Рекомендации Европейского общества кардиологии по стабильной ИБС 2013 г.: микроваскулярная стенокардия

Содержание

Микроваскулярная стенокардия: классификация, диагностика и лечение

Рекомендации Европейского общества кардиологии по стабильной ИБС 2013 г.: микроваскулярная стенокардия

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Кардиальный синдром х или микроваскулярная стенокардия имеет признаки обычной стенокардии напряжения или покоя и является одной из форм ишемической болезни сердца.

Приступы заболевания обычно сопровождаются усиленными болями в области груди и сердца, однако бывают нетипичные для стенокардии симптомы.

Микроваскулярная стенокардия значительно повышает чувствительность к болевым синдромам и ухудшает качество жизни человека.

Особенности микроваскулярной стенокардии

Главным отличием микроваскулярной стенокардии от обычной является проявление загрудинных более острых болевых ощущений при неизмененных коронарных артериях.

То есть отсутствуют признаки атеросклероза и спазма крупных коронарных артерий. Однако на мелких коронарных сосудах заметны следы поражения стенокардии.

Поэтому данную патологию еще характеризуют как болезнь мелких сосудов или микрососудистая стенокардия.

Причины

До сих пор причина данного заболевания остается невыясненной и до конца неизученной.

Существуют предположения, что возникновение синдрома икс связано с наличием у больного признаков метаболического синдрома (увеличение жировой ткани в брюшной полости) и неспособностью мелких сосудов расширяться.

Когда повышается физическая нагрузка, сердцу требуется больше кислорода, а с ним и увеличение мелких коронарных артерий. Но этого не происходит, отчего появляются боли в сердце. Рассмотрим некоторые предположения появления данной аномалии:

  • сосуды теряют упругость;
  • изменения энергообразований в сердце;
  • увеличенное содержание либо дефицит эстрогенов в крови.

В группе риска возникновения синдрома х находятся женщины с нарушенной функцией яичников, люди с лишним весом, сахарным диабетом, нарушениями работы щитовидной железы, наличием атеросклероза.

Вредные привычки могут быть одной из причин появления микроваскулярной стенокардии.

Кардиальный синдром х встречается у мнительных и эмоциональных людей на фоне депрессивных расстройств, различных фобий.

Симптомы

При синдроме х возникают схожие с ишемической болезнью сердца болевые симптомы в области грудной клетки.

Боли также отдают в область левой лопатки и руки, возникают обычно во время физических упражнений или при небольших нагрузках, стрессовых ситуациях, под воздействием холода. Приступы могут появляться и в спокойном состоянии.

Нетипичные проявления заболевания заключаются в длительности приступа — больше получаса. Не каждый раз помогает нитроглицерин, порой он даже ухудшает состояние больного.

Во время приступа у больного наблюдаются:

  • повышенная потливость;
  • дрожь по всему телу;
  • появляются чувства тревоги и панической фобии;
  • растет чувствительность к болевому синдрому;
  • тошнота.

Диагностика

Лечащий врач делает выводы с описаний жалоб пациента на болевой синдром, продолжительность, ощущения, исследует образ жизни человека и его генетические предрасположенности. Дополнительно назначает больному пройти диагностические исследования крови и мочи, электрокардиографию.

Последнее обследование проводят на протяжении двух дней, чтобы отследить характерные изменения во время отдыха и физической нагрузки. Если человек страдает от проблемы с опорно-двигательной системой, то ему проводят лекарственные нагрузочные пробы.

Известно, что лекарства вызывают учащенный сердечный ритм, соответственно сердцу требуется больше кислорода, чтобы перекачать кровь. Усиливается скорость кровотока, которую измеряют ультразвуковым датчиком.

Кардиолог также может порекомендовать пациенту внутривенное введение радиоактивного контрастного вещества. Во время физической нагрузки этот препарат поглощают жизнеспособные клетки сердца. Поэтому несложно таким методом диагностики определить участки некроза. И пройти обследование коронарографии на наличие атеросклеротических изменений в крупных артериях.

Лечение

Из-за сложной диагностики болезни и полностью неизученных причин возникновения, методы лечения синдрома х досконально не разработаны. Но ясно одно, что своевременное диагностирование болезни и рекомендованная терапия дают положительные результаты.

Лечение пациенту назначается индивидуально, в зависимости от симптомов проявления заболевания и результатов диагностических исследований. Методом подбора назначаются препараты разных групп.

В первую очередь для снятия болевого синдрома врач прописывает короткодействующие нитраты (например, нитроглицерин). Но чаще всего лекарство не дает никакого эффекта.

Поэтому больному назначают более действенные антиангинальные препараты (применяют для купирования приступов стенокардии) в различных комбинациях. Также больному назначают препараты, снижающие нагрузку на сердечную мышцу.

Вероятные осложнения

Микроваскулярная стенокардия является достаточно сложной болезнью, которая приводит к различным осложнениям.

Если не начать лечение вовремя, то со временем сердечная мышца будет слабо сокращаться и не сможет обеспечивать организм достаточным количеством крови.

У больного появится слабость, повышенная утомляемость и, как следствие, разовьется сердечная недостаточность. Бывают случаи, когда болезнь прогрессирует и приводит к острому инфаркту миокарда.

Прогноз

Следует отметить, что прогнозы микроваскулярной стенокардии в целом положительные. Потому что не было случаев увеличения риска возникновения серьезных осложнений работы сердца. С данным недугом 95% больных проживают долгую жизнь.

Однако, несколько процентов людей подвержены частым рецидивам микроваскулярной стенокардии: приступы длятся дольше и становятся более интенсивными. Появляется устойчивость приступов к медикаментозному лечению. Данные симптомы несколько ограничивают повседневную активность больного, что приводит к госпитализации.

Профилактика

Систематические профилактические мероприятия помогают снизить вероятность повторного проявления заболевания и повышают качество жизни человека. В первую очередь, необходимо обеспечить пациенту психологический комфорт.

Далее больному стоит избавиться от вредных привычек, начать борьбу с лишними килограммами (если таковые имеются). Согласовать с врачом возможность заниматься физическими упражнениями, обсудить количество нагрузок и длительность занятий.

Не забывать также контролировать артериальное давление и уровень холестерина в крови.

Несмотря на то, что микроваскулярная стенокардия считается сложным заболеванием, до конца невыясненным, у человека есть все шансы прожить нормальную жизнь. Стоит следовать рекомендациям врача при ее первом проявлении, не пренебрегать профилактическими мерами и результат не заставить себя долго ждать.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/mikrovaskulyarnaya-stenokardiya

Стабильная стенокардия и рекомендации от 2013 года по её ведению: микроваскулярная стенокардия | Советы доктора

Рекомендации Европейского общества кардиологии по стабильной ИБС 2013 г.: микроваскулярная стенокардия

Сентябрь  прошлого  2013 года  представил  нам    новые  рекомендации   по  диагностике стенокардии и  терапии стабильной  стенокардии  в  рамках  ишемической  болезни  сердца (ИБС).

Повышенное  внимание  привлекла  стенокардия  напряжения  при    интактных,  то  есть  неизменённых   коронарных  артериях (КА). Другое   её  название —  это    микроваскулярная  стенокардия.

 Симптоматика  при  данном   виде стенокардии  может  значительно  варьировать от типичных  проявлений,  которые возникают  непосредственно  из-за  стенозированных  артерий, и  нетипичных  для  стенокардии  при  неизменённых  КА   болей.

Данные  проявления  в новых  рекомендация  предлагается  классифицировать как   микроваскулярная   стенокардия (МВС),  заменив   предшествующую  терминологию (кардиальный  синдром Х(КСХ).

Историческая  сводка

Ещё  в  далёком   1973  году   был  предложен доктором H.G. Кеmр   термин КСХ. Учёный  проанализировал работы  своих  канадских  коллег и   обратил  внимание, что   болевой  синдром   в данной  группе  пациентов  отличается  некоторыми  особенностями от   других  видов   боли  при   стенокардии. Он  выяснил,  что:

  • Болевой синдром   охватывает  только   малую  часть  левой  половины  груди. Он  продолжается  в  течение  нескольких  часов  или  даже  нескольких   дней, при  этом   купирование  нитроглицерином  не  происходит;
  • Боль  часто   имеет   типичные   характеристики   ангинального  приступа согласно  локализации,  длительности, однако   такой  болевой  синдром   возникает  в  момент  покоя,  когда  пациент  не  двигается и   не подвергается   никаким  физическим  и  психоэмоциональным  нагрузкам;
  • Боль  может  не  отличаться  от  ангинального   эпизода, однако   является  более  длительной  по  времени. Связи   с  физической  нагрузкой  при  этом  нет. Стресс-тесты  отрицательные. Данные  особенности  соответствуют  МВС.

Достаточно  сложно диагностировать  и  лечить   МВС,  так  как   даже  самые  чувствительные  и  информативные   методы  исследования  не  выявляют  каких-либо  атеросклеротических  изменений  в  коронарных  сосудах  не  только  вне  приступа, но  и  на  его  фоне. Это может  говорить  только  о  том,  что   нарушена  микроциркуляция.

Исследования

Национальным  институтом  сердца,  лёгких  и  крови  проводились   исследования,  которые  выявили   ежегодный  риск  развития  сердечно-сосудистых  заболеваний ( инфаркт  миокарда,  инсульт, смерть,  сердечная  недостаточность) у  пациентов   с  МВС в  2,5%.

В  течение  последних  20  лет  велось  наблюдение   за  18  тысячами  пациентов,  у  которых  имелась  стенокардия  без  поражения  КА и стенокардия   с необструктивным  диффузным  поражением  КА. У  таких  пациентов  в 52% и  84% случаев  соответственно  повышался риск  развития   заболеваний  кардиоваскулярной  системы.

Основные  симптомы  МВС

В  проявлении  данной  патологии  выделена  триада  симптомов:

  1. Стенокардия в  её  типичном  виде, возникающая  в результате   физической  нагрузки. При  этом   может  быть  стенокардия  покоя  и  одышка;
  2. По  данным  холтеровского  мониторирования,  ЭКГ  имеются   признаки  ишемии  миокарда при  отсутствии  других  заболеваний   сердца  и  сосудов;
  3. КА не изменены или   изменены  незначительно.

У  таких  пациентов   чаще  всего  используется  наиболее  чувствительный  метод  исследования  ишемии  миокарда —  ВЭМ-тест  в  сочетании с компьютерной  томографией сердечной  мышцы (применение  99mTc-МИБИ,  который  является  аналогом таллия-201). Эта  компьютерная  томография  позволяет увидеть   дефекты  снабжения  миокарда  кровью из-за  нарушения   коронарного  резерва  вследствие  повышения  метаболических  потребностей   сердца.

Симптомы приступа  стенокардии,  или   эпизоды  стенокардии  могут  быть  достаточно  частыми (до   нескольких  раз  в  неделю) однако  не  прогрессировать  и  иметь  стабильный  характер.

Место  МВС  в МКБ-10

В  связи  с  выше  приведенными  данными    МВС  считается   одной из  форм  хронической  сстенокардии и  относится  к  пункту  «Другие  формы  стенокардии» в МКБ-10.

Формируется  диагноз  стенокардии  в зависимости  от   функционального   класса  заболевания.

Причины  возникновения  МВС

  1. Самой  первой  причиной  возникновения  МВС  считается  и  является    нарушение  функционирования  микрососудов  коронарного  русла. Определяется  это  нарушение как  атипичный  ответ  на   вазоконстрикцию и  вазодилятацию;
  2. Дисфункция  эндотелия.

    В связи  с повышением   эстрогенов  в  крови  может  развиться   данная  дисфункция.

    К  тому  же   нарушают   функцию  эндотелия  и  дислипидемия,  ожирение,  курение,  нарушение  обмена  углеводов;

  3. Повышенная  активность  симпатической  нервной  системы и гиперреактивность   гладкомышечных  волокон стенки  сосудов.

Коронарный  резерв

Коронарным  резервом (КР)  называется  соотношение кровотока  в миокарде  в гипереимечскую  фазу с  кровотоком  базальным. КР  уменьшается,  если  базальный  кровоток  увеличен или же  снижен  в  фазу  гиперемии. Базальный  кровоток  зависит  от  показателей общей  гемодинамики.

У  женщин   происходит  нарушение  обратного  захвата  норадреналина  в синапсах,  что   объясняет   специфические  проявления  у  женщин  МВС и  снижение  коронарного  резерва.

Механизмы   нарушения  фазы  гиперемии  микардиального  кровотока

На  данный  момент  вопрос  остаётся  открытым,  так  как  у одних  пациентов   за  это  отвечает  дисфункция  эндотелия, а  у  других возникает  дефект  эндотелийзависимых  реакций,  таких  как  метаболизм  аденозина.

Для  того,  чтобы  адекватно  оценить  коронарный  резерв   можно  использовать  дипиридамол при   трансторакальной ультразвуковой  допплерографии. Кроме  того  для  определения  коронарного  резерва  используется  и  позитронно-эмиссионная  томография,  которая  показала  очень   хорошие  результаты.

При  определении  ишемических  изменений  в миокарде  при  помощи  таллия выявлено,  что   дефекты  захвата   радиоизотопа   миокардом  совершенно  идентичные  при   МВС  и   обструктивном  атеросклерозе КА эпикарда, однако  есть  отличия  в отсутствии  зон гипокинеза при  МВС. Последний  факт  можно  объяснить   малыми  зонами   гипоксических  поражений  миокарда  при  МВС.
На  каком  основании  устанавливается  диагноз  МВС

Выше  мы говорили,  что   при  наличии  стенокардии, документированной  ишемии  миокарда  и отсутствии  спазма  коронарных  сосудов диагноз  можно   выставить. Документировать  ишемию  возможно  при  помощи  велооэргометрии (ВЭМ),  суточного  холтеровского  ЭКГ-мониторирования (горизонтальная  депрессия  сегмента  ST) или  же  тредмил-теста.

Исключать  диагноз ИБС  наличием  на   коронароангиографии интактных  сосудов  на  сегодняшний  момент  считается   недопустимым у пациентов  с  болевым   синдромом  в  области  левой  половины   грудной  клетки.

Для уточнения  диагноза  необходимо   прибегнуть   к  дополнительным  методикам  исследования,  с помощью  которых   ишемия  миокарда  выявляется  значительно  точнее.

  Тщательная   верификация   ишемии  миокарда  будет  основополагающей  информацией  для  назначения  дальнейшего  лечения.

Возможность  верификации в  группе  пациентов   с МВС осуществляется:

  • При   визуализации  изменённой  перфузии  сердечной  мышцы в  фармакологических  или  же  нагрузочных  исследованиях;
  • Подтверждением  нарушений  метаболизма  в  сердечной  мышце  при   помощи   биохимических  исследований  крови.

Основные  методики   верификации  ишемии  миокарда  у пациентов  с  МВС

Выделены   методы, которые   используются  наиболее  часто и   эффективно:

  1. Однофотонная  эмиссионная  компьютерная  томография,  которая  проводится   одновременно   с ВЭМ-тестом или  же  фармакологическим  тестом.  В  случае  с  ВЭМ-тестом при  достижении   максимальной  частоты  сердечных  сокращений (ЧСС) или  же  признаков   ишемии  миокарда  по  данным  ЭКГ пациенту  вводится  препарат  с радиоизотопом. Спустя   час  проводится  томография  для   учёта  нарушений  перфузии миокарда;
  2.  Внутрикоронарное  введение   аденозина. При  проведении  данного  метода  определяют  скорость  коронарного  кровотока с  использованием  внутрисосудистого  ультразвукового  датчика. Эта  методика  подтверждает  наличие  изменений  в  кровотоке и  пациентов  с  МВС;
  3. У  пациентов  с  МВС   существует  аномальное   соотношение   АТФ/фосфокреатина на  основе  данных, полученнных  в  ходе  МР-спектроскопии;
  4. МРТ сердца —  дефекты  перфузии в субэндокардиальной  области.

Как  лечить  стенокардию с микроваскулярным  компонентом?

Терапия  должна  быть  направлена  на  максимальное  снижение  риска  развития  в  дальнейшем   сердечно-сосудистых  заболеваний и   осложнений.

Сначала  назначаются  антиангинальные  препараты. В  первую  очередь  применяются  нитраты  короткого  действия,  однако  эффекта  от  них  часто  не  бывает. Таким  образом,   при  отсутствии  эффекта  назначаются   бета-блокаторы,  которые  считаются  препаратами  выбора.

Применение   антагонистов  кальция и  нитратов  пролонгированного  действия  не  показало  достойных  результатов. Их  эффективность  увеличивается   в комплексном  применении  с  бета-блокаторами,  если   симптомы  стенокардии  сохраняются.

При   отсутствии  эффекта  от  выше  перечисленных  групп  препаратов  используют  ингибиторы  АПФ. Они  могут привести  к  улучшению микрокровотока  в миокарде,  путём  устранения   спазма.

При   резистентной  к  большинству  препаратов  стенокардии  может  проводиться  и  чрескожная нейростимуляция.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=3703

Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

Рекомендации Европейского общества кардиологии по стабильной ИБС 2013 г.: микроваскулярная стенокардия

В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

  • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
  • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
  • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

Определения и патофизиология

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

  • обструкцию эпикардиальных артерий,
  • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
  • микроваскулярную дисфункцию,
  • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

Естественное течение и прогноз

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

Диагноз

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

Симптомы

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

Неинвазивные методы исследования

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

  • исключения альтернативной причины стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса (ФВ);
  • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

Пошаговый подход к диагностике ИБС

В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

Претестовая вероятность ИБС

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

Принципы применения неинвазивных тестов

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

Стресс ЭКГ

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

  • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
  • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

Показания для стресс-ЭхоКГ:

  • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

    Коронароангиография

    КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

    Микроваскулярная стенокардия

    Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

    • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
    • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
    • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

    Вазоспастическая стенокардия

    Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

    Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

    Енисеева Е.С.

    2013 г.

    Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

    Микроваскулярная стенокардия: причины, лечение, осложнения

    Рекомендации Европейского общества кардиологии по стабильной ИБС 2013 г.: микроваскулярная стенокардия

    Стенокардией называют патологию, при которой у пациента возникают болевые ощущения в грудной клетке, появляется чувство дискомфорта, приступ начинается в тот момент, когда сердце перестает получать нужное количество крови и кислорода. Патология развивается из-за поражения стенок крупных коронарных артерий.

    Образование атеросклеротических бляшек приводит к затвердению и сужению крупных сосудов.

    В своей практической деятельности врачам-кардиологам приходится сталкиваться с пациентами, страдающими от классических приступов стенокардии, происходящих без поражения крупных коронарных сосудов.

    Такая патология получила название «микроваскулярная стенокардия» или «стенокардия х». Заболевание имеет некоторые отличия от классического варианта приступа стенокардии, в чем же они заключаются?

    Недуг является одним из проявлений ишемии, который возникает как классический приступ патологии (боли в сердце, одышка, учащенное сердцебиение). Отличие заболевания проявляется в том, что крупные коронарные сосуды остаются незатронутыми, тогда как микрососуды подвергаются различным изменениям.

    Болевой синдром может длиться от пары часов до нескольких суток. При этом таблетки нитроглицерина, помогающие быстро снять болевые ощущения в области сердца, практически не действуют.

    Обычный приступ стенокардии часто бывает спровоцирован физическими или эмоциональными нагрузками, а микроваскулярная стенокардия или синдром х может начаться в тот момент, когда человек находится в полном покое.

    Почему развивается

    Такое состояние появляется из-за патологических процессов в коронарных микрососудах. Мелкие сосуды перестают сужаться или расширяться в тот момент, когда увеличивается или снижается нагрузка на сердечную мышцу.

    В идеале любые коронарные сосуды (крупные и мелкие) должны расширяться в том случае, если возрастает потребность миокарда в насыщении кислородом, и становиться уже, когда потребность снижается.

    При высоких физических нагрузках сердцу просто необходимо большее количество кислорода.

    При развитии патологии ухудшается микроциркуляция в мелких сосудах, они неспособны вовремя расширяться или становиться уже, что и вызывает длительный болевой синдром в области сердца. Процесс развивается из-за неравномерного утолщения внутренних стенок сосуда.

    В медицинском сообществе до сих пор ведутся споры о том, что является причиной развития патологических процессов в мелких сердечных артериях. Установлено, что поражение возникает во внутренней оболочке артерий, известны и факторы, способствующие развитию патологического процесса.

    Факторы риска:

    • наличие в анамнезе пациента сахарного диабета;
    • начало менопаузы у женщин;
    • заболевания, связанные с нарушением обмена веществ;
    • чрезмерная масса тела, неправильное питание, вредные привычки, малоподвижный образ жизни;
    • повышенная активность в симпатической нервной системе.

    Проявления

    Микрососудистая (микроваскулярная) стенокардия характеризуется клиникой, присущей обычному течению патологии, но существует и ряд нетипичных симптомов, проявляющихся именно при этой форме недуга:

    • пролонгированные боли в области груди, длящиеся до нескольких суток;
    • чрезмерная потливость;
    • тремор конечностей;
    • приступы тошноты;
    • появление чувства тревожности, раздражительности;
    • развитие депрессивного состояния.

    Особенность состояния:

    1. Приступы боли возникают как при движении, так и в состоянии полного покоя.
    2. Болевые приступы практически не поддаются купированию с помощью нитроглицерина.
    3. Их локализация: в области груди, боль может отдавать в левую конечность, под левую лопатку.
    4. Спусковой механизм: физические нагрузки, эмоциональные стрессы, холод. В некоторых случаях патология развивается без видимых внешних причин.

    Постановка диагноза

    Для диагностирования патологического состояния следует проводить общую диагностику на наличие стенокардии. При подозрении, что пациент страдает заболеванием под названием «микроциркуляторная стенокардия», назначаются дополнительные обследования, позволяющие выяснить, поражены ли крупные или мелкие коронарные сосуды.

    Диагностические меры:

    • осмотр пациента врачом-кардиологом для выявления сердечных шумов, измерения артериального давления;
    • составление анамнеза, выявление сердечных заболеваний у родственников пациента;
    • назначение общего анализа крови для исключения воспалительного процесса в организме;
    • проведение биохимического анализа крови, определяющего уровень сахара, выявляющего образование атеросклеротических бляшек;
    • назначение анализа мочи;
    • проведение анализа на свертываемость крови;
    • назначение электрокардиограммы, обследование позволяет обнаружить перегрузку левого предсердия, определить его размер;
    • проведение УЗИ сердца, обследование дает возможность выявить поражение в тканях сердца;
    • назначение мониторинга с применением холтера, обследование позволяет выявить отдельные эпизоды ишемической болезни;
    • проведение ангиографии сердечно-сосудистой системы, метод дает возможность выявить суженные сосуды и обнаружить характер поражения;
    • назначение КТ, современное обследование, проводимое с применением контраста, позволяет подробно определить состояние миокарда и всех коронарных сосудов.

    Также читают:  Выявление субэндокардиальной ишемии на ЭКГ

    Микроваскулярная стенокардия: лечение

    Из-за сложностей с диагностикой заболевания и не до конца изученных факторов его развития, терапия назначается каждому пациенту в индивидуальном порядке. Лекарственные препараты врач подбирает в зависимости от симптоматики и клинических проявлений.

    После диагностирования заболевания кардиолог назначает больному комплексное лечение, которое включает в себя два этапа:

    1. Комплекс мер, направленных на общее укрепление организма:

    Больному рекомендуется ежедневно заниматься спортом, при этом физическую нагрузку подбирает врач. Спортивная ходьба, плавание в бассейне или велосипедные прогулки помогут укрепить сердечную мышцу.

    Больному назначается специальная диета, полностью исключающая жирное, жареное, сладкое и копченое. В рацион питания вводится список продуктов, способствующий улучшению самочувствия.

    Пациенту следует полностью изменить жизненную позицию, постараться избегать стрессов, нормализовать сон.

    1. Лечение с помощью медикаментозных средств:

    Врач назначает пациенту лекарства, которые стимулируют работу сердечной мышцы, их можно подразделить на несколько видов:

    • препараты, снижающие свертываемость;
    • лекарства, назначаемые при ишемии, нужные для уменьшения потребности сердечно-сосудистой системы в кислороде;
    • антагонисты кальция, лекарства для расширения сосудов и уменьшения частоты сердцебиения;
    • адреноблокаторы, необходимые для снятия болевого синдрома, нормализующие сердцебиение, способствующие расширению сосудов (аденозин);
    • препараты, снижающие уровень холестерина в крови;
    • средства для нормализации показателей АД.

    Комплексная терапия помогает быстро снять тревожные симптомы, улучшить общее самочувствие, избежать хирургического вмешательства.

    Осложнения, прогноз

    Данный недуг относится к серьезным заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Без своевременной постановки диагноза и назначения адекватного лечения заболевание станет развиваться дальше и приведет к серьезным осложнениям.

    Заболевание впоследствии может привести:

    • к сердечной недостаточности (развитию слабости, повышенной утомляемости организма);
    • к развитию инфаркта (в острой форме);
    • к нарушениям в сердечном ритме.

    Очередной приступ может стать причиной смерти пациента.

    Комплексное лечение и соблюдение профилактических мер способны значительно повысить качество жизни пациента, страдающего от данного заболевания. Прогноз является благоприятным в том случае, если больной неукоснительно соблюдает все назначения, предписанные доктором.

    Профилактические меры

    Из-за того, что недуг не изучен до конца, медики рекомендуют уделять повышенное внимание профилактическим мерам, позволяющим избежать развития заболевания.

    Микроваскулярная стенокардия или синдром х, имеет следующие рекомендации по профилактике:

    • бросить курить;
    • максимально сократить прием алкогольных напитков;
    • изменить рацион питания, исключив из меню всю пищу, способствующую образованию холестериновых бляшек (острые, соленые жареные блюда);
    • сбросить лишний вес;
    • ввести в рацион питания как можно больше свежих фруктов и овощей, морепродуктов;
    • ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе;
    • регулярно заниматься спортивными упражнениями, тренирующими сердечную мышцу (бег трусцой, скандинавская ходьба, плавание, велосипедные прогулки).;
    • следить за показателями АД;
    • избегать стрессов;
    • регулярно проходить обследование у кардиолога.

    Источник: https://KardioPuls.ru/bolezni/ibs/mikrovaskulyarnaya-stenokardiya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.