Роль эплеренона в лечении кардиоваскулярной патологии

Consilium Medicum №01 2017 – Терапия хронической сердечной недостаточности: возможности эплеренона

Роль эплеренона в лечении кардиоваскулярной патологии

 А.Л.Верткин, А.У.Абдуллаева, Г.Ю.Кнорринг Номера страниц в выпуске:73-80 Для цитированияСкрыть список А.Л.Верткин, А.У.Абдуллаева, Г.Ю.Кнорринг. Терапия хронической сердечной недостаточности: возможности эплеренона. Consilium Medicum.

2017; 1: 73-80 Развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) непосредственно сопряжено с высоким риском развития неблагоприятных исходов у пациентов, включая внезапную сердечную смерть. Медикаментозная коррекция ХСН представляет собой важную медицинскую и социальную проблему.

Статья посвящена вопросам применения у больных с ХСН антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), в частности селективного антагониста МКР эплеренона, имеющего наиболее убедительную доказательную базу.
Ключевые слова: блокаторы минералокортикоидных рецепторов, альдостерон, спиронолактон, эплеренон, хроническая сердечная недостаточность.

Для цитирования: Верткин А.Л., Абдуллаева А.У., Кнорринг Г.Ю. Терапия хронической сердечной недостаточности: возможности эплеренона. Consilium Medicum. 2017; 19 (1): 73–80.

Therapy for chronic heart failure: the possibilities of eplerenone

A.L.Vertkin*, A.U.Abdullaeva, G.Yu.Knorring A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow,  ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

*kafedrakf@mail.ru

Abstract

The development of chronic heart failure (CHF) is directly associated with a high risk of adverse outcomes in patients, including such case as sudden cardiac death. Medication management in CHF is a major health and social problem. The article deals with the use of mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) in patients with CHF. The selective MRA – eplerenone plays the main role in this treatment, because of statistically significant evidence-based data.

Key words: mineralocorticoid receptor blockers, aldosterone, spironolactone, eplerenone, chronic heart failure.

For citation: Vertkin A.L., Abdullaeva A.U., Knorring G.Yu. Therapy for chronic heart failure: the possibilities of eplerenone. Consilium Medicum. 2017; 19 (1): 73–80. Длительное время альдостерон рассматривали преимущественно как регулятор гомеостаза натрия, калия и воды [1]. Однако данные последних лет в корне изменили представление о влиянии этого гормона на организм как здорового, так и больного человека [2]. Определено, что длительное повышение концентрации альдостерона в крови, независимо от влияния на уровень артериального давления (АД), приводит к развитию осложнений сосудистых заболеваний, патологических изменений сердца и почек, а также к метаболическим нарушениям. Воздействуя на рецепторы в эпителиальных и неэпителиальных тканях, альдостерон вызывает повышение АД, увеличивает реабсорбцию натрия и задержку жидкости в организме и снижает уровень калия [3]. В свою очередь, секрецию альдостерона увеличивают активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и усиление синтеза ангиотензина II (АТ II) либо повышение уровня калия плазмы крови. Кроме того, существует и местный синтез альдостерона в эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, в сердечной мышце, также регулируемый АТ II и изменениями водно-электролитного баланса. Предположительно, именно локальный синтез альдостерона в сердце может играть негативную роль в процессах постинфарктного ремоделирования [4]. За физиологические эффекты альдостерона ответственны рецепторы минералокортикоидных рецепторов (МКР), которые обнаружены во многих тканях: в эпителии почечных канальцев, кишечнике, эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов, сердце, легких и нервной системе. Высокое сродство к МКР присуще не только альдостерону, но и другому гормону – кортизолу. К классическим проявлениям активации МКР относятся изменения водно-электролитного баланса: усиление реабсорбции натрия и воды, а также экскреции калия. Эти эффекты опосредованы ядерными МКР. Процесс активации МКР при воздействии альдостерона включает две фазы: первую – экспрессию сигнальных пептидов (раннюю фазу) и вторую – экспрессию непосредственно ионных каналов (позднюю фазу). Продолжительность ранней фазы составляет 1–6 ч, поздней – 6–24 ч [5]. Однако при инфузии альдостерона эффект развивается значительно быстрее – повышение периферического сосудистого сопротивления и увеличение сердечного выброса наблюдаются уже через 3–6 мин. Такой быстрый эффект связывают с существованием мембранных (неядерных) МКР. Воздействие альдостерона на этот тип рецепторов приводит к активации «быстрых» кальциевых каналов и экспрессии протеинкиназы С [6]. При этом именно локально синтезированный альдостерон, связываясь с мембранными рецепторами, играет ведущую роль в развитии патологии сердца и сосудов. Одним из механизмов влияния альдостерона на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является формирование эндотелиальной дисфункции. Доказано, что повышение уровня альдостерона сопряжено с повышением жесткости артерий у больных артериальной гипертензией (АГ) [7]. Воздействие альдостерона на функцию эндотелия не ограничено участием в регуляции тонуса сосудов. Усиленный синтез альдостерона приводит также к росту продукции ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) [8, 9]. Влиянием альдостерона на синтез PAI-1 объясняют, в частности, формирование гипертонической нефропатии. Избыток PAI-1 ассоциирован с коагулопатиями, развитием микротромбоза и последующего фиброза почечных артериол [9].

Другие неблагоприятные воздействия альдостерона на сердечно-сосудистую систему:

• стимуляция локального интраваскулярного воспаления; • увеличение синтеза коллагена фибробластами миокарда; • увеличение зоны ишемии и некроза миокарда (показано в экспериментальных моделях); • возникновение апоптоза миокардиоцитов (продемонстрировано в экспериментальных моделях на животных); • снижение барорефлекторной чувствительности; • блокирование захвата норадреналина миокардом (продемонстрировано в экспериментальных моделях), ухудшение параметров вариабельности сердечного ритма, повышение риска катехоламининдуцированных аритмий; • увеличение электрического ремоделирования миокарда (при сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда – ИМ). В настоящее время альдостерон рассматривают как важнейший нейрогуморальный фактор развития так называемого электрического ремоделирования миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и пациентов, перенесших ИМ [10]. В частности, доказано, что альдостерон способствует развитию нарушений реполяризации и изменений функции ионных каналов мембраны кардиомиоцитов у таких больных. У пациентов с острым ИМ (ОИМ) этот процесс развивается уже на ранних этапах, предшествуя изменениям структуры и функции камеры левого желудочка (ЛЖ), и служит предиктором возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (рис. 1).

Роль альдостерона  в патогенезе ХСН

В настоящее время четко доказана значимость нейрогормональной регуляции в развитии и прогрессировании ХСН. Особенно важна роль РААС и симпатоадреналовой системы (САС), увеличение активности которых признано патогномоничным и прогностически неблагоприятным состоянием для больных с ХСН. Доказательством обоснованности данной концепции, помимо прочего, служит способность таких классов препаратов, как ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), b-адреноблокаторы  (b-АБ) и антагонисты МКР (АМКР), моделировать активность нейрогуморальных систем и устранять их чрезмерную активацию на уровне основных органов-мишеней с сохранением положительных компенсаторных механизмов у больных с ХСН [12]. Активизация РААС при сердечной недостаточности происходит вследствие гипоперфузии почек: синтезируется ренин, под воздействием которого из ангиотензиногена образуется АТ I. В свою очередь, АТ I под воздействием АПФ превращается в АТ II, а затем АТ II и повышение уровня калия в плазме стимулируют синтез альдостерона [13]. Негативная роль вторичного альдостеронизма при ХСН известна достаточно давно. Долгое время высокий уровень минералокортикоидного гормона альдостерона связывали с задержкой жидкости в организме и электролитным дисбалансом (задержкой натрия и потерей калия). Однако исследования последних 20 лет доказали, что отрицательное влияние гиперальдостеронизма при ХСН также ассоциировано с развитием фиброза миокарда, периваскулярным воспалением, дисфункцией эндотелия и васкулопатией, процессами ремоделирования, индукцией окислительного стресса, стимуляцией апоптоза кардиомиоцитов, прогрессирующим ухудшением функции сердца, риском развития жизнеугрожающих аритмий, провоцированием коронарной недостаточности и сердечной недостаточности [14–17]. Следует отметить, что стойкое повышение концентрации альдостерона в крови обнаруживают уже на ранних этапах развития ХСН, и этот процесс ассоциирован с высоким риском неблагоприятных исходов у пациентов с ХСН при любом функциональном классе (ФК). Одним из наиболее распространенных факторов риска развития ХСН является перенесенный ИМ, который приводит к необратимым изменениям сердечной мышцы, нарушению систолической функции ЛЖ. Процесс постинфарктного ремоделирования сердца, включающий расширение камер сердца, изменение геометрии ЛЖ (он становится более сферичным) и нарушение сократимости ЛЖ со снижением фракции выброса (ФВ), начинается с первых часов ИМ и завершается к 2–6-му месяцу заболевания. Постинфарктное ремоделирование сердца сопряжено с активацией нейрогуморальных систем (САС и РААС) и нарастанием дисфункции эндотелия. У больных с ОИМ повышаются уровни норадреналина, эндотелина, цитокинов, АТ II, вазопрессина и альдостерона. Активация синтеза альдостерона в миокарде больного с ИМ увеличивается посредством стимуляции рецепторов к АТ II 1-го типа (в 3,7 раза), роста кардиального уровня АТ II (в 1,9 раза) и активности матричной РНК альдостеронсинтазы (в 2 раза). Высокие уровни альдостерона в моче и плазме крови пациентов с ОИМ выявляют уже в первые часы; они достигают максимума к 3-му дню и у 58% больных остаются высокими при выписке из стационара [18]. «Быстрые эффекты» альдостерона играют важнейшую роль в процессе постинфарктного ремоделирования. Высокие уровни альдостерона рассматривают как предикторы выживаемости пациентов после ОИМ. Так, у больных с высокой концентрацией альдостерона в крови (≥141 пг/мл) риск смерти в течение 5 лет после ИМ в 2 раза выше, чем у лиц с низкой концентрацией этого гормона (

Источник: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/234568/234565/

Роль системного воспаления в развитии кардиоваскулярной патологии

Роль эплеренона в лечении кардиоваскулярной патологии

результаты исследований последнего десятилетия не оставляют сомнения в правомерности гипотезы, в соответствии с которой в основе патогенеза атеросклероза, ишемической болезни сердца и острых форм ее клинического течения лежит хроническое воспаление.

Возросшее в последнее время количество эпидемиологических исследований позволило установить, что хроническое воспаление является одним из значимых факторов в развитии коронарной патологии и является независимым предиктором ИБС, нарушения мозгового кровообращения, сахарного диабета и общей смертности.

Одним из важнейших результатов данных исследований явился тот факт, что такие маркеры воспаления, как ИЛ-6, С-реактивный белок (СРБ), TNF-, играют ведущую роль в возникновении атеросклероза и инсулинорезистентности. Реальность воспалительной теории подтверждается обнаружением в крови больных сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) повышенных концентраций маркеров системного воспалительного ответа, из которых наибольшее значение в клинической практике имеет СРБ.

СРБ является одним из наиболее чувствительных маркеров системного воспаления и независимым предиктором развития ИБС.

В целом ряде работ было показано, что СРБ способен активировать систему комплемента, индуцировать экспрессию эндотелиоцитами моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 – одного из основных провосполительных хемокинов, а также молекул адгезии (ICAM-1 и VCAM-1), усиливать поглощение липопротеинов низкой плотности макрофагами.

M. Jarvisalo и соавт. (2002) рассматривают СРБ в качестве одного из участников атерогенеза, реализующего свое действие через индукцию эндотелиальной дисфункции уже в детском возрасте.

При проведении ультразвукового доплеровского исследования сонных артерий у здоровых детей оказалось, что умеренное повышение концентрации СРБ сочеталось с достоверным увеличением индекса толщины интима/медиа сонных артерий.

Первые убедительные данные, обосновывающие прогностическую роль СРБ при атеросклерозе, были получены в ходе известного исследования MRFIT: риск инфаркта миокарда и смерти от ИБС повышался в 3 раза в группе пациентов, имевших наиболее высокие концентрации этого протеина.

В исследовании FATE приняло участие 1154 мужчины, не имевшие в анамнезе сердечнососудистой патологии. Повышение содержания СРБ коррелировало с более старшим возрастом, с индексом массы тела, с повышенным систолическим и диастолическим давлением, содержанием холестерина и триглицеридов.

По результатам крупного исследования MONICA, спустя 8 лет от начала наблюдения частота ИБС оказалась на 50% выше в группе пациентов с исходно увеличенным содержанием СРБ в плазме.

W. Koenig предложил критерии стратификации риска развития ССЗ исходя из уровня СРБ в плазме крови: (1) при концентрации менее 1мг/дл риск развития ИБС невелик; (2) средняя величина риска ИБС соответствует концентрациям 1 – 3 мг/дл; (3) риск считается высоким при стойком повышении концентрации СРБ более 3 мг/дл.

Следует подчеркнуть, что прогностической значимостью в отношении болезней, связанных с атеросклерозом, обладают и существенно меньшие концентрации СРБ, чем наблюдающиеся при инфекционных и ревматических заболеваниях, для которых диагностически значимыми считаются величины, превосходящие 10 мг/дл.

ВОЗМОЖНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Связь ССЗ с хроническим воспалительным процессом предопределила развитие нового направления в терапии, направленного на коррекцию системного воспаления. Обобщенные данные проспективных клинических исследований свидетельствуют об эффективности фармакотерапии (применение статинов, нестероидных противовоспалительных препаратов), что выражается в снижении концентрации СРБ. В то же время есть многообещающие данные о значимом воздействии на уровень маркеров системного воспаления физической активности, нормализации веса. Так, показано, что длительные физические нагрузки приводят к значимому снижению СРБ, ИЛ-6 и TNF-. Тот же эффект достигается снижением веса у пациентов с ожирением.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Изучалась эффективность, прежде всего лекарственных средств, патогенетически воздействующих на процессы воспаления: кортикостероидов, НПВС, в том числе аспирина.

Известно, что аспирин способен вызывать снижение маркеров воспаления не только в дозах, в которых этот препарат оказывает противовоспалительное и жаропонижающее действие, но и при использовании его в качестве антиагреганта у больных атеросклерозом.

Несмотря на убедительную роль воспаления в патогенезе обострений ИБС и прогностическую значимость СРБ, эффективность назначения кортикостероидов при острых коронарных синдромах представляется сомнительной.

С началом использования СРБ в качестве маркера обострения атеросклеротического поражения коронарных сосудов получила развитие гипотеза о существовании иных, помимо антигиперлипидемических, положительных эффектах статинов.

Оказалось, что эффективность этого класса препаратов в первичной и вторичной профилактике ИБС основана не только на уменьшении содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в сыворотке крови, но и прямом противовоспалительном действии, позволяющим стабилизировать атеросклеротическую бляшку и, следовательно, обосновывающим целесообразность раннего применения статинов при острых коронарных синдромах.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Из немедикаментозных методов коррекции системного воспаления доказали свою высокую эффективность (1) отказ от курения, (2) нормализация массы тела, (3) регулярные физические тренировки.

* * *

Влияние курения на системное воспаление. Курение является одним из важных факторов, стимулирующих процессы образования свободных радикалов, хронического оксидантного стресса и воспаления. Доказано, что хроническое курение стимулирует продукцию острофазовых белков и цитокинов, повышает концентрацию фибриногена, ИЛ-6, СРБ, TNF-.

В ряде работ было показано, что пассивное курение также повышает уровни ряда маркеров воспаления, непосредственно связанных с развитием атеросклероза.

Pahagiotakos (Афинский университет, Греция) проанализировал данные участников проекта ATTICA, популяционного исследования состояния здоровья и питания населения Греции.

Было отобрано 3355 взрослых без клинических признаков сердечнососудистой и атеросклеротической патологии. Пассивное курение оценивалось с помощью специального вопросника. Определялись уровни СРБ, фибриногена, гомоцистеина, ХС, ЛПНП и лейкоцитов.

среди никогда не куривших 38% мужчин и 33% женщин постоянно подвергались пассивному курению. По сравнению с теми, кто дышал свободным от табачного дыма воздухом, пассивные курильщики (более 3 дней в неделю) имели достоверно более высокие лейкоцитов, СРБ, гомоцитеина, ХС окисленных ЛПНП.
В целом ряде работ продемонстрирована эффективность отказа от курения в снижении уровня маркеров системного воспаления, что ассоциировано со значимым снижением риска заболеваемости и смертности от кардиоваскулярной патологии. Таким образом, было показано, что отказ от курения является важной составной частью комплексного лечения системного воспаления и профилактики ССЗ.

* * *

Снижение массы тела как эффективный метод противовоспалительной терапии. Висцеральное ожирение – один из важнейших предикторов кардиоваскулярной патологии.

Связь избыточной массы тела с высоким уровнем провоспалительных цитокинов во многом объясняется секрецией маркеров воспаления, в частности, TNF-, ИЛ-6, ИЛ-18, адипозоцитами.

Доказано, что секреция маркеров воспаления клетками жировой ткани стимулирует процессы атерогенеза.

В работах Esposito et al. было показано, что снижение веса приводит к снижению концентрации ИЛ-18, а также к значимому уменьшению уровня триглицеридов и ХС. В последующем изучалось влияние компонентного состава тела на уровень СРБ. A.

Tchernof et al. определяли уровни СРБ у 161 женщины в постменопаузе, страдающей ожирением.

Оказалось, что уровень СРБ прямо зависел от общего содержания жировой ткани организме, определяемой двойной рентген-абсорбциометрией, а также от выявляемого при компьютерной томографии преимущественно абдоминального ожирения.

В программе по нормализации веса приняли участие 25 женщин. Средняя потеря массы тела составила 14,5 кг. При этом отмечалось значительное уменьшение содержания общего и абдоминального жира, а также снижение уровня СРБ.

Следовательно, нормализация массы тела у женщин с ожирением с ожирением является методом снижения уровня СРБ и, следовательно, способом уменьшения сердечнососудистого риска.

По данным американских исследователей, влияние диеты на воспаление является ведущим механизмом гиполипидемического действия низкокалорийного питания.

По сравнению с контрольной диетой, низкожировая привела к значительному снижению уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ЛПВП. Однако выраженность этого эффекта определялась исходными значениями концентрации СРБ.

Если она превышала 2,37 мг/л, то гипохолестеринемическое действие диеты на уровни ХС и ХС ЛПНП было минимальным.

* * *

Влияние физических упражнений на выраженность системного воспаления. несколько крупных работ по изучению влияния регулярных физических упражнений на уровень СРБ. Так, Geffken показал, что интенсивность физических нагрузок находится в обратной корреляционной зависимости от уровня СРБ.

Rohde обнаружил, что все мужчины, занимающиеся физическим упражнениями более 1 раз в неделю, имеют уровень СРБ достоверно ниже, чем те, кто избегает регулярной физической активности.

В работах Mattusch продемонстрирована эффективность 9-месячных тренировок, которые привели к снижению уровня СРБ на 31%.

Одним из крупных исследований по изучению влияния на системное воспаление немедикаментозных методов было исследование, проведенное Nisklas et al. Показано, что наибольшее валяние на уровень провоспалительных цитокинов оказывает снижение массы тела и регулярные физические упражнения.

Earl S. Ford и его коллеги проанализировали связь между уровнями СРБ и физической активности у 13748 участников Третьего Национального исследования состояния здоровья и питания населения, проводившегося в 1988–1994 гг.

Исследование показало, что по сравнению с людьми, ведущими малоподвижный образ жизни, у лиц, выполняющих легкую, умеренную или интенсивную физическую нагрузку, отношение шансов для повышения концентрации СРБ составляет соответственно 0.98, 0.85 и 0.53.

Также была обнаружена прямая положительная связь между уровнем физической активности и концентрацией альбумина сыворотки. Корреляция с содержанием фибриногена и лейкоцитов, напротив, была обратной.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1235

Кардиоваскулярный риск: составляющие и оценка

Роль эплеренона в лечении кардиоваскулярной патологии

По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной инвалидности и преждевременной смерти в мире, а также вносят весьма существенный вклад в постоянное подорожание стоимости медицинской помощи.

В основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз, который может развиваться медленно и незаметно в течение многих лет до появления первых симптомов, что обычно происходит в среднем возрасте. Острые коронарные и цереброваскулярные катастрофы часто развиваются внезапно и нередко приводят к смерти ещё до того, как пациенту успеют оказать какую-либо медицинскую помощь.

В начале 50-х годов ХХ века была создана общепризнанная в настоящее время концепция факторов риска, влияющих на показатели заболеваемости, частоту осложнений и смертность от различных заболеваний, в т.ч. сердечно-сосудистых.

Под риском в данном случае понимается вероятность развития заболевания, его осложнений и смерти от этого заболевания.

Многочисленными исследованиями показано, что модификация кардиоваскулярных факторов риска позволяет существенно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у лиц с диагностированными и с недиагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основные факторы кардиоваскулярного риска

Факторы кардиоваскулярного риска принято разделять на модифицируемые и немодифицируемые.

К немодифицируемым относят возраст (чем старше, тем больше риск ССЗ), мужской пол, наследственность (случаи преждевременной смерти от ССЗ или развитие ССЗ – инфаркт миокарда, инсульт, перенесенные ангиопластика или аортокоронарное шунтирование у кровных родственников: мужчин в возрасте до 55 лет и у женщин в возрасте до 65 лет).

Основными модифицируемыми факторами кардиоваскулярного риска считаются:

  • артериальная гипертензия (артериальное давление ≥ 140/90 мм рт.ст. для лиц без сахарного диабета и ≥ 130/80 мм рт.ст. для лиц с диабетом);
  • дислипидемия (встречающиеся в различных комбинациях повышение в крови уровней общего холестерина более 5,0 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин);
  • сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе;
  • избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м2); курение (в т.ч. пассивное);
  • курение (в т.ч. пассивное);
  • недостаточная физическая активность;
  • избыточное потребление алкоголя, нарушение обмена мочевой кислоты, загрязнение воздуха, страна проживания (экспертами ВОЗ проживание на территории стран бывшего СССР признано фактором кардиоваскулярного риска).

Длительное воздействие этих факторов способствует прогрессированию атеросклероза, росту и дестабилизации атеросклеротических бляшек, что в конечном итоге приводит к стенозированию и окклюзии артерий, кровоснабжающих такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг. Кроме перечисленных, существует довольно много и других факторов кардиоваскулярного риска, но, поскольку их роль в развитии ССЗ значительно меньше, для клинических целей они в большинстве случаев не используются.

Взаимодействие факторов кардиоваскулярного риска

У одного и того же человека зачастую встречается одновременно несколько факторов кардиоваскулярного риска. Однако следует учитывать, что при этом происходит не суммация, а взаимное потенцирование риска.

Это означает, что суммарный риск ССЗ, их осложнений и сердечно-сосудистой смерти при наличии 2-х и более кардиоваскулярных факторов риска у одного и того же человека превышает арифметическую сумму этих же рисков, взятых в отдельности.

Оценка совокупного индивидуального кардиоваскулярного риска

У лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний индивидуальная оценка суммарного кардиоваскулярного риска в клинической практике в настоящее время проводится чаще всего по шкалам EuroSCORE (European Systematic COronary Risk Estimation), которые разработаны отдельно для стран Европы с низким и высоким риском ССЗ (к числу последних относится и Украина), а также по шкале Framingham, созданной в США. Существуют и другие шкалы кардиоваскулярного риска – немецкая PROCAM, Новозеландская, Шеффилдская и др., но они используются значительно реже. Все указанные шкалы используются либо в виде специальных таблиц, либо в виде программ-калькуляторов (как онлайновых, так и с возможностью скачивания), которые доступны в Интернете.

Для населения Украины наиболее приемлемой на сегодня считается шкала EuroSCORE (рис. 1). С помощью данной шкалы рассчитывается индивидуальный риск (вероятность) смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Риск считается высоким, если его уровень достигает 5% и более.

Рис. 1. Таблица для определения риска у пациентов из регионов Европы с высоким риском развития ССЗ.

Примечание: ОХС – общий холестерин крови

Такие лица нуждаются в настойчивой коррекции риска, а также активном целевом выявлении возможного бессимптомного сердечно-сосудистого заболевания (как правило, атеросклеротического генеза).

В этом случае в клинической практике преимущественно применяются следующие неинвазивные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), включая автоматическое суточное амбулаторное мониторирование, ультразвуковые исследования сердца (в т.ч. стресс-эхокардиография, тканевой допплер и др.

), магистральных сосудов шеи, головы и конечностей, мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография.

Эти методы позволяют выявить эпизоды ишемии, локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, гипертрофию, дилатацию, нарушение геометрии, сократимости и синхронности сокращения отделов сердца, утолщение комплекса интима-медиа в сосудах, атеросклеротические бляшки и отложения кальция в артериях (в т.ч. коронарных), стенозы и аневризмы сосудов.

Тем не менее, следует принимать во внимание ограниченность шкалы EuroSCORE, которая учитывает только такие факторы кардиоваскулярного риска, как пол, возраст, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина, статус курения.

Поэтому к группе высокого риска по последним европейским рекомендациям относят также пациентов с установленным ССЗ, заболеванием периферических артерий или церебральным атеросклерозом; лиц с сахарным диабетом II типа или I типа с микроальбуминурией; лиц со значительным повышением уровней отдельных факторов риска: общего холестерина – 8 ммоль/л (320 мг/дл) и более, холестерина липопротеидов низкой плотности – 6 ммоль/л (240 мг/дл) и более, артериального давления – 180/110 мм рт.ст. и более; ближайших кровных родственников пациентов с ранним началом атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний или лиц с высоким риском ССЗ (см. выше).

«Новые» факторы кардиоваскулярного риска

За последние полтора десятилетия был предложен ряд «новых» показателей, относящихся к факторам кардиоваскулярного риска.

Это повышенный уровень С-реактивного белка (определяемый количественными методами), гомоцистеинемия, уровень мозгового натрийуретического пептида, тумор-некротический фактор и т.д.

Эксперты США и стран Европы, несмотря на определённую пользу определения этих факторов в некоторых клинических ситуациях, на сегодняшний день пришли к выводу, что полученная таким образом информация мало что добавляет к совокупному кардиоваскулярному риску, рассчитанному на основании более «традиционных» факторов риска, и существенно не меняет тактику первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время, соотношение стоимость/эффективность для рутинного выявления «новых» факторов кардиоваскулярного риска в повседневной клинической практике пока не является оптимальным.

Чернобривенко А.А., врач-кардиолог высшей категории, к.м.н.

зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Литература

  1. ACCF/AHA 2009 Performance Measures for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for Primary Prevention of Cardiovascular Disease). // Journal of the American College of Cardiology. – 2009. – Vol. 54, No. 14. – P. 1364–1405.
  2. Brook R.D., Franklin B., Cascio W. et al. Air Pollution and Cardiovascular Disease. A Statement for Healthcare Professionals From the Expert Panel on Population and Prevention Science of the American Heart Association. // Circulation. 2004; 109: 2655-2671.
  3. Cardiovascular disease risk factors. Сanadian Medical Association // Supplement to CMAJ 2000; 162 (9 Suppl).
  4. Clinical Implications of Obesity with Specific Focus on Cardiovascular Disease. A Statement for Professionals From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism // Circulation. 2004; 110: 2952-2967.
  5. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. // European Journal of Cardiovascular Prevention. – 2007. – Vol. 14. – (Supp. 2) – P. 1-40.
  6. Hlatky M.A., Greenland P., Arnet D.K. et al. Criteria for Evaluation of Novel Markers of Cardiovascular Risk. A Scientific Statement From the American Heart Association. // Circulation published online Apr 13, 2009; DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA. 109. 192278
  7. Hobbs F.D.R. Guidelines and management of global risk: the European perspective. // European Heart Journal Supplements (2004) 6 (Supplement C), C5–C14.
  8. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. / World Health Organization. – 2007. – 97 Р.

Источник: https://medstrana.com/articles/1483

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.