Роль и место инкретинов в достижении всестороннего гликемического контроля

Содержание

Система инкретинов при сахарном диабете 2-го типа: сердечно-сосудистые эффекты

Роль и место инкретинов в достижении всестороннего гликемического контроля

Одной из важнейших проблем, связанных с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), является повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), независимое от других факторов [1].

В большинстве случаев причиной сокращения продолжительности жизни у больных СД на 5—10 лет по сравнению с лицами без СД являются именно ССЗ [2]. При СД смертность от ИБС в 3—5 раз выше, чем в популяции без диабета [3, 4].

Убедительно доказана тесная взаимосвязь гипергликемии и повышенного риска сосудистых осложнений, а для микрососудистых осложнений показана и возможность его значительного снижения при строгом гликемическом контроле [5—8]. Однако в отношении макрососудистой патологии при СД2 ситуация оказалась не столь очевидной.

В частности, масштабные рандомизированные исследования не показали снижения риска общей или сердечно-сосудистой смертности при интенсивном сахароснижающем лечении (напротив, в исследовании ACCORD обнаружено даже ее увеличение) [9—11].

Это было учтено при разработке сразу нескольких международных и национальных рекомендательных документов по лечению СД2, обновленных в 2011—2012 гг. [12—14]. Основополагающим принципом лечения в них была определена безопасность проводимой терапии (прежде всего — сердечно-сосудистые аспекты).

Во все новые алгоритмы лечения СД2 вошла относительно новая группа сахароснижающих средств: препараты инкретинового ряда. И если долгосрочная безопасность инкретин-направленной терапии несомненно подлежит дальнейшей оценке, то уникальный глюкозозависимый механизм действия стал основанием считать эти препараты имеющими существенные преимущества, особенно у пациентов групп риска.

Система инкретинов при СД2

Инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), стимулирующие секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Наиболее изученными являются глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП).

ГПП-1 образуется в L-клетках дистального отдела кишечника, а ГИП высвобождается из K-клеток проксимальной части тонкой кишки.

Инкретины стимулируют секрецию инсулина β-клетками, обеспечивая не менее 50% ее постпрандиального компонента.

Рецепторы ГПП-1 (но не ГИП) представлены также на α-клетках поджелудочной железы, поэтому ГПП-1 подавляет секрецию глюкагона.

При стимуляции рецепторов ГПП-1 в центральной и периферической нервной системе снижается аппетит, уменьшается количество потребляемой пищи, замедляется эвакуация пищи из желудка, что опосредованно также снижает уровень гликемии.

ГПП-1 и ГИП в организме быстро деградируют вследствие расщепления ферментом дипептидилпептидазой 4-го типа (ДПП-4); период полужизни нативного ГПП-1 составляет 2 мин, ГИП — 5—7 мин [15—18].

Инкретиновый эффект у пациентов с СД2 значительно снижен [19]. Однако, если при этом ГИП теряет свое инсулинотропное действие, то ГПП-1, напротив, сохраняет способность стимулировать секрецию инсулина и подавлять выработку глюкагона, хотя его концентрация в плазме при СД2 значительно снижается.

Вследствие этого именно модулирование эффектов ГПП-1 легло в основу разработки новых сахароснижающих препаратов. Были созданы ингибиторы ДПП-4 (восстанавливающие физиологические концентрации инкретинов в крови) и устойчивые к деградации агонисты рецепторов ГПП-1 (создающие фармакологические концентрации).

По мере накопления данных появляются основания предполагать у препаратов инкретинового ряда кардиопротективное действие, не связанное с их сахароснижающим потенциалом.

Влияние ГПП-1 на сердечно-сосудистую систему

К настоящему времени накоплено большое количество данных о влиянии ГПП-1 на сердечно-сосудистую систему, механизмы этих эффектов отличаются от опосредованных снижением гликемии (вследствии усиления секреции инсулина).

Рецепторы ГПП-1 широко представлены в организме и, помимо ЖКТ, нервной системы, легких, почек, лимфоцитов, были найдены также в гладкомышечных клетках сосудов, кардиомиоцитах, эндокарде и эндотелиальных клетках, что стало базисом для изучения его сердечно-сосудистых эффектов [20, 21]. Рецепторы ГПП-1 (наряду с рецепторами к глюкагону, секретину, кальцитонину, соматолиберину, паратиреоидному гормону, вазоинтестинальному пептиду) относятся к классу В семейства рецепторов, сопряженных с G-белками (GCPR) [22].

Положительное влияние ГПП-1 на миокард в условиях ишемии показано как в эксперименте, так и в клинике. Особое внимание уделяется изучению влияния ГПП-1 при ишемическом повреждении миокарда, в том числе при повреждении «ишемия—реперфузия».

Известно, что восстановление поступления кислорода при возобновлении кровотока может вызывать дополнительное повреждение миокарда вследствие появления свободных радикалов кислорода, перегрузки кальцием, истощения энергетических запасов.

Подобные процессы влияют на степень некроза и апоптоза в кардиомиоцитах, что в итоге определяет конечный размер зоны инфаркта [23].

Экспериментальные исследования показали, что инкубация кардиомиоцитов с ГПП-1 или его аналогами повышает выживаемость клеток и ингибирует процессы некроза и апоптоза в различных неблагоприятных условиях [23].

Введение ГПП-1 вместе с ингибитором ДПП-4 в модели, аналогичной повреждению «ишемия—реперфузия», на изолированных сердцах грызунов, уменьшало размер зоны инфаркта и снижало активацию проапоптотического протеина Bad [24].

У кроликов в условиях «ишемии—реперфузии» введение ГПП-1, комбинированного с негликозилированным трансферрином человека, как до ишемии, так и в начале реперфузии уменьшало потерю массы кардиомиоцитов [25].

У собак 24-часовая инфузия ГПП-1 после коронарной окклюзии и последующего восстановления кровотока уменьшала зону акинеза [26]. У крыс также показано уменьшение зоны инфаркта при введении ГПП-1 до развития ишемии и в момент реперфузии [27].

Однако в модели открытого свиного сердца инфузия ГПП-1, хотя и уменьшала концентрации пирувата и лактата в условиях гипоксии на фоне ишемии и последующей реперфузии, но не оказывала значительного влияния на распространенность некроза тканей [28].

В этом конкретном случае использование ингибитора ДПП-4 могло бы привести к другим результатам, так как увеличило бы очень короткое время действия нативного ГПП-1 [29].

Таким образом, применение ГПП-1 у животных в целом оказывало положительное влияние на миокард в условиях ишемии.

Влияние ГПП-1 на ишемию миокарда у лиц с ИБС

В пилотном исследовании L. Nikolaidis и соавт. [30] у 10 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) инфузия ГПП-1 после ангиопластики в дозе 1,5 пмоль/кг/мин в течение 72 ч значительно улучшала регионарную и глобальную сократительную функцию по сравнению с контролем (11 пациентов, не получавших ГПП-1).

Положительное влияние ГПП-1 на функциональное состояние миокарда наблюдалось и у пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ). У 20 пациентов с ИБС и сохраненной функцией ЛЖ, которым планировалось проведение АКШ, проводили непрерывную инфузию ГПП-1 (1,5 пмоль/кг/мин), начиная за 12 ч до операции и заканчивая через 48 ч после вмешательства.

По сравнению с лицами, получавшими стандартную терапию, применение ГПП-1 уменьшало потребность в инотропных, вазоактивных и антиаритмических препаратах для достижения сопоставимых гемодинамических характеристик [31].

Внутривенное введение ГПП-1 до и после стресс-эхокардиографического теста с добутамином у 14 пациентов с ИБС (из них 4 с СД2) предупреждало дисфункцию ЛЖ и уменьшало выраженность постишемического нарушения функции миокарда [32].

В недавнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [33] у 172 пациентов, подвергавшихся первичной ангиопластике вследствие ИМ с подъемом сегмента ST, изучали эффекты 6-часовой инфузии агониста рецепторов ГПП-1 эксенатида (начинавшейся за 15 мин до реперфузии). В результате было показано уменьшение размера инфаркта относительно зоны ишемии, оцененное с помощью магнитно-резонансного исследования через 90 дней после выполнения инфузии, однако без значимых различий в сократимости ЛЖ и смертности среди пациентов.

ГПП-1 и сердечная недостаточность

Исследования у животных.

У собак с сердечной недостаточностью (СН) на фоне дилатационной кардиомиопатии 48-часовая инфузия рекомбинантного ГПП-1 (рГПП-1) значительно улучшала функцию ЛЖ (увеличение ударного и минутного объема, уменьшение конечного диастолического давления) и снижала системное сопротивление сосудов.

Улучшение функции ЛЖ при этом было связано с увеличением поступления глюкозы в кардиомиоциты в условиях гиперинсулинемического эугликемического клэмпа [34].

Применение ГПП-1 в течение 3 мес у крыс с СН и спонтанной гипертензией улучшало выживаемость животных и обеспечивало сохранение функции ЛЖ, что ассоциировалось со снижением кардиального индекса апоптоза и активации каспазы-3 [35]. У грызунов с СН, развившейся после ИМ, инфузия в течение 11 нед ГПП-1 либо эксенатида приводила к уменьшению ремоделирования миокарда, улучшению сердечной функции (в том числе фракции выброса (ФВ) ЛЖ) и повышению выживаемости [36].

Клинические исследования у пациентов с СН. В пилотном исследовании у 6 пациентов с СД2 и СН (I—III ф.к. по классификации NYHA) на фоне ИБС подкожное введение рГПП-1 в дозе 3—4 пмоль/кг/мин в течение 72 ч сопровождалось тенденцией к улучшению систолической и диастолической функции сердца как в покое, так и при физической нагрузке [37]. У 12 пациентов с СН III—IV ф.к. (фракция выброса

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2012/6/030375-9660201266

Сахарный диабет: гликемический контроль и правильное его достижение | Медичний часопис

Роль и место инкретинов в достижении всестороннего гликемического контроля

Резюме. «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации

Адекватный гликемический контроль — крайне важный фактор, влияющий на течение сахарного диабета, риск развития его осложнений и сопутствующих заболеваний.

Достижение адекватного контроля является очень важной задачей как для клинициста, так и для пациента, непосредственный вклад которого заключается в приверженности рекомендациям лечащего врача и эффективном самоуправлении сахарным диабетом.

Члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) ежегодно (либо чаще) обновляют «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» ADA, один из разделов которых посвящен гликемическим целям при сахарном диабете. Результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA, а 11 апреля в настоящий раздел внесены обновления.

Оценка гликемического контроля

Для оценки эффективности и безопасности плана управления гликемическим контролем в основном применяют самоконтроль уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови пациентов.

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови также играет важную роль в оценке эффективности и безопасности лечения в некоторых подгруппах пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у отдельных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Имеющиеся данные указывают на аналогичный профиль безопасности использования как анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови, так и непрерывного мониторинга или самоконтроля уровня глюкозы в крови.

Рекомендации:

1.

Большинство пациентов, использующих интенсивные схемы применения инсулина (несколько доз инсулина или инсулиновая помпа), должны выполнять самоконтроль уровня глюкозы в крови перед едой или перекусами, перед сном, иногда после приема пищи, до тренировки, когда они подозревают низкий уровень глюкозы в крови, после нормализации пониженного уровня глюкозы в крови и до выполнения важных задач, таких как вождение.

2. Самоконтроль уровня глюкозы в крови может способствовать принятию решения о необходимости менее частого использования инсулина или неинсулиновой терапии.

3. При назначении самоконтроля уровня глюкозы в крови клиницист должен убедиться, что пациент получает постоянные инструкции и проходит регулярную оценку техники выполнения, а также проверить результаты самоконтроля и возможность использования полученных данных для коррекции терапии.

4. При правильном использовании непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови в совокупности с интенсивными режимами применения инсулина является полезным инструментом для снижения уровня гликозилированного гемоглобина в крови у взрослых с сахарным диабетом 1-го типа, которые не достигают определенных гликемических целей.

5. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови может быть полезным инструментом для лиц с отсутствующими признаками начала развития гипогликемии (hypoglycemia unawareness) или частыми гипогликемическими эпизодами.

6. Учитывая недостаточную приверженность пациентов непрерывному мониторингу уровня глюкозы в крови, следует оценить этот нюанс перед инициацией мониторинга.

7. При назначении непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови требуются надежное обучение, подготовка и поддержка в области сахарного диабета для оптимальной имплементации такого мониторинга и его постоянного использования.

8. Лица с успешной реализацией метода непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови в анамнезе должны иметь постоянный доступ к нему и после достижения возраста 65 лет.

Самоконтроль уровня глюкозы в крови

Многие клинические исследования с участием пациентов, применявших инсулин, включали изучение различных стратегий как часть многофакторных вмешательств с целью демонстрации преимуществ интенсивного гликемического контроля при осложнениях сахарного диабета.

В их результатах отмечено, что самоуправление уровнем глюкозы в крови является неотъемлемым компонентом эффективной терапии. Это позволяет пациентам оценивать их индивидуальный ответ на терапию и достижение поставленных гликемических целей.

Интеграция результатов самоконтроля уровня глюкозы в крови в рамках комплексного менеджмента сахарного диабета может быть полезным инструментом для разработки/коррекции стратегии питания и физической активности, профилактики гипогликемии, а также коррекции доз лекарственных средств (особенно прандиального инсулина).

Более того, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа отмечена корреляция между эффективным самоконтролем и более низкими уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Тем не менее стоит понимать, что частота и время самоконтроля уровня глюкозы в крови должны зависеть от конкретных потребностей пациента и целей терапии.

Точность самоконтроля зависит от его метода и навыков пациента, поэтому крайне важно оценивать технику мониторинга уровня глюкозы в крови каждого пациента как изначально, так и через определенные промежутки времени.

Пациентов следует обучить правильному использованию самоконтроля для коррекции приема пищи, физических упражнений и фармакологической терапии с учетом поставленных целей. Необходимость самоконтроля и его частоту следует оценивать при каждой консультации пациента, чтобы предотвратить чрезмерный мониторинг уровня глюкозы в крови.

Самоуправление уровнем глюкозы в крови особо важно для пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин, для профилактики бессимптомной гипо- и гипергликемии.

Большинству пациентов, применяющих интенсивные схемы инсулина, может потребоваться гораздо более частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (6–10 раз в сутки), однако в рамках одного из исследований продемонстрировано, что это ассоциировано с более низким уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и меньшим количеством острых осложнений сахарного диабета. Имеется недостаток доказательств в отношении того, как часто следует проводить самоконтроль пациентам, которые не используют интенсивные схемы, например при сахарном диабете 2-го типа с применением пероральных лекарственных средств или базального инсулина. Однако отмечается, что у пациентов, применяющих базальный инсулин, самоконтроль уровня глюкозы в крови натощак с целью коррекции требуемой дозы инсулина способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови.

Определение уровня гликозилированного гемоглобина в крови

Рекомендации:

1.

Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови следует проводить дважды в год пациентам, которые достигают целей лечения и адекватного гликемического контроля.

2. Пациентам с коррективами в терапии или не достигающим целей лечения следует проводить анализ ежеквартально.

3. Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови непосредственно в месте оказания медицинской помощи предоставляет возможность более ранней реализации изменений в стратегии лечения.

Уровень гликозилированного гемоглобина в крови отражает среднюю гликемию в течение приблизительно 3 предыдущих месяцев и имеет выраженную прогностическую ценность в отношении осложнений сахарного диабета.

Таким образом, данный анализ должен проводиться регулярно у всех пациентов с сахарным диабетом — при первоначальной оценке и в рамках продолжения лечения. Проведение анализа примерно каждые 3 мес позволяет выявить, были ли достигнуты и сохранены гликемические цели терапии.

Частота выполнения анализа, безусловно, должна зависеть от конкретной клинической ситуации, режима лечения и оценки врача. По сути, данный анализ может дать возможность более своевременной коррекции терапии непосредственно при плановых консультациях.

Например, пациентам с сахарным диабетом 2-го типа со стабильной гликемией может быть достаточным проведение анализа дважды в год, а нестабильные или более интенсивно управляемые пациенты (беременные, при сахарном диабете 1-го типа) могут нуждаться в анализе даже чаще, чем каждые 3 мес.

Стоит понимать, что существуют определенные состояния, влияющие на показатели гликозилированного гемоглобина в крови, например гемолитическая и другие анемии, недавнее переливание крови, применение некоторых лекарственных средств (особенно стимулирующих эритропоэз), терминальные стадии заболеваний почек, беременность, что может приводить к расхождениям с уровнями глюкозы в крови пациента. Существуют и другие показатели средней гликемии, такие как фруктозамин и 1,5-ангидроглюцитол, но их перевод на средний уровень глюкозы в крови и прогностическое значение не так понятны, как для гликозилированного гемоглобина.

Необходимо уточнить, что уровень гликозилированного гемоглобина не отображает в полной мере гликемическую изменчивость или гипогликемию.

Для пациентов, подверженных гликемической изменчивости, особенно с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа с выраженной недостаточностью инсулина, гликемический контроль лучше всего оценивается комбинацией результатов (уровень гликозилированного гемоглобина, самоконтроль уровня глюкозы в крови и непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови). Однако анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови может подтвердить точность показаний пациента (при самоконтроле) и адекватность графика самоконтроля уровня глюкозы в крови.

Этнические и возрастные особенности уровня гликозилированного гемоглобина в крови

В результатах одного из крупнейших исследований данной тематики не выявлено существенных различий между корреляциями уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови по этническим или возрастным критериям, однако установлено, что уровень гликозилированного гемоглобина в крови несколько выше у афроамериканцев и африканцев по сравнению с неиспаноязычными европейцами.

Целевые уровни гликозилированного гемоглобина

Рекомендации:

1.

Целевой уровень гликозилированного гемоглобина в крови у людей (кроме беременных) должен составлять

Источник: https://www.umj.com.ua/article/124946/saharnyj-diabet-glikemicheskij-kontrol-i-pravilnoe-ego-dostizhenie

Роль и место гликемического контроля в управлении сахарным диабетом 2-го типа

Роль и место инкретинов в достижении всестороннего гликемического контроля

Сегодня в мире насчитывается уже 371 [1] млн пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет (СД) (рис. 1), и на долю СД 2-го типа приходится от 85% до 90% всех выявляемых случаев заболевания. Только в России СД болеют более 8 млн человек.

Клинические последствия заболевания, ведущие к ранней инвалидизации и высокой смертности пациентов, хорошо известны – это поздние сосудистые осложнения диабета.

Так, сахарный диабет 2-го типа является ведущей причиной развития терминальной почечной недостаточности, потери зрения у людей работоспособного возраста и нетравматической ампутации нижних конечностей; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2-го типа составляет 70–80%.

Важно отметить, что при впервые диагностированном СД 2-го типа сосудистые осложнения уже наблюдаются практически у половины больных. Хроническая гипергликемия как ведущий фактор развития поздних осложнений заболевания требует оптимального лечения с достижением целевых метаболических показателей с момента дебюта СД 2-го типа.

Однако на практике достижение и длительное поддержание нормального уровня глюкозы в крови больных является достаточно сложной задачей.

Поэтому серьезность этой острейшей медико-социальной проблемы усугубляется не только стремительным ростом числа больных СД, но и ухудшением гликемического контроля: большинство пациентов в разных странах мира, в т. ч. и в России, не достигают рекомендованных терапевтических целей.

Так, в РФ целевых значений гликированного гемоглобина HbA1c < 7% не достигает более 74,8% пациентов с СД 2-го типа, а у 54,7% его величина составляет более 8%. Следовательно, повсеместно существуют серьезные проблемы в достижении гликемического контроля при СД 2-го типа.

В апреле 2012 г. были опубликованы обновленные рекомендации АDA/EASD по управлению гипергликемией у пациентов с СД 2-го типа. Основным приоритетом лечения является индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом длительности заболевания, мотивированности пациента, наличию и тяжести сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний [2] (рис. 2).

Актуальной проблемой является и то, что примерно еще столько же пациентов живут с недиагностированным СД и не знают о том, что имеют различные нарушения углеводного обмена. В таблице 1 указаны значения гликемии, характеризующие категории высокого риска по развитию СД.

В таблице 1 впервые упомянут, кроме показателей глюкозы крови натощак или случайно определенной, очень важный показатель – «гликозилированный, или гликированный, гемоглобин» (HbA1с) – соединение гемоглобина и глюкозы, образующееся в организме.

Концентрация гликозилированного гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови.

Учитывая, что срок жизни эритроцита составляет в среднем 120 дней, то определение содержания HbA1с будет отражать среднее содержание глюкозы в сыворотке крови в течение 1–2–3 месяцев до проведения исследования (рис. 3).

Приблизительно 5–8% гемоглобина в эритроцитах устойчиво связываются с молекулой глюкозы. Такие молекулы гемоглобина называют гликозилированными. Обнаружено несколько видов гликозилированных гемоглобинов. Однако наибольшей клинической значимостью обладает гемоглобин HbA1с.

Международная федерация клинической химии (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine — IFCC) определяет HbA1с как наиболее стойкий и необратимый критерий, характеризующий наличие СД.

Определение гликозилированного гемоглобина признано Всемирной Организацией Здравоохранения необходимым методом обследования для оценки компенсации СД, данный анализ рекомендовано проводить не реже 1 раза в 3 месяца.

Определение НbА1с позволяет осуществлять наблюдение за содержанием глюкозы между визитами к врачу. Чем выше содержание HbA1с в сыворотке крови пациента, тем хуже контролируется СД.

Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-ой неделе после достижения нормального уровня глюкозы. Современные рекомендации по лечению пациентов с СД 2-го типа рекомендуют пациенто-ориентированный подход и индивидуальный подбор целей гликемического контроля [2].

Так для большинства пациентов целью лечения диабета является поддержание уровня HbA1с менее 7%, более строгий контроль с достижением уровня НвА1с 6,5% и ниже рекомендован молодым сохранным пациентам с небольшой продолжительностью заболевания и без сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам с большой продолжительностью болезни, с сердечно-сосудистыми осложнениями, подверженным частым и тяжелым гипогликемиям, может быть рекомендовано поддержание уровня НвА1с в пределах 7,5–8%.

Пациентам с подозрением на СД также важно определять уровень HbA1с, поскольку сегодня уже известно, что повышение гликированного гемоглобина более 6,5% может соответствовать  клинической картине СД (рис. 4).

К сожалению, большинство пациентов с СД 2 типа контролируют уровень глюкозы нерегулярно и, чаще всего, только утром натощак. Однократный анализ сахара в крови не может отражать в полной мере все суточные колебания глюкозы, не говоря уже о колебаниях глюкозы за 90–120 дней.

Международной клинической практикой доказано, что для оценки суточной вариабельности гликемии необходимо измерить уровень гликемии 7 и более раз.

В таблице 2 представлены результаты соответствия уровня HbA1с средним значениям гликемии за последние 90 дней, которые наглядно демонстрируют, что при уровне HbA1с 8% средний уровень глюкозы в крови за последние 90 дней равен 10 ммоль/л.

Регулярная оценка НвА1с является необходимой составляющей в оценке эффективности проводимой терапии, а также в диагностике «нераспознанного» СД. Согласно рекомендациям ААСЕ 2012 г., уровень НвА1с необходимо контролировать 2 раза в год всем пациентам с СД и 4 раза в год пациентам с нецелевыми показателями гликемии [3].

Для пациентов на инсулинотерапии:

•    Минимум 2 раза в день.

•    В идеале перед каждой инъекцией инсулина.

•    Более частый контроль глюкозы с определением ее концентрации после еды или в 3 часа ночи необходим пациентам с частыми гипогликемиями и с нецелевыми показателями углеводного обмена.

Для пациентов на таблетированных препаратах:

•    Частота самоконтроля для пациентов, не получающих инсулин, должна быть индивидуальной.

Рутинным методом самостоятельной оценки уровня глюкозы в крови является самоконтроль. Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) с помощью систем мониторинга глюкозы широко известен как обязательный компонент полноценного управления диабетом, позволяющего пациентам эффективно контролировать концентрацию глюкозы в крови (ГК) [4-6] и избежать поздних осложнений [4–7].

Страдающие СД пациенты признают клинические преимущества СКГК, и на сегодняшний день этот метод рекомендован  всем пациентам с диабетом, особенно с целью подбора дозы инсулина [1-3].

Таким образом, для людей, больных СД, глюкометр является прибором первой необходимости – с помощью самоконтроля человек имеет возможность управлять своей болезнью. Сегодня на рынке представлены различные модели глюкометров от разных производителей, и постоянно проводятся испытания новых приборов.

Но всем ли приборам следует доверять – этот вопрос является основным как для врача-диабетолога, так и для пациента с СД.

Поэтому необходимы четкие и правдивые рекомендации по выбору глюкометров, учитывающие, главным образом, точность полученных актуальных показателей гликемии, а также их ценовой диапазон и технологические преимущества. [8–12].

Для надежности результатов, и, как следствие, медицинского эффекта лечения диабета, первоочередным требованием является точность измерения при СКГК. DIN EN ISO 15197:200314 – признанный международный стандарт, в котором приводятся требования к техническим характеристикам глюкометров для СКГК, например, в отношении точности.

Точность глюкометра – это близость его результата к истинной концентрации глюкозы в крови. Под истинной концентрацией глюкозы имеется в виду концентрация, измеренная эталонным лабораторным методом.

Согласно стандарту точности для глюкометров (ISO), если истинная концентрация глюкозы в крови (измеренная эталонным методом) составляет менее 4,16 ммоль/л, то концентрация глюкозы, измеренная глюкометром, не должна отклоняться от истинной более, чем на = 0,83 ммоль/л.

А если истинная гликемия по эталону более или равна 4,16 ммоль/л, то гликемия, полученная с помощью глюкометра, не должна отклоняться более, чем на = 20% (2003 г.). В исправленной версии стандарта Международной организации по стандартизации (ISO), опубликованной в 2012 г.

, описаны более жесткие критерии минимальной точности для глюкометров [12]. В текущем проекте стандарта ISO 15197 говорится о том, что ≥95% результатов измерений глюкометра должны находиться в пределах ±0,83 ммоль/л результатов, соответствующих процедуре измерения производителя, при концентрациях глюкозы

Источник: https://moidiabet.ru/articles/rol-i-mesto-glikemicheskogo-kontrolja-v-upravlenii-saharnim-diabetom-2-go-tipa

Сахароснижающие препараты нового поколения инкретины — ГПП-1

Роль и место инкретинов в достижении всестороннего гликемического контроля

Инкретиновые препараты, также известные как ГПП-1 представляют собой новое поколение препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа. Эти препараты очень эффективны для гликемического контроля глюкозы в крови.

Препараты с содержанием инкретина ГПП-1 являются современной формой терапии для лечения сахарного диабета 2 типа. Ниже будет представлен список сахароснижающих препаратов при диабете второго типа нового поколения.

Сахароснижающие препараты при диабете — инкретиновый эффект (ГПП-1)

Сахарный диабет 2 типа часто имеет проблемы с выравниванием постпрандиальной глюкозы. В данном случае инкретиновые препараты снижают уровень глюкозы в крови после приема пищи, не вызывая гипогликемии.

  Инкретиновые препараты являются относительно новой формой терапии для лечения сахарного диабета 2 типа — впервые были одобрены для использования в США в 2005 году. В 2014 году появились в России и в Украине.

Иногда ингибиторы DPP-4 ошибочно называют инкретиновыми препаратами, однако ингибиторы DPP-4 относятся к классу препаратов под названием gliptynami.

Сахароснижающие препараты при диабете второго типа список и назначение

Рассмотрим детальнее назначение и действие  инкретиновых препаратов

Инкретиновые препараты используются при лечении сахарного диабета 2 типа,  когда диеты и физические упражнения, а также другие сахароснижающие препараты не дают желаемого эффекта. Они, как правило, используются в сочетании с другими антидиабетическими препаратами — метформином и тиазолидиндионом.

Инкретиновые препараты используются в сочетании с инсулином короткого и среднего действия.  Это препараты для подкожной инъекции, однако, они не являются инсулином.

Новый сахароснижающий препарат — что представляют собой инкретиновые  гормоны

Инкретиновые гормоны естественным образом секретируются в кишечнике. Наша пищеварительная система производит их в ответ на прием съеденной нами пищи. Даже до того, как пища переваривается, уровень сахара в крови повышается.

 Таким образом, инкретиновые гормоны стимулируют поджелудочную железу, чтобы получить начальную секрецию инсулина, прежде чем сахар будет повышаться. Таким образом, снижается риск возникновения гипергликемии после приема пищи.

Кроме того, гормон ГПП-1 блокирует секрецию глюкагона. Глюкагон это гормон, который вызывает повышение уровня сахара в крови.

Таким образом, инкретиновый гормон регулирует уровень сахара в крови. Следовательно, данный гормон обеспечивает высокую эффективность гликемического контроля.

Исследователи выделили два гормоны, которые действуют таким образом:

Глюкагон-подобный пептид-1 — сокращенно ГПП-1

Желудочный ингибиторный полипептид (желудочный  ингибирующий пептид) — присутствует GIP

К сожалению, оба этих гормона очень быстро деградируют под действием фермента, присутствующего в кишечнике называемого ГПП-4.

Как действуют препараты инкретина

ГПП-1 имеют схожесть с естественным гормоном инкретина ГПП-1 и стимулируют поджелудочную железу вырабатывать инсулин, когда это необходимо организму. Кроме того, они останавливают высвобождение глюкозы из печени, и дальнейшее замедление проникновения глюкозы из желудка в кровь. Тем самым, контролируют стабильный уровень глюкозы в крови. 

Помимо контроля гликемии, препараты инкретина замедляют опорожнение желудка, поэтому мы чувствуем себя сытыми длительное время. Инкретиновые  препараты имеют дополнительное большое преимущество — действуют на центральную нервную систему и, таким образом, ослабляют аппетит и эффективно способствуют уменьшению веса тела.

Сахароснижающие препараты при диабете второго типа Инкретиновые препараты : список препаратов нового поколения (Торговые марки)

Присутствующие на отечественном рынке инкретиновые препараты одобрены странами ЕС.

Список сахароснижающих препаратов

Название действующего веществаТорговое название  Способ применения — Инъекции 
экзенатидБаетаДва раза в день
экзенатидBydureonРаз в неделю
лираглутидVictozaодин раз в день
liksysenatydLyxumiaодин раз в день
albiglutideEperzanРаз в неделю
ситаглиптинJanuvia1 раз в сутки
вилдаглиптин (Vildagliptin)Galvus1 раз в сутки
саксаглиптин (Saxagliptin)Onglyza1 раз в сутки 

Преимущества инкретиновых препаратов:

Инкретиновые  препараты имеют много преимуществ и являются очень популярной формой терапии для лечения диабета 2 типа в Европе. Основные преимущества ГПП-1

  1. Контроль постпрандиальной гликемии (гипергликемии)
  2. Контроль HbA1c
  3. Защита поджелудочной железы от истощения.
  4. Снижение веса, когда используется вместе с диетой и физическими упражнениями
  5. Препараты не вызывают гипогликемию, при условии, что применяются без других лекарств, которые снижают уровень глюкозы в крови.

Так как ГПП-1 помогает эффективно компенсировать глюкозу, тем самым предотвращая хронические осложнения диабета.

Каковы побочные эффекты инкретиновых  препаратов

Как и все препараты, Инкретины  могут иметь побочные эффекты. Вот возможные побочные эффекты инкретинов:

  • расстройство желудка;
  • запор;
  • понос;
  • тошнота;
  • рвота;
  • головные боли;
  • потение;
  • потеря аппетита;
  • снижение артериального давления.

Источник: http://www.doctordiabetes.ru/saxarosnizhayushhie-preparaty-pri-diabete-vtorogo-tipa-spisok-preparatov-novogo-pokoleniya-inkretiny-glp-1.html

Контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа

Роль и место инкретинов в достижении всестороннего гликемического контроля

Марина Поздеевао подборе гипогликемической терапии

Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования ­заболевания.

В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5–7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа.

Необходимы контроль уровня липидов и артериального ­давления.

Агрессивное снижение уровня глюкозы — не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.

Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска.

Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в Archives of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу ­жизни.

Фармакотерапия СД 2 типа

Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных ­осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) характеризуется гипергликемией, развивающейся вследствие комбинации нарушений, среди ­которых:

  • инсулинорезистентность ­тканей;
  • недостаточная секреция ­инсулина;
  • чрезмерная или неадекватная секреция ­глюкагона.

Плохо контролируемый СД 2 типа ассоциируется с микрососудистыми, нейропатическими осложнениями. Основная цель терапии больных СД 2 типа — устранение симптомов и предотвращение или по меньшей мере пролонгирование развития ­осложнений.

Препаратом выбора для монотерапии, а также ведущим препаратом комбинированного лечения от сахарного диабета 2 типа является метформин. К его преимуществам ­относятся:

  • ­эффективность;
  • отсутствие увеличения ­веса;
  • низкая вероятность ­гипогликемии;
  • низкий уровень побочных ­эффектов;
  • хорошая ­переносимость;
  • невысокая ­стоимость.

Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа

Дозу метформина титруют в течение 1–2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в ­день.

Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали.

На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных.

Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 ­год).

Двухкомпонентная схема лечения

Если в течение 2–3 месяцев монотерапии метформином не удалось добиться стойкого снижения уровня глюкозы в крови, следует добавить еще один препарат. Выбор должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, опубликованным в журнале Endocrine Practice в 2009 году, лучше отдать ­предпочтение:

  • ингибиторам ДПП-4 — при подъеме уровня глюкозы и натощак, и после ­еды;
  • агонистам ГПП-1 рецепторов — при значительном повышении глюкозы крови после ­еды;
  • тиазолидиндионам — при лечении пациентов с метаболическим синдромом и/или безалкогольным жировым ­гепатозом.

Отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с увеличением веса и гипогликемией, в то время как комбинированное лечение снижает эти ­риски.

Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа

Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа

Трехкомпонентная терапия СД 2 типа

При неэффективности двухкомпонентной терапии в течение 2–3 месяцев предпринимают добавление еще одного, третьего гипогликемического препарата. Это может ­быть:

  • пероральный препарат, принадлежащий к другому классу гипогликемических средств, нежели первые два компонента схемы ­лечения;
  • ­инсулин;
  • инъекционный ­эксенатид.

  • Препараты группы тиазолидиндионов не рекомендуются в качестве третьего средства схемы. Так, данные Американской ассоциации эндокринологов свидетельствуют о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих роксиглитазон.

    Поэтому его рекомендуют назначать только тем пациентам, которым не удается контролировать уровень глюкозы с помощью других ­препаратов.

У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.

Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C.

 Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6–8 %.

в журнале Diabetes Care, 2011 год

Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.

Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 ­год

В отношении еще одного известного тиазолидиндиона — пиоглитазона — также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в ­анамнезе.

Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня ­глюкагона.

Сочетание эксенатида — самого известного препарата этой группы — с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой ­эффективностью.

Инсулин как дополнение

Многие пациенты с СД 2 типа, у которых не представляется возможным контролировать заболевание с помощью пероральных гипогликемических препаратов, нуждаются в инсулинотерапии. Комбинация пероральных препаратов, понижающих сахар, и инсулина при диабете 2 типа эффективно снижает уровень глюкозы в ­крови.

К пероральным гипогликемическим средствам целесообразно добавлять однократную утреннюю инъекцию инсулина средней или длительной продолжительности. Такой подход может обеспечить лучший гликемический контроль меньшими дозами ­инсулина.

Группа британских ученых под руководством Николаса А.

Райта (Nicholas A Wright) в ходе шестилетнего рандомизированного исследования доказала, что отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с вероятностью увеличения веса и гипогликемии, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски. Данные эксперимента опубликованы в Internal Medicine в 1998 ­году.

Инсулин может быть использован у лиц с выраженной гипергликемией, а также назначен временно в период общего заболевания, беременности, стресса, медицинской процедуры или операции.

С прогрессированием СД 2 типа потребность в инсулине возрастает и могут понадобиться дополнительные дозы базального инсулина (средней и длительной продолжительности действия), а также введение болюсного инсулина (короткого или быстрого ­действия).

Принимая решение, с какими пероральными гипогликемическими средствами лучше комбинировать инсулин, следует руководствоваться общими принципами построения многокомпонентной схемы лечения СД 2 типа.

Известно, например, что добавление инсулина перед сном на фоне лечения метформином приводит к увеличению веса в два раза реже, чем комбинированное лечение инсулином и препаратами сульфонилмочевины или двукратная монотерапия инсулином (данные H.

 Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 ­год).

На фоне лечения болюсным инсулином необходимо отменить пероральные препараты, усиливающие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины и меглитиниды). При этом терапия метформином должна быть ­продолжена.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/kontrol_glikemii_pri_saharnom_diabete_2_tipa2

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.