Рефрактерная мигрень: от патогенеза к рациональной терапии

Мигрень у взрослых

Рефрактерная мигрень:  от патогенеза к рациональной терапии

  • Абузусная головная боль
  • Коморбидность мигрени
  • Лекарственно-индуцированная головная боль
  • Лекарственный абузус
  • Лечение приступа мигрени
  • Мигрень
  • Мигрень без ауры
  • Мигрень с аурой
  • Поведенческая терапия
  • Профилактика мигрени
  • Хроническая мигрень

АГБ – абузусная головная боль

АСК – ацетилсалициловая кислота

БОС – биологическая обратная связь

ВАШ – визуальная аналоговая шкала боли

ВОП – врач общей практики

ГБ – головная боль

ГБН – головная боль напряжения

ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц

ДЭП –дисциркуляторная энцефалопатия

КГСП – кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP)

КН – коморбидные нарушения

КПТ – когнитивно-поведенческая терапия

ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль

МА – мигрень с аурой

МбА – мигрень без ауры

МКБ-10- международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКГБ-3 бета – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра

МТС – мышечно-тонический синдром

МФС – миофасциальный синдром

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

РКД – распространяющаяся корковая депрессия

рХМ – рефрактерная хроническая мигрень

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТВС – тригемино-васкулярная система

ТМО – твердая мозговая оболочка

ХГБН – хроническая ГБН

ХИМ – хроническая ишемия мозга

ХМ – хроническая мигрень

ШОП – шейный отдел позвоночника

CGRP – кальцитонин-ген-связанный пептид (КГСП)

PREEMPT – PhaseIIIREsearchEvaluatingMigraineProphylaxisTherapy (исследование III фазы по оценке профилактической терапии мигрени).

Термины и определения

Абузусная головная боль (ГБ, цефалгия) – см. лекарственно-индуцированная ГБ

Виновные препараты (препараты злоупотребления) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию ЛИГБ (все классы простых и комбинированных анальгетиков, НПВП, опиоиды, триптаны).

Вторичные ГБ – симптоматические ГБ, возникающие denovo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое по научным данным может быть причиной ГБ.

Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.

Дисфункция перикраниальных мышц – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи.

Ингибиторные антиноцицептивные механизмы – система нисходящего противоболевого контроля.

Коморбидные нарушения (КН) – нарушения, которые встречаются при данном заболевании достоверно чаще, чем в общей популяции и имеют с этим заболеванием некоторые общие патогенетические механизмы.

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными цефалгиями (мигренью и ГБН) при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.

Лекарственный абузус – избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования ГБ.

Первичные ГБ – идиопатические (доброкачественные) цефалгии, которые не связаны с органической патологией головного мозга, мозговых сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями.

Периферическая сенситизация – повышенный ответ и/или снижение порогов возбуждения ноцицептивных нейронов периферической нервной системы в ответ на обычную и/или подпороговую стимуляцию.

Триггеры приступа мигрени – эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ мигрени.

Факторы хронизации – генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению ГБ.

Хронизация мигрени – постепенное увеличение числа дней с головной болью в месяц.

Хроническая мигрень – ГБ, которая возникает >15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев, при этом ГБ имеет признаки М и наблюдается не менее 8 дней в месяц.

Центральная сенситизация (ЦС)– повышенный ответ и/или снижение порогов возбуждения ноцицептивных нейронов центральной нервной системы в ответ на обычную и/или подпороговую стимуляцию.

В основе сенситизации могут лежать, как снижение болевого порога, так и развитие избыточного ответа на ноцицептивную афферентацию.

ЦС сопровождается снижением функции эндогенного антиноцицептивного (противоболевого) контроля.

Цефалгия – головная боль.

Цефалголог – специалист по диагностике и лечению ГБ.

1.1 Определение

Мигрень  – первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней ГБ, продолжительностью 4-72 часа, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой /или рвотой.

1.2 Этиология и патогенез

Мигрень является нейроваскулярным заболеванием и у 60-70% больных имеет наследственный характер. Предрасполагающий фактор – наследственно детерминированное нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов, в первую очередь, сосудов твердой мозговой оболочки (ТМО).

Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга[1].

При воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров возбудимость коры и некоторых других структур головного мозга усиливается, возникает активация сенсорного спинномозгового ядра тройничного нерва и волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды ТМО (тригемино-васкулярные волокна).

Активация тригемино-васкулярной системы (ТВС) сопровождается выбросом из тригемино-васкулярных окончаний болевых провоспалительных пептидов-вазодилататоров (в первую очередь, кальцитонин-ген-связанного пептида (КГСП, CGRP), а также нейрокинина А и субстанции Р.

Возникающие затем нейрогенное воспаление и вазодилатация приводят к активации болевых рецепторов в стенке сосудов ТМО [2]. Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что формирует ощущение пульсирующей ГБ. Сохраняющаяся гипервозбудимость коры головного мозга и истощение противоболевой системы постепенно приводят к формированию перманентной гиперчувствительности (сенситизации) болевых структур, что способствует учащению приступов и, в конечном счёте, хронизации мигрени.

Механизм мигренозной ауры связывают с возникновением и распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям волны деполяризации (возбуждения) нейронов (распространяющаяся корковая депрессия), скорость и топография которой определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры [2].

1.3 Эпидемиология

Распространённость мигрени в популяции стран Европы и США в среднем составляет 14% (17% среди женщин и 8% среди мужчин) [3-5]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009–2011 гг.

с помощью подворного опроса в 35 городах и 9-ти сельских районах России, распространенность М за один год составила 20.8%, что существенно превышает показатели большинства стран мира [6].

По данным другого российского исследования распространённость М в течение года составила 15.9% (М без ауры 13.5%, М с аурой 2.4%)[7].

1.4 Течение заболевания

Мигрень обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет. В детском возрасте заболевание чаще встречается у мальчиков; взрослые женщины болеют в 2.5–3 раза чаще, чем мужчины[8].

В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, а после 55-60 лет течение болезни облегчается или приступы полностью прекращаются.

В то же время у некоторых пациентов типичные приступы мигрени сохраняются и после 50 лет.

1.5 Провоцирующие факторы

Приступ мигрени может провоцироваться различными экзо- и эндогенными факторами. К наиболее частым триггерам мигрени относятся[4]:

  • психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;
  • погодные изменения;
  • гормональные: менструация, овуляция, заместительная гормональная терапия эстрогенами, оральные контрацептивы;
  • диетические: голод, некоторые пищевые продукты (сыр, шоколад, орехи, копчёности, куриная печень, авокадо, цитрусы, продукты, содержащие кофеин);
  • алкоголь (особенно красное вино);
  • недостаток или избыток ночного сна;
  • другие: духота, физическая нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

1.6 Кодирование по МКБ-10

G43.0 – Мигрень без ауры [простая мигрень]

G43.1 – Мигрень с аурой [классическая мигрень]

G43.10 – Мигрень с типичной аурой

G43.10 – Типичная аура с ГБ

G43.104 – Типичная аура без ГБ

G43.103 – Мигрень со стволовой аурой

G43.105 – Гемиплегическая мигрень

G43.105 – Семейная гемиплегическая мигрень

G43.105 – Спорадическая гемиплегическая мигрень

G43.81 – Ретинальная мигрень

G43.3–Хроническая мигрень

G43.3 – Осложнения мигрени

G43.2 – Мигренозный статус

G43.3 – Персистирующая аура без инфаркта

G43.3 – Мигренозный инфаркт

G43.3 – Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой

G43.82 – Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью

G43.83 – Возможная мигрень

G44.4 – ГБ, вызванная применением лекарственных средств.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/migren-u-vzroslykh_14074/

Рефрактерная мигрень

Рефрактерная мигрень:  от патогенеза к рациональной терапии

существует определенная категория больных мигренью, для которых стандартная терапия оказывается неэффективной.

Критерии рефрактерной мигрени (специальная секция по изучению рефрактерной головной боли Американского общества по изучению головной боли – Refractory Headache Special Interest Section, RHSIS):

А. Головная боль, соответствующая критериям хронической мигрени* МКГБ-2 (международной классификации головной боли, 2-е издание).

Б

. Головные боли приводят к значительно дезадаптации** несмотря на исключение всех триггеров, коррекцию распорядка жизни и адекватную медикаментозную терапию;
1. Неудачная попытка*** профилактической терапии 2 из 4 препаратов:• -блокаторы;• антиконвульсанты;• трициклические анидепрессанты;• блокаторы кальциевых каналов;

2. Неудачные попытки купирования приступа препаратами следующих классов:

• и триптанами, и препаратами эрготамина;• или НПВП, или комбинированными анальгетиками.

Примечание: * может быть со злоупореблением медикаментами и без злоупотребления; ** значительная дезадаптация – более 11 баллов по шкале MIDAS; *** попытка адекватного лечения – период времени, когда на протяжении 2 месяцев проводилось лечение препаратами в адекватной дозе с достижением максимально переносимой дозы при условии, что препарат не был отменен из-за побочных эффектов; в настоящее время осуждается возможное внесение когнитивно-поведенческой терапии в список методов профилактической терапии.

Одним из объяснений терапевтической устойчивости при мигрени является наличие структурных изменений головного мозга: повышением плотности белого вещества в мозжечке, уменьшением объема серого вещества в стволе мозга, уменьшением объема серого вещества в базальных ганглиях, снижением плотности серого вещества в парагиппокампальной извилине справа, уменьшением объема лобной доли, повышением плотности белого вещества в верхней части теменной доли. Так же, хроническая мигрень может развиться после кровоизлияния в область околоводопроводного серого вещества или при другой органической патологии в области варолиева моста (например, при рассеянном склерозе).

В настоящее время в качестве одного из наиболее вероятных механизмов развития терапевтической резистентности при мигрени обсуждается пластичность центральной нервной системы. Функциональные изменения головного мозга при хронической мигрени доказаны при помощи метода ПЭТ (позиронно-эмиссионной томографии). Так, у пациентов с мигренью имеется персистирующая активация мозга при отсутствии структурных изменений на МРТ.

Не менее важен в качестве причины развития терапевтической резистентности при мигрени и наследсвенный анамнез.

Мигрень – это наследственное заболевание, что подтверждается наличием родственников первой степени с мигренью, а также данными исследований, показавших наличие семейной предрасположенности у пациентов с мигренью.

Более того, хорошо известно, что характер течения мигрени, чувствительность к терапии сходны у близких родственников. Популяционные исследования семейных случаев мигрени продемонстрировали, что случаи тяжелых приступов мигрени встречаются в отдельных семьях.

Было показано, что семейный анамнез мигрени – один из основных предикторов персистирования заболевания в последующие 10 лет, при этом более раннее начало приступов коррелирует с тяжестью течения мигрени у членов семьи.

Возможно причиной рефрактерной мигрени может быть отсутствие чувствительнсти пациента к триптанам, анальгетикам, препаратам эрготамина. Исследования показали, что существует группа пациентов с мигренью, не отвечающая даже на подкожное введение 6 мг суматриптана. В то же время клиническое течение мигрени у этих пациентов не имеет специфических особенностей, и могут быть эффективными средства профилактического лечения.

Недостаточная эффективность средств для лечения мигрени может быть обусловлена полиморфизмами:

• генов, кодирующих ферменты, участвующие в метаболизме препаратов; • белков–транспортеров; • генов рецепторов, на которые воздействует лекарственное средство; • генов, которые модифицируют течение самого заболевания.

Принципы терапии рефрактерной мигрени. Существуют два основных принципа ведения пациентов с рефрактерной мигренью:

(1) использование рациональной комбинированной фармакотерапии препаратами с доказанной противомигренозной эффективностью; рациональную комбинированную фармакотерапию проводят препаратами следующих классов: антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин), –блокаторы (метопролол, пропранолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил);

! сочетание трициклических антидепрессантов и –блокаторов или блокаторов кальциевых каналов не является оптимальным, так как может привести к удлинению интервалов PR и QT, увеличению веса и снижению толерантности к физической нагрузке;

! наиболее эффективным сочетанием для лечения рефрактерной мигрени считается комбинация антиконвульсантов с антидепрессантами;

(2) использование альтернативных и дополнительных методов лечения, при этом предпочтение должно отдаваться немедикаментозным методам (в частности, обучению пациента, являющегося частью когнитивно-поведенческой терапии; биологической обратной связи, релаксационным техникам и др.).

Также в комплексном лечении рефрактерной мигрени можно использовать различные препараты натурального происхождения: минералы (препараты магния), витамины (рибофлавин), растительные лекарственные средства (препараты белокопытника, ромашки девичьей, имбиря), другие препараты (коэнзим Q10, мелатонин).

Для пациентов с резистентной мигренью чрезвычайно важна оптимизация купирования приступа.

После неудачных попыток назначения препаратов двух фармакологических групп из четырех, традиционно использующихся для профилактики и лечения хронической мигрени (антиконвульсанты, антидепрессанты, –блокаторы, блокаторы кальциевых каналов), существует несколько путей дальнейшего ведения таких пациентов:

(1) для усиления эффекта используются рациональные комбинации этих препаратов;

(2) в лечении можно использовать дополнительные, прежде всего нефармакологические методы (психотерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие);

(3) можно использовать альтернативные методы лечения, которые, возможно, окажутся более эффективными при рефрактерной мигрени.

Тем не менее, у таких пациентов во многом остается нерешенным вопрос об эффективном купировании приступа. Рациональное использование уже получивших широкое распространение противомигренозных препаратов, а также введение в практику новых классов лекарственных средств для купирования приступа мигрени (антагонисты кальцитонин–ген родственного пептида) являются очевидными путями преодоления резистентности мигрени. Исследование генетических маркеров резистентной мигрени представляется перспективным направлением, так как генетическое консультирование в значительной степени может помочь оптимизировать ведение пациентов с рефрактерной мигренью.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1892

Мигрень

Рефрактерная мигрень:  от патогенеза к рациональной терапии

Мигрень — это первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, приступообразными головными болями (чаще односторонними) с сочетанием неврологических, вегетативных и желудочно-кишечных проявлений. Впервые проявляется обычно в возрасте от 12 до 22 лет. По частоте занимает второе место после головной боли напряжения.

Зачастую приступ мигрени возникает после некоторой ауры и заканчивается чувством общей слабости и разбитости. В ходе диагностики мигрени необходимо исключить органическую патологию головного мозга и разобраться с возможными причинами появления мигрени.

Лечение состоит из средств для купирования возникшего приступа и профилактики появления нового эпизода мигрени.

Мигрень — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, приступообразными головными болями (чаще односторонними) с сочетанием неврологических, вегетативных и желудочно-кишечных проявлений. Впервые проявляется обычно в возрасте от 12 до 22 лет. По частоте занимает второе место после головной боли напряжения.

Этиология и патогенез

Ранее мигрень рассматривали как сосудистую патологию, так как во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют тригеминоваскулярные волокна.

Однако болевые ощущения во время приступа мигрени вторичны, они возникают в результате выделения из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из которых — нейрокинин А и пептид. Таким образом, приступ мигрени возникает по причине активации тригеминоваскулярной системы.

Такая активация происходит у пациентов с гиперсенситизацией тригеминоваскулярных волокон и повышенной возбудимостью коры головного мозга.

«Провокаторами» приступа мигрени чаще всего выступают эмоциональный стресс (приступ мигрени возникает сразу по прошествии стрессовой ситуации), менструации, физическое напряжение, голод, а также некоторые продукты, содержащие фенилэтиламин и тирамин (цитрусовые, шоколад, шампанское, красное вино).

Клиническая картина

Для мигрени характерны давящие, пульсирующие головные боли, захватывающие половину головы с локализацией в области лба/виска/глаза. В некоторых случаях мигренозная боль возникает в затылочной области с последующим переходом в одну половину головы.

От раза к разу локализация головной боли может меняться с одной половины головы на другую.

Более того, постоянные (или периодические) односторонние головные боли не характерны для мигрени, а считаются абсолютным показанием к обследованию в целях исключения органического поражения головного мозга!

В некоторых случаях наблюдается продром (предвестники приступа мигрени), проявляющийся слабостью, снижением концентрации внимания, и постдром (состояние сразу после приступа мигрени) в виде общей слабости, бледности и зевоты.

Приступ мигрени сопровождается, как правило, тошнотой, фото- и фонофобией, ухудшением аппетита. Головная боль усиливается при подъеме по лестнице и ходьбе. В детском возрасте приступ мигрени сопровождается сонливостью, а после сна боль, как правило, проходит.

Мигрень тесно связана с женскими половыми органами, поэтому в 35% случаев приступ мигрени провоцируется менструацией, а т. н. менструальная мигрень (приступ мигрени возникает в течение двух суток, прошедших от начала менструации) — в 8-10%.

Прием гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии усугубляет течение мигрени в 70-80% случаев заболевания.

Различают несколько клинических разновидностей мигрени:

  • вегетативная или паническая мигрень — приступ сопровождается вегетативными симптомами (озноб, усиленное сердцебиение, слезотечение, чувство удушья, отек лица);
  • мигрень с аурой – перед приступом появляются транзиторные, зрительные, речевые, чувствительные, двигательные нарушения; ее разновидность – базилярная мигрень;
  • ассоциативная мигрень – пароксизм головной боли сопровождается преходящим неврологическим дефицитом; ее разновидностями являются афатическая, мозжечковая, гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень.
  • мигрень сна — приступ возникает во время сна или утром, во время пробуждения;
  • катемениальная (менструальная) мигрень — разновидность мигрени, связанная с менструальным циклом. Доказано, что приступ такой мигрени обусловлен снижением уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла;
  • хроническая мигрень — приступы возникают чаще 15 дней/месяц в течение трех месяцев и дольше. Количество приступов увеличивается с каждым годом вплоть до появления ежедневных головных болей. Интенсивность головной боли при хронической мигрени с каждым приступом возрастает.

Как и при других первичных цефалгиях, основой диагностики мигрени являются жалобы пациента и данные анамнеза. В большинстве случаев необходимость в проведении дополнительных методов исследования (ЭЭГ, реоэнцефалографии, МРТ головного мозга) не возникает.

Проявление неврологических симптомов отмечено лишь у 2-3% пациентов.

Вместе с тем в большинстве случаев отмечается напряжение и болезненность одной или нескольких перикраниальных мышц, что становится постоянным источником дискомфорта и даже боли в шее и затылочной области.

Мигрень необходимо дифференцировать от эпизодической боли напряжения, для которой, в отличие от мигрени, типичны двусторонние, независящие от физической нагрузки, менее интенсивные головные боли давящего (сжимающего) характера.

Лечение мигрени

Терапия мигрени можно разделить на два этапа: купирование развившегося приступа и дальнейшее профилактическое лечение с целью предотвратить новые приступы мигрени.

Купирование приступа. Назначение неврологом тех или иных препаратов для купирования мигренозного приступа зависит от его интенсивности.

Приступы слабой или умеренной интенсивности длительностью менее двух суток купируют с помощью простых или комбинированных анальгетиков: ибупрофен (0,2—0,4 г), парацетамол (0,5 г), ацетилсалициловая кислота (0,5—1 г); а также кодеинсодержащих препаратов (сочетание кодеина, парацетамола, метамизола натрия и фенобарбитала). При тяжелом течении мигрени (высокая интенсивность головной боли, продолжительность приступов более двух суток) применяют препараты специфической терапии — триптаны (агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ); например, золмитриптан, суматриптан, элетриптан, а также иные формы триптанов (свечи, раствор для подкожных инъекций, назальный спрей).

Прогноз мигрени в целом благоприятный за исключением тех редких случаев, когда возможно развитие опасных осложнений (мигренозный статус, мигренозный инсульт).

Для предупреждения хронизации заболевания и улучшения качества жизни проводится профилактическое лечение мигрени, целью которого являются: сокращение длительности, частоты и тяжести приступов; уменьшение влияния мигрени на повседневную жизнь пациента.

Составляющие профилактического лечения мигрени подбирают индивидуально для каждого пациента, учитывая патогенетические механизмы заболевания, провоцирующие факторы и эмоционально-личностные нарушения.

Наибольшее распространение получили бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин, циталопрам), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), а также НПВС (напроксен, ацетилсалициловая кислота).

В современной медицине для профилактики мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы (прогрессивная мышечная релаксация, психотерапия, акупунктура).

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/migraine

Диагностика рефрактерных форм хронической первичной головной боли

Рефрактерная мигрень:  от патогенеза к рациональной терапии

Головная боль (ГБ) остается одним из наиболее распространенных расстройств в общей популяции, ее частота достигает 60—80% [1], являясь одной из основных причин нетрудоспособности [2].ГБ занимает 5-е место среди 10 ведущих медицинских причин снижения качества жизни населения; по данным аналогичного анализа 2013 г. 6-е место заняла мигрень [3, 4].

В подавляющем большинстве случаев (более 90%) ГБ носит первичный характер [5, 6], хроническиеее формы (табл. 1) сопряженысразвитиемстойкогоболевогосиндрома, выраженнойдезадаптациейинизкимкачествомжизни [7, 8], значительнымиматериальнымизатратамипациентаиегосемьи, системыздравоохраненияисуммарнымиэкономическимипотерямиобществавцелом.

Следует отметить, что в нашей стране распространенность в общей популяции одной из наиболее значимых с медицинской и социо-экономической точки зрения первичной ГБ — мигрени достигает 20,8%, а ее хронической формы (ХМ) — 6,8%, что превышает среднемировые показатели в 2 и 3 раза соответственно [3].

Суммарные затраты, связанные с мигренью, составляют в нашей стране около 1 трл рублей в год [9].

Таблица 1. Наиболее частые формы первичных хронических ГБ [10] Примечание. * — ХМ является одной из форм мигрени, что отражено в Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013 г.) [6], а не ее осложнением, как считалось ранее [11].

Многолетняя практика ведения пациентов с хронической ГБ и результаты многочисленных клинических исследований позволили сформулировать принципы ведения таких пациентов и определить наиболее эффективные классы препаратов для успешной профилактики ГБ [7, 12—16].

Вместе с тем некоторые пациенты остаются нечувствительными (рефрактерными) к лечению, или положительный эффект оказывается кратковременным, несмотря на правильно подобранные препараты, адекватную терапевтическую дозу и достаточную продолжительность терапии.

Точное число таких пациентов для каждой из первичных форм ГБ до конца не ясно; но известно, что мигрень у 5,1% пациентов в одной из ведущих клиник по лечению ГБ в США была расценена как рефрактерная к терапии [17].

Важность проблемы рефрактерности определяется тем, что пациенты полностью дезадаптированы, нетрудоспособны, имеют высокий риск развития серьезных побочных эффектов постоянно используемых препаратов для купирования и профилактики ГБ, а также неконтролируемого применения методов лечения, безопасность и эффективность которых не подтверждена [18—22]. Ведение таких пациентов представляет большие трудности.

В связи с данными обстоятельствами среди хронических форм ГБ необходимо выделять не отвечающие на общепринятые методы терапии и расценивать их как рефрактерные хронические формы Г.Б.

Важно также уметь правильно диагностировать наиболее значимые из них — рефрактерную ХМ (рХМ) и рефрактерную ХКГБ (рХКГБ), для которых экспертами Европейской федерации головной боли (ЕФГБ) сформулированы диагностические критерии в двух отдельных Консенсусах 2014 г.: один для рХМ [23], а другой для рХКГБ [24].

История, терминология и развитие проблемы рефрактерной ГБ

Один из первых исследователей, описавший в 1672 г. пациента с тяжелой и упорной цефалгией, не поддающейся лечению, был английский врач Т. Уиллис [16]. В 1952 г. E. Reisman представил данные об успешном лечении алкалоидами спорыньи больного с некурабельными мигренозными приступами [25]. В 1986 г.

был впервые предложен алгоритм ведения пациентов с фармакорезистентными мигренозными приступами [26], в дальнейшем неоднократно модифицированный и дополненный другими исследователями [27, 28].

Приведенные данные о рефрактерности этих форм ГБ представляются неоднозначными, поскольку на момент их публикации триптаны (наиболее эффективные средства для купирования мигренозного приступа) и препараты с доказанной эффективностью для их профилактики еще не применялись [29].

Для описания трудно поддающейся лечению ГБ использовались разные термины: «фармакорезистентная», «некурабельная», «труднокурабельная», «некупируемая», «неподдающаяся лечению», «не чувствительная к лекарственному лечению», «не отвечающая на лечение» [7, 15, 17, 18]. Термин «рефрактерная» ГБ используется чаще других и, согласно заключению экспертов ЕФГБ 2014 г., наиболее точно отражает характерную особенность такой цефалгии — отсутствие эффекта от лечения.

В 1993 г. Е. Schulman и G.

Traumuta было предложено понятие «рефрактерная цефалгия» для обозначения ГБ, «продолжающейся как минимум 15 дней в месяц, резистентной ко всем препаратам, обладающим доказанной эффективностью для профилактического лечения ГБ, принимаемым достаточное время в надлежащей дозе, при условии отсутствия у пациента рикошетной ГБ (т.е. ухудшения состояния больного в ответ на отмену использованного анальгетика) [30]. В 2000 г. Американским обществом по исследованию ГБ была создана Секция по изучению рефрактерной ГБ, основные интересы которой были сфокусированы на рефрактерных вариантах ХМ и ХКГБ [22, 28, 31—34]. На сегодняшний день большинство исследований посвящено именно этим типам ГБ, сопряженным с серьезной дезадаптацией и представляющим наибольшие трудности для ведения пациентов [27, 28, 30—33], при этом более изучена проблема рХМ [15, 18, 19, 21—23, 28, 34—37].

Диагностические критерии рХМ

На протяжении последних 10 лет диагностические критерии рХМ остаются предметом дискуссий, они неоднократно пересматривались и дополнялись. Так, в 2006 г. предложены критерии некупируемой ГБ при мигрени [38], в 2008 г. опубликованы критерии рефрактерной эпизодической мигрени и рХМ [17], в том же году предложены критерии рХМ [39]. В 2014 г.

опубликованы диагностические критерии рХМ, являющиеся результатом Консенсуса мнений экспертов ЕФГБ (табл. 2), наиболее полно отражающие современные представления о ХМ, роли избыточного применения лекарств для купирования острой боли при мигрени, новых методах лечения ХМ [23].

По мнению экспертов ЕФГБ, определение рХМ должно базироваться на отсутствии эффекта от профилактического лечения, а не отсутствии ответа на терапию для купирования приступа.

Таблица 2. Диагностические критерии рХМ Примечание. * — PREEMPT — двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности ботулинического токсина типа, А в профилактическом лечении ХМ; ** — абузусный фактор — фактор избыточного употребления лекарственных средств для уменьшения ГБ.

Согласно заключению экспертов ЕФГБ (см. табл. 2), для установления диагноза рХМ необходимы следующие условия:

1) соответствие ГБ критериям ХМ согласно МКГБ-3 бета;

2) отсутствие лекарственного абузуса (злоупотребление лекарственными препаратами) или его адекватное лечение, в том числе детоксикация.

Подчеркивается, что у пациентов с лекарственным абузусом ГБ может быть признана рефрактерной только в том случае, если критерии рефрактерности сохраняются и после отмены препаратов злоупотребления и проведения детоксикационных мероприятий.

Другими словами, первичная ГБ у пациента не может быть признана рефрактерной до тех пор, пока не преодолен лекарственный абузус;

3) неэффективность адекватно проводимого профилактического лечения по крайней мере 3 из 5 классов препаратов с доказанной эффективностью, принимаемых в рекомендованных дозах на протяжении не менее 3 мес каждый.

Впервые в перечень профилактических препаратов включен один из ботулинических токсинов типа, А — onabotulinumtoxin A, лечение которым также рекомендуется проводить прежде, чем рассматривать ХМ как рефрактерную; эффективность препарата доказана результатами исследований PREEMPT, опубликованными в 2010 г.

[23] (в РФ зарегистрирован под торговым названием ботокс и разрешен для лечения взрослых пациентов с ХМ с декабря 2012 г.);

4) особое внимание должно уделяться лечению часто встречающихся коморбидных психических и/или соматических заболеваний у пациентов с рХМ.

Наиболее важными факторами хронификации мигрени являются депрессивные и тревожные расстройства, которые должны активно выявляться и устраняться [16, 19, 40, 41].

В настоящее время рХМ предлагается рассматривать как клинический вариант ХМ и включить ее в МКГБ в виде подпункта 1.3.1 (рХМ) [23, 42].

Таким образом, представленное заключение экспертов ЕФГБ позволило подвести некоторый итог в современных представлениях о рефрактерности мигрени, но дискуссии по этому вопросу продолжаются [43].

Спорными вопросами остаются роль абузусного фактора; дозы для начальной терапии, режим титрования и целевые максимальные дозы принимаемых с профилактической целью препаратов; включение новых лекарственных препаратов в перечень средств профилактической терапии (например, сартанов), необходимость исследования давления и состава ЦСЖ.

Диагностические критерии рХКГБ

По сравнению с другими формами ГБ рХКГБ изучена значительно меньше, что в первую очередь связано с существенно меньшей ее распространенностью в популяции. В то же время мучительный характер этой цефалгии и выраженная дезадаптация, особенно у пациентов с ХКГБ, обусловливают необходимость ее дальнейшего изучения [3, 33, 44].

Накопление клинических наблюдений рХКГБ, резистентной к адекватной профилактической терапии, обусловило необходимость формулировки критериев ее рефрактерности. В табл. 3 приведены диагностические критерии рХКГБ Совета экспертов ЕФГБ [24].

Таблица 3. Диагностические критерии рХКГБ [24] Примечание.

Профилактическая терапия проводится с применением препаратов, эффективность которых доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, и включает: верапамил, литий, стероиды, блокаду большого затылочного нерва, топирамат, метисергид, эрготы цис-изомер капсацина и триптаны длительного действия; комбинированная профилактическая терапия подбирается лечащим врачом и может быть рекомендована, если один препарат для превентивной терапии снизил частоту атак, но существенно не улучшил качество жизни пациента; необходим лекарственный мониторинг концентрации принимаемых препаратов в крови (верапамил, литий, метисергид) и наличие у врача клинического опыта (блокада большого затылочного нерва).

Согласно мнению экспертов ЕФГБ, основной критерий рефрактерности рХКГБ — безуспешность попыток прервать хроническое течение цефалгии при проведении повторных курсов профилактического лечения разными препаратами с доказанной эффективностью при условии применения адекватных доз и достаточной длительности терапии. При этом сами приступы ГБ могут облегчаться при проведении купирующей терапии [24].

Авторы представленных диагностических критериев подчеркивают необходимость лекарственного мониторинга при длительном приеме верапамила, лития и метисергида, связанного с риском побочных эффектов [24]. Кроме того, эксперты ЕФГБ предлагают включить рефрактерную кластерную ГБ в МКГБ как подтип ХКГБ (3.3.1 — рХКГБ) [24].

Принципы лечения пациентов с рефрактерными формами ГБ

трудность ведения пациентов с рХМ и рХКГБ заключается в выборе тактики лечения после того, как цефалгия была признана рефрактерной [17, 37, 45, 46].

Среди возможных путей улучшения состояния и снижения дезадаптации этой категории пациентов обсуждается вопрос о применении мультидисциплинарного подхода, который предполагает сочетание комбинированной терапии несколькими средствами с доказанной эффективностью и таких нелекарственных методов воздействия, как когнитивно-поведенческая терапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь, иглорефлексотерапия и др. [13, 23, 25, 35, 45, 47]. Особо подчеркивается роль специализированных междисциплинарных центров по лечению ГБ, возможности и оснащение которых позволяют на высоком уровне осуществлять помощь пациентам с хроническими рефрактерными формами ГБ [18, 29, 45, 46, 48, 49].Накоплено достаточно сведений об успешном применении нейромодуляции (нейростимуляции), в том числе инвазивных как наиболее эффективных в облегчении течения рефрактерных форм ГБ [33, 36, 50—52].

Наибольшей эффективностью, доказанной результатами рандомизированных контролируемых исследований, при рХМ обладает инвазивная стимуляция большого затылочного нерва [33, 36, 50], при рХКГБ — крылонебного ганглия [51, 52] и глубокая стимуляция головного мозга [53].

Для широкого внедрения этих методик для лечения рефрактерных форм ГБ необходима большая административная работа (включение рХМ и рХКГБ в перечень российских нейрохирургических рекомендаций, разработка показаний для инвазивной нейростимуляции, определение порядка квотирования и др.).

Таким образом, в связи с широким распространением в популяции и тяжестью клинических проявлений рефрактерные формы первичных хронических ГБ привлекают все большее внимание исследователей. В первую очередь речь идет о мигрени и КГБ.

Требует изучения ряд вопросов, включая эпидемиологические аспекты (распространенность рефрактерных ГБ в общей популяции и в специализированных центрах по лечению ГБ), патофизиологические механизмы рефрактерности, в том числе факторы, определяющие прогрессирование хронических цефалгий в рефрактерный вариант ГБ.

Несмотря на неоднократные попытки сформулировать четкие характеристики этих цефалгий, диагностические критерии рефрактерных ГБ нельзя считать окончательно установленными.

Более или менее единодушное мнение высказывается о перечне, дозировках и режиме приема профилактических средств, к которым оказались нечувствительны пациенты с рефрактерными первичными хроническими цефалгиями.

Обсуждается необходимость признания облигатности факта отсутствия или успешного лечения лекарственного абузуса для того, чтобы цефалгия была признана рефрактерной. Обсуждается целесообразность включения рХМ и рХКГБ в МКГБ-3 бета в качестве подтипов ХМ и ХКГБ соответственно [23, 24].

Для изучения механизмов рефрактерности ГБ и разработки эффективных подходов к ведению этих пациентов необходимо накопление дальнейшего клинического опыта и продолжение научных исследований.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova-2/2017/1/1199772982017012048

Рефрактерная артериальная гипертензия

Рефрактерная мигрень:  от патогенеза к рациональной терапии

У всех больных необходимо добиваться постепенного снижения Артериального давления ( АД ) до целевых цифр. Количество препаратов зависит от исходного уровня Артериального давления ( АД ) и сопутствующих заболеваний.

Например, при Артериальной гипертензии ( АГ ) 1 степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня Артериального давления ( АД ) возможно примерно у 50% больных при использовании монотерапии.

При Артериальной гипертензии ( АГ ) 2 и 3 степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2-х или 3-х препаратов. В настоящее время можно придерживаться 2-х стратегий стартовой терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) — монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии.

(рис.4) Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и переходе на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат.

Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и, в конечном итоге, ведет к низкой приверженности к лечению.

Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной Артериальной гипертензии ( АГ ), большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения Артериального давления ( АД ) и не мотивированы на лечение.

Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат.

Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет с одной стороны, в большинстве случаев добиться с целевого снижения Артериального давления ( АД ), а с другой — минимизировать количество побочных эффектов.

Пациентам с уровнем Артериального давления ( АД ) выше 160/100 мм рт.ст. при наличии СД, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль Артериального давления ( АД ) при однократном приеме.

Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности Артериального давления ( АД ) и, как следствие, более стабильного контроля Артериального давления ( АД ).

В перспективе такой подход к терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать развитие поражения органов-мишеней.

Динамическое наблюдение при артериальной гипертензии

При назначении антигипертензивного средства следует рекомендовать пациенту очередной визит к врачу в течение следующих 4-х недель для оценки переносимости и эффективности терапии, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

При достижении целевого уровня Артериального давления ( АД ) на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском, и 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

При стойкой нормализации Артериального давления ( АД ) в течение 1 года и соблюдения мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз используемых антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, что бы удостовериться в отсутствии повышения Артериального давления ( АД ).

Рефрактерная артериальная гипертензия ( АГ )

Рефрактерной или резистентной к лечению считается Артериальная гипертензия ( АГ ), при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению Артериального давления ( АД ) и достижению его целевого уровня (Рекомендации ВНОК, 2004)).

Основные причины рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ):

не выявленные вторичные формы Артериальной гипертензии ( АГ );

низкая приверженность лечению;

продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих Артериальное давление ( АД );

несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни (прибавление веса, злоупотребление алкоголем);

перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами:

неадекватная терапия диуретиками;

прогрессирование почечной недостаточности;

избыточное потребление поваренной соли

Причины псевдорезистентности:

изолированная офисная Артериальной гипертензии ( АГ ) («гипертензия белого халата»);

использование при измерении Артериального давления ( АД ) манжеты, не соответствующего размера.

Необходимо проводить тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ) для последующей коррекции лечения.

автор: alenkamn 17 ноября 2011 просмотров: 2393

РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ определяется в тех случаях, когда не удается достичь снижения диастолического АД ниже 95 мм. от.ст.

в течение 2-3 недель при применении трехкомпонентной схемы лечения (три препарата из основных групп антигипертензивных средств с обязательным включением диуретика) без ухудшения качества жизни пациентов.

Среди больных АГ, получающих лечение рефрактерная артериальная гипертензия (РАГ) встречается в 3-11%.

Причины рефрактерности к антигипертензивной терапии:

• медико -биологические,

• социальные,

• медицинские.

Медико — биологические и социальные причины включают молодой возраст и пол, хронический стресс, ежедневный прием более 40мл этанола, бедность.

Среди медицинских причин имеют значение ятрогенные, сцепленные с другими заболеваниями, вторичную и первичную РАГ.

Ятрогенная рефрактерная АГ может быть обусловлена назначением низких доз препаратов, недостаточной кратностью их приема, внезапной отменой препаратов, избыточным потреблением пациентом поваренной соли и неспособность снизить избыточный вес.

Среди АГ, сцепленных с другими заболеваниями следует отметить остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Вторичные РАГ могут быть обусловлены поражением почечных артерий, феохромоцитомой, синдромом Конна и др.

Первичная РАГ иногда развивается у больных эссенциальной гипертензией уже в начале лечения за счет стабилизации АД на высоком уровне. Это может быть обусловлено ремоделированием сердечно — сосудистой системы, нарушением микроциркуляции и гемореологии, рецепторной дисфункцией и нарушением кальциевого обмена.

Выявление патогенетических механизмов развития резистентности к лечению позволяет проводить дифференцированную терапию РАГ и снизить АД без ухудшения качества жизни пациентов.

Рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов:

• диуретик+р — адреноблокатор

• диуретик + ингибитор АПФ

• антагонист кальция (дигидропиридин) + (3 — адреноблокатор

• cd — адреноблокатор + (3 — блокатор

Менее предпочтительные комбинации: антагонист кальция + диуретик, (3-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерекомендуемые комбинации: (3 — блокатор + верапамил или дилтиазем, антагонист кальция+ аl адреноблокатор.

Принципы лечения РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:

1. Повысить дозу первого препарата до максимально допустимой перед тем как назначить второй (способный потенцировать действие уже назначенного).

2. Исключить возможность псевдорезистентности: петлевые или тиазидные диуретики в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, длительнодействующие метазолон или индапамид при скорости клубочковой фильтрации

Результаты амбулаторной программы эффективного лечения рефрактерной артериальной гипертензии текст научной статьи по специальности « медицина и здравоохранение »

Новости науки

Oculus создаст виртуальный мультфильм про ежика

Компания Oculus, занимающаяся разработками в сфере виртуальной реальности, опубликовала информацию о создании виртуального мультфильма. Об этом сообщается в блоге компании.

Читать полностью

  • Шипоклювки научились угрожать нападающим воронам появлением ястреба

    Биологи из Австралии, Финляндии и Великобритании выявили механизм, по которому птицы из семейства шипоклювковых спасаются от хищников, разоряющих их гнезда.

    Во время атаки вороны Strepera graculina на гнездо шипоклювки, та изображает крик другой безобидной птицы — медососа, — когда на него нападает ястреб.

    Вороны стоят ниже ястребов в пищевой пирамиде, поэтому пугаются и отвлекаются, чтобы осмотреть небо в поисках приближающегося хищника. По мнению ученых, этой задержки хватает шипоклювкам и их потомству, чтобы покинуть гнездо и спрятаться.

    Стартовала кампания по сбору средств на производство водостойкого квадрокоптера с возможностью установки сонара. Подробнее можно прочитать на странице проекта на краудфандинговой платформе Kickstarter.

    Читать полностью

  • Источник: http://heal-cardio.ru/2016/10/26/refrakternaja-arterialnaja-gipertenzija/

    Поделиться:
    Нет комментариев

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.