Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропий

Содержание

Сквозная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера

Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропий

Перед операцией   Ход операции   операции   Рекомендации после операции   Осложнения   Преимущества операции   Наши преимущества   Цена лечения

Роговицей называют прозрачную полусферу в передней части глазного яблока, покрывающую зрачок и радужку. При ее неправильной форме, помутнении, воспалении или образовании на поверхности шрама либо опухоли, человек неизбежно начинает терять зрение. Видимые изображения становятся рассеянными, искаженными, появляются блики, а также расплывчатость.

При обращении пациента с патологией роговицы к офтальмологу, проводят обязательное обследование, а затем, как правило, назначают консервативную терапию, которая включает медикаментозное лечение (глазные капли и мази), лечебные процедуры, контактные линзы. Если данными методами, восстановить зрение не удается и патология продолжает прогрессировать, прибегают к операции. Необходимым оперативным вмешательством, в этом случае, является пересадка роговицы – кератопластика.

Кератопластика – хирургическая процедура, которая заключается в удалении пораженных тканей роговицы, с заменой их здоровыми донорскими тканями. Первую успешную кератопластику, в 1905 году осуществил Эдвард Цирм.

Операции по пересадке роговицы могут быть сквозными и послойными. При проведении сквозной кератопластики выполняется замена цельной стромы роговицы пациента донорской.

Проводя глубокую послойную кератопластику удаляют только патологически измененную ткань основы роговицы.

Для каждого из данных методов характерны свои минусы и плюсы, поэтому объем вмешательства, всегда выбирает хирург-офтальмолог, анализируя индивидуальные особенности случая.

Методика проведения данного оперативного вмешательства и применяемые инструменты, совершенствовались буквально десятилетиями. И сегодня, из всех выполняемых в мире операций трансплантации (сердца, легких, почек и пр.

), трансплантация роговицы является наиболее распространенной и самой успешной. Такие успехи возможны во многом благодаря внедрению передовых технологий.

К примеру, фемтосекундного лазера, который является буквально «последним словом» в хирургической офтальмологии.

Технологию фемтосекундного лазера специалисты разработали еще 90-х годах прошлого века. Название лазера обусловлено очень высокими скоростями физических процессов, на которых происходит его работа.

К примеру, 1 фемтосекунда – это квадриллионная часть (10-12) секунды.

Сегодня Фемтосекундный лазер называют по-разному: фемтолазер, интралазер (от названия фирмы – производителя IntraLase), femtosecond laser.

Первое использование в офтальмологии фемтосекундного лазера, было осуществлено группой американских ученых из Мичиганского университета. В данный момент подобные лазеры применяют при лазерной коррекции зрения, кератопластике, имплантации интрастромальных колец.

Фемтосекундный лазерный луч представляет собой короткие световые импульсы, длящиеся всего одну миллиардную секунды и имеющие величину в одну тысячную миллиметра. При этом, в течение кратчайшего времени посылаются миллионы импульсов.

Их действием становится образование одно-трех микронных пузырьков на заданном участке роговой оболочки, содержащих воду и углекислый газ. Эти пузырьки очень мягко разъединяют ткань, образуя разрез с заранее заданной формой и размером.

Перед операцией

После принятия решения о выполнении трансплантации, врачом подается заявка на донорский материал, чтобы донорский банк подготовил все необходимое к дню операции.

При невозможности получить необходимый донорский материал в кратчайшие сроки, пациента записывают в лист ожидания.

Донорскую роговицу, перед выполнением трансплантации, тщательно исследуется на всевозможные вирусы (включая СПИД и гепатиты), также она проходит проверку на целостность и оптическую чистоту.

Пациенту в период подготовки к операции необходимо выполнить общее медицинское обследование. При имеющихся хронических или наследственных заболеваниях, аллергических реакциях, приеме любых лекарственных препаратов, обязательно нужно сообщить эти сведения лечащему врачу-офтальмологу.

Ход операции

Операцию проводят под местной капельной либо общей анестезией, что зависит от возраста пациента и состояния его здоровья. Немаловажную роль при выборе анестезии, играет и конкретная патология глаз.

Пациент, манипуляций хирурга в процессе операции не видит, на его глаз накладывают специальный инструмент, фиксирующий оба века. Осмотрев глаза посредством электронного микроскопа и сделав необходимые измерения, офтальмолог заносит полученные данные в компьютер.

Все лазерные манипуляции компьютеризированы, что позволяет точно рассчитать объем воздействия, исключив возможные ошибки.

В отличии от традиционной операции, выполняемой трепаном – механическим ножом, фемтолазерную кератопластику осуществляют лазерным лучом. После лазерного разреза, пораженная болезнью ткань извлекается. Второй этап операции – это подготовка донорской роговицы.

Затем трансплантат подшивают пациенту тонкими стежками, образующими «звездный узор» по внешнему краю роговицы. Продолжительность операции, в зависимости от объема вмешательства, составляет немногим более сорока минут.

Зрение после выполнения кератопластики восстанавливается (улучшается) в течение года.

Рекомендации после операции

  • Врач пропишет глазные капли, которые следует закапывать согласно инструкции;
  • Первую неделю после проведенной операции стоит избегать посещения бассейна, не принимать горячих ванн, не использовать косметику для глаз;
  • Глаза нельзя тереть или давить на них;
  • Обезболивающий препарат, выписанный врачом, нужно применять только при необходимости;
  • Можно продолжать обычную повседневную деятельность, исключив перенапряжение и физические нагрузки;
  • Садиться за руль автомобиля можно только после предварительной консультации с лечащим врачом;
  • Возможно врач пропишет временное ношение специальных очков или контактных линз;
  • Обязательно посещение назначенных послеоперационных осмотров, во время которых будет оцениваться приживляемость трансплантата и восстановление зрения. В процессе этих осмотров корректируется и дальнейшее лечение.

Осложнения

В 5-30% случаев возможно отторжение трансплантата. Этот процент становится выше при повторной операции трансплантации роговицы. Отторгаемая роговая оболочка мутнеет, зрение ухудшается.

В самом начале, большинство процессов отторжения легко остановить, при начатом своевременно лечении.

Чтобы не пропустить этот момент, пациенту стоит запомнить четыре признака, обнаружив которые, необходимо немедленно обратиться к врачу:

  • боль,
  • светобоязнь или светочувствительность,
  • гиперемия глаз,
  • помутнение зрения.

Другие осложнения, которые могут произойти, но поддаются лечению, это: инфекции, кровотечение, отек, глаукома, отслоение сетчатки. Так же возможна некоторая деформация пересаженной роговицы, способная вызвать астигматизм. Астигматизм нередко замедляет восстановление зрения, но он также поддается коррекции.

При имеющихся у пациента сопутствующих обменных, эндокринных заболеваниях, сроки восстановления зрения могут увеличиться. Некоторая чувствительность к свету, после операции встречается практически всегда. Но это осложнение носит временный характер и проходит самостоятельно, через несколько недель.

Преимущества операции

Фемтолазерная кератопластика – пересадка роговицы с применением фемтосекундного лазера имеет массу преимуществ и неоспоримых достоинств. Именно этот факт и способствует широкому распространению данной технологии по всему миру. Ниже приведены особенно важные преимущества фемтолазерной кератопластики:

1. При выполнении операционных разрезов механическим ножом (трепаном), зачастую срез роговицы получается довольно кривым, что может осложниться медленным заживлением и образованием рубцов. Фемтосекундный лазер более качественно отделяет роговичный слой, выполняя срез с четкими краями, заданной формой, толщиной и диаметром.

Срез проводится параллельно поверхности роговицы, а это значит, что в центре он получается той же толщины, что и на периферии. Деформация роговой оболочки сводится к минимуму.2. Срез роговицы посредством лазера, выполняется на сверхвысоких скоростях, длительность воздействия импульса можно измерить долями секунды, что дает возможность разъединять молекулярные связи, без нагревания тканей.

Результатом становится минимизация травматизма ткани, что снижает болезненные ощущения после операции, в сравнении с классическим методом.3. Лазерное воздействие бесконтактно, поэтому уменьшается риск инфекционных осложнений.4.

Восстановительный период после фемтокератопластики протекает легче, в отличие от традиционного вмешательства, быстрое заживление позволяет в самые ранние сроки снять швы. Время зрительной реабилитации также сокращаются.5. Фемтолазерная кератопластика полностью компьютеризирована, что исключает случайные ошибки и позволяет точно рассчитывать объемы воздействия.6.

При применении фемтолазера в строме роговицы выявляется меньше инородных включений, чем при применении традиционного трепана, ведь такая манипуляция бесконтактна. Этим объясняется менее выраженный отек стромы роговицы и редкое образования в роговице соединительной ткани (рубцов).

7.

Применение фемто-методики обеспечивает практически абсолютное совпадение ложа реципиента и формы донорского трансплантата, что в значительной степени снижает риск возникновения послеоперационного астигматизма, в отличие от классической кератопластики, когда применение металлического трепана приводило к развитию высоких степеней астигматизма в послеоперационном периоде.

Преимущества кератопластики в МГК

Перед выполнением хирургического вмешательства наши пациенты проходят тщательное обследование глаз с применением самой современной диагностической аппаратуры от ведущих мировых производителей.

Наша Клиника располагает всем необходимым оборудованием для пересадки роговицы и собственным банком биотрансплантантов.

За 2014 год в МГК была проведена 21 пересадка роговицы, что является самым высоким показателем среди негосударственных офтальмологических центров в России. 

В “Московской Глазной Клинике” работают специалисты мирового уровня. Сквозная кератопластика – одно из приоритетных направлений деятельности клиники.

 В клинике работает профессор Слонимский Юрий Борисович – один из наиболее авторитетных специалистов по лечению больных с различной патологией роговицы, признанный лидер в области сквозной трансплантации роговицы при кератоконусе, автор монографии по кератоконусу.

Профессор Слонимский Ю.Б. – член Правления Российского Общества Офтальмологов. Среди коллег-офтальмологов Юрий Борисович является признанным авторитетом в области лечения пациентов с тяжелой патологией роговицы.

Так же операции проводятся хирургом высшей категории, главным врачом клиники Цветковым Сергеем Александровичем,  который успешно провел более 12 тысяч операций различной категории сложности.

Индивидуальный подход и внимательное отношение к каждому пациенту являются залогом успешного лечения в МГК. Мы заботимся о своих пациентах, поэтому готовы оказывать всю необходимую помощь ежедневно без выходных, с 9 утра до 9 вечера. Для удобства наших пациентов имеется стационар (в т.ч. дневной).

Цена операции фемтосекундная кератопластика

Цена операции фемтосекундная кератопластика определяется объемом хирургического вмешательства, необходимостью использования общего наркоза и т.д. Стоимость выполнения обычной сквозной кератопластики в нашей клинике составляет от 90 000 руб. за один глаз, при реконструкции переднего отрезка глаза стоимость операции может быть увеличена.

Цена на послойную кератопластику с фемтосекундным сопровождением – 107 000.

Биоматериал оплачивается отдельно (его стоимость составляет 98 000 руб.).

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по номеру горячей линии МГК 8(800)777-38-81 и телефону в Москве 8(499)322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом “Цены”.

Перейти в раздел “Цены”>>>

Источник: https://mgkl.ru/uslugi/skvoznaya-keratoplastika-femtolazer

Сквозная кератопластика (пересадка роговицы)

Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропий

Кератопластика – хирургическая операция по пересадке роговой оболочки при кератоконусе необходима примерно 10–20% пациентов.

Суть этой операции состоит в удалении пораженной кератоконусом части роговицы и замене ее донорской роговой оболочкой.

Процент успешности кератопластики и обретения пациентом хорошего зрения составляет приблизительно 90%, что является довольно высоким показателем.

Восстановление зрения происходит обычно не сразу после операции. Иногда это требует нескольких недель, а в некоторых случаях процесс занимает до 12 месяцев.

Необходимо также знать, что процент выживаемости пересаженной роговой оболочки составляет 74% после 5 лет после операции, 64% после 10 лет, 27% после 20 лет, а через 30 лет – всего 2%.

Операция, при которой удаляется только небольшая часть роговицы (частичная кератопластика), позволяет снизить риск отторжения траснплантата.

Высокая квалификация хирургов, выполняющих кератопластику, обеспечивает хорошие результаты операций.

Все показания к проведению сквозной кератопластики

  • Оптическая кератопластика выполняется с целью улучшения остроты зрения при псевдофакичной буллезной кератопатии, кератоконусе, дистрофии, дегенерации, рубцовых поражениях.
  • Пластическую кератопластику могут применять, когда необходимо восстановление или сохранение целостности роговой оболочки при тяжелых структурных изменениях, к примеру, в случае десцеметоцеле или истончения стромы.
  • Терапевтическую кератопластику используют при отсутствии эффекта от лечения для замещения инфицированной ткани роговой оболочки.
  • Косметическую кератопластику в редких случаях применяют для коррекции внешнего вида глаза.

ВАЖНО! Сквозная кератопластика при кератоконусе и других заболеваниях глаз является сложной, дорогостоящей операцией с множеством осложнений. Однако, большинство глазных клиник России не предлагают своим пациентам альтернатив: передней глубокой послойной кератопластики (DALK) и вариантов задней кератопластики (DLEK, DSEK, DMEK).

Если вам рекомендовали пересадку роговицы, как единственный оставшийся способ лечения кератоконуса, рекомендуем получить консультацию профессора Шиловой Татьяной Юрьевной, которым разработана уникальная авторская методика послойной кератопластики, с сохранением собственной роговицы пациента, которая позволяет избежать сквозной пересадки, при этом значительно повысить зрение и остановить кератоконус!

В нашем офтальмологическом центре имеются необходимые трансплантаты, технологии и специалисты, чтобы предложить пациенту именно тот вариант, который будет эффективен именно в его случае и гарантированно сохранит зрение!

Роговичный трансплантат (донорская ткань)

Ранее были достаточно большые трудности с пересадкой роговицы, т.к. осуществление забора ткани у донора проводилось не позднее 24 часов с момента смерти.

Для этих целей не используют роговицы младенцев, поскольку они обладают большой податливостью, которая обусловливает формирование высокого астигматизма. Роговые оболочки пожилых людей (старше 70 лет) имеют низкую плотность эндотелиальных клеток, поэтому также считаются непригодными.

Перед операцией донорская ткань проходит обследование, как минимум, при помощи щелевой лампы, а лучше всего – с использованием зеркальной микроскопии.

Противопоказано использовать роговицу в следующих случаях:

  • Неизвестна причина смерти.
  • При наличии у донора инфекционных заболеваний ЦНС (системного склеротизирующего панэнцефалита, прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии).
  • При наличии у донора некоторых системных инфекций (СПИДа, вирусного гепатита, сифилиса, септицемии).
  • При наличии у донора лейкемии и диссеминированной лимфомы.
  • При наличии у донора заболеваний глаз (злокачественных образований, воспалений в активной стадии) и после перенесенных операций на глазах.

В настоящее время в большинстве клиник используется “Биотрансплантант роговичный” – специальным образом обработанная донорская роговица, которая может храниться достаточно продолжительное время, что позволяет офтальмологическим центрам, занимающимся сквозной кератопластикой иметь необходимый запас материала.

Прогноз операции по пересадке роговицы

На некоторые факторы необходимо обратить внимание перед кератопластикой, поскольку они могут ухудшать прогноз операции. К таковым относятся:

  • Аномалии век (блефарит, энтропия, эктропия, трихиаз). Он должны быть исправлены до кератопластики.
  • Воспаления конъюнктивы (прогрессирующие или рецидивирующие), например глазной рубцовый пемфигоид, атрофический конъюнктивит.
  • Дисфункции слезной пленки.
  • Выраженные васкуляризация стромы или истончение предполагаемого ложа.
  • Увеит.
  • Передние синехии.
  • Отсутствие чувствительности роговой оболочки или воспаление роговицы.
  • Некомпенсированная глаукома.

Наиболее благоприятными для кератопластики являются ограниченные рубцовые поражения, дистрофия и кератоконус.

Техника кератопластики при кератоконусе

1. Определение размера трансплантата производится перед операцией с использованием щелевой лампы и во время операции при помощи прикладывания трепанов разного диаметра. Идеальный диаметр лоскута – 7,5 мм.

При меньшем его размере есть вероятность развития впоследствии высокого астигматизма, а в случае лоскутов диаметром 8,5 мм и больше существует предрасположенность к формированию в послеоперационном периоде васкуляризации, синехии и гипертензии глаза.

2. Трепанация донорской роговой оболочки осуществляется из подготовленного предварительно корнеосклерального лоскута, который помещается в вогнутый тефлоновый блок эндотелием кверху.

Диаметр трансплантата должен превышать размер зоны трепанации глаза пациента на 0,25 мм. Это необходимо для обеспечения герметичности, минимизации послеоперационного уплощения роговой оболочки и вероятности развития глаукомы.

3. Пораженная ткань удаляется осторожно, чтобы избежать повреждения радужки и хрусталика трепаном:

а) защита хрусталика производится путем создания пилокарпинового миоза перед операцией, а во время ее – введением вискоэластика;

б) возможно выполнение разреза роговой оболочки реципиента ручным трепаном, автоматическим или вакуумным. При использовании вакуумного трепана снижается скольжение, поскольку он плотно прилегает к поверхности.

Быструю декомпрессию глаза, создающую риск выпадения глазных оболочек и экспульсивной геморрагии, можно исключить при неполной трепанации и использовании алмазного ножа для последующего вскрытия передней камеры.

в) завершение разреза производится ножом или ножницами.

4. Монофиламентным нейлоном 10/0 производится фиксация донорской ткани. Роговая оболочка прошивается практически на всю глубину таким образом, чтобы отсутствовало зияние глубоких краев раны, и была сопоставлена десцеметова мембрана:

а) вначале накладываются 4 узловых шва;

б) после этого накладываются либо дополнительные узловые швы, либо круговой непрерывный шов, либо их комбинация.

5. Вискоэластик замещается физиологическим раствором (сбалансированным солевым раствором).

сквозной кератопластики при кератоконусе

1. Местная терапия:

а) Для снижения риска иммунной реакции отторжения вживленного трансплантата применяются стероиды. В течение нескольких недель назначают 4 раза в день, а затем, в зависимости от состояния глаза, понижают дозу. В дальнейшем, как правило, стероиды применяют в малых дозах (к примеру, 1 раз в день) в течение года или более;

б) Назначаются мидриатики 2 раза в день на протяжении двух недель или дольше, при наличии признаков увеита.

2. Если в анамнезе наличествует герпесвирусный кератит, для профилактики его рецидива внутрь назначается ацикловир.

3. Удаление швов производится после приживления трансплантата, как правило, через 9–12 месяцев. Однако у пожилых пациентов процесс приживления может занимать значительно большее время.

4. Для повышения остроты зрения у пациентов с астигматизмом могут потребоваться жесткие контактные линзы, но их можно применять только после полного удаления швов.

Отторжение трансплантанта

Признаком ранней несостоятельности является помутнение лоскута с первого дня после кератопластики. Причиной могут быть эндотелиальная дисфункция, обусловленная дефектом ткани донора, или операционная травма.

К поздней несостоятельности приводит иммунная реакция отторжения трансплантата, возникающая в течение 6 месяцев после кератопластики в 50% всех случаев или в течение 1 года.

Процесс отторжения может затрагивать как эпителий, так и эндотелий:

а) Характерными признаками эпителиального отторжения являются линейные помутнения эпителия, которые относительно бессимптомны и имеют не особенно значительные отдаленные последствия.

В дальнейшем возникает множество мелких субэпителиальных инфильтратов, сходное по клинической картине с аденовирусным кератитом, чему может сопутствовать умеренный ирит.

Интенсивная местная терапия стероидами, как правило, останавливает прогрессирование этого процесса.

б) Эндотелиальное отторжение является более серьезным, так как иммунный процесс повреждает клетки эндотелия, вследствие чего они не могут регенерировать. Результатом может стать постоянный отек роговой оболочки.

Первыми характерными признаками эндотелиального отторжения являются ирит и воспаление в области контакта роговицы и трансплантата. После этого возникают линейные отложения преципитатов, и развивается отек роговой оболочки.

Терапия заключается в интенсивных инстилляциях и парабульбарных инъекциях стероидов, в некоторых случаях требуется системное применение иммуносупрессоров.

Стоит отметить, что даже при успешно проведенной кератопластике и отсутствии осложнений многим пациентам необходимо ношение контактных линз, как правило, жестких газопроницаемых, для коррекции зрения из-за неровности роговой оболочки и высокого астигматизма.
Назначать контактные линзы можно только по завершении стабилизации зрения, для чего требуется обычно несколько месяцев после операции. Хотя в некоторых случаях этот период может значительно варьироваться.

Цены на кератопластику при кератоконусе

Стоимость операции в других клиниках может состоять из двух частей: цены биотрансплантанта и самого хирургического вмешательства. Мы указываем полную цену за операцию.

При этом на конечную цифру влияет только сложность операции – будет ли при этом меняться помутневший хрусталик на искусственную линзу (ИОЛ), имплантироваться радужка или проводиться другие сопутствующие реконструктивные вмешательства.

Цена указана с учетом донорского трансплантата.

Если стоимость операций кажется Вам высокой, то примите во внимание что мы предоставляем возможность фемтосекундого сопровождения хирургии.

Помимо профессора ШИЛОВОЙ ТАТЬЯНЫ ЮРЬЕВНЫ, Вашим лечащим врачом может быть ведущий офтальмолог Германии – профессор ВАЛЬТЕР СЕКУНДО, который является специалистом с беспреценденто высоким показателем успешности проведенных операций. Желание съэкономить может обернуться необходимостью повторных пересадок или полной потерей зрения.

Источник: https://keratoconusa.net/metodi-lecheniya-keratoconusa/keratoplastika-pri-keratokonuse.html

Кератоконус (кератэктазия) как осложнение лазерной коррекции

Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропий

В последние годы активно развиваются новые технологии, хирургические методики, которые помогают справиться с серьезной офтальмологической проблемой, которой является прогрессирующая кератэктазия (первичного и вторичного генеза).

Выявляемость различных кератэктазий, к которым относят кератоконус, пеллюцидную краевую дегенерацию, растет. Связано это с усовершенствованием диагностического оборудования (видеокератотопография, анализ переднего отрезка глазного яблока методом Шаймпфлюг). Помимо этого отмечается рост ятрогенной кератэктазии, которая связана с проведением ЛАСИК и дозированной передней кератотомии.

Проблема лечения кератоконуса является очень актуальной, так как отмечается рост заболеваемости и социальной значимости. Нередко заболевание поражает молодых трудоспособных пациентов и приводит к инвалидизации вследствие двустороннего процесса.

Встречаемость, этиология, патогенез

Кератоконус представляет собой невоспалительное прогрессирующее двустороннее заболевание, при котором поражается роговица. При этом возникают истончения, ослабления, эктазии, которые затрагивают параксиальные зоны. Все это приводит к изменению радиуса кривизны роговицы и проявляется потерей зрения вследствие астигматизма, рубцевания вещества роговицы и близорукости.

Кератоконус встречается чаще, чем принято считать (около 1 на 2000 людей). У монголоидов это заболевание возникает в 4,4 раза чаще, при этом в более молодом возрасте по сравнению с европейцами. В последние годы встречаемость кератоконуса увеличилась и достигла 1 на 400-600 человек.

Обычно заболевание манифестирует у подростков во время полового созревания. В дальнейшем отмечается прогрессирование заболевания до 30-40 лет. При этом встречаются пациенты и более молодого возраста, а также престарелые люди (до 89 лет) с кератоконусом. Учеными установлено, что при позднем начале заболевания прогноз значительно улучшается.

Имеется связь кератоконуса в генетическими аномалиями, включая синдром Тернера, синдром Марфана, синдром Дауна и другие. Также обнаружена связь между заболеванием и коллагенозом, пролапсом митрального клапана, пигментным ретинитом, атопическим дерматитом. Среди внешних факторов, которые могут служить причиной кератоконуса, следует упомянуть хроническую травму при ношении контактных линз.

Последняя теория развития кератоконуса связана с апоптозом кератоцитов что приводит к увеличению уровня деградирующих ферментов. При этом нужно учитывать генетическую предрасположенность.

Клиническая картина, классификации

Имеется несколько классификаций кератоконуса. Согласно З.Д. Татаренко выделяют пять стадий заболевания. Первые две стадии характеризуются незначительными изменениями, которые включают области разжижения и утолщения нервных волокон.

В третьей стадии заболевания роговица становится мутной в области вершины, а острота зрения снижается до 0,1. Четвертая стадия заболевания приводит к серьезному снижению остроты зрения вплоть до 0,02. Роговица становится тонкой, мутной, а в десцеметовой оболочке образуются трещины.

Пятая стадия заболевания соответствует тотальному помутнению роговицы.

Классификация Ю.Б. Слонимского подходит для определения сроков хирургического лечения заболевания. Выделяют три стадии:

Классификация Т.Д. Абуговой включает четыре стадии развития кератоконуса:

В зависимости от формы кератоконуса выделяют: туповершиный, островершинный, пикообразный, атипичный, низковершинный. По клиническому течению заболевание может быть: несостоявшимся, абортивным, классическим.

По степени прогрессирования кератоэктазия бывает непрогрессирующей (до 0,1), медленно прогрессирующей (0,11-0,3), быстропрогрессирующей (более 0,3). При этом учитывается дельта топографического показателя.

Врачи, определяющие необходимость контактной коррекции кератоконуса, применяют классификацию по М.Амстел. В ее основе лежат результаты биомикроскопии и офтальмометрии. Первая стадия заболевания корригируется цилиндрическими стеклами, вторая – астигматическими стеклами, третья – жесткими контактными линзами, а четвертая стадия не поддается коррекции и сопровождается помутнением роговицы.

Диагностика

При развитых стадиях заболевания диагноз можно поставить по результатам биомикроскопии.

В случае ранних проявлений кератоконуса могут возникнуть определенные трудности, так как для подтверждения диагноза потребуется комплексное обследование: ультразвуковая многоточечная пахиметрия, компьютерная передняя и задняя топография роговицы, оптическая когерентная томография, изучение биомеханического ответа роговицы (корнеальный гистерезис), конфокальная микроскопия, проведение Wavefront анализа.

При кератотопографии врач получает данные о форме и оптической силе роговице (с применением цветокодированных карт). За счет использования компьютерных программ можно получить числовые показатели, иллюстрирующие степень тяжести кератоконуса и другие параметры роговицы.

При стертых и атипичных формах заболевания изолированное проведение кератотопографии не позволяет точно поставить диагноз. В связи с этим дополнительно назначают пахиметрическое картирование роговицы путем оптической когерентной томографии.

При конфокальной микроскопии поверхностные клетки эпителия у пациентов с кератоконусом становятся веретенообразными, тогда как базальные клетки уплощаются. Также нарушается строение боуменовой мембраны, которая нередко проминирует в центральной зоне.

За счет скопления фибробластов и нарушения организации коллагеновых волокон строма роговицы становится мутной.

Лечение

Ранние проявления вторичных кератэктазий и кератоконуса могут быть скорригированны очками или контактными линзами. Широко в офтальмологии применяются жесткие контактные линзы, которые помогают справиться с оптическими аберрациями.

Сквозная кератопластика

Еще недавно основным методом лечение при кератэктазии считалась пересадка роговицы (сквозная кератопластика), которую назначали пациентам с выраженными изменениями. Успех операции отмечался в 93-96% случаев.

При этом имелись некоторые осложнения, а также в ряде случаев отмечалось последующее прогрессирование заболевания. Период реабилитации после пересадки роговицы довольно длительный и тяжелый. В связи с этим была предложена методика кератопластики, при которой сохраняется эндотелий роговицы.

Это снижает риск осложнений, в том числе и отторжение донорского трансплантата.

Глубокая послойная кератопластика

После глубокой послойной кератопластики значительно снижался риск формирования передних синехий, эндофтальмита, экспульсивных геморрагий. Провести такую операцию можно при различных формах кератэктазии, включая ятрогенное повреждение роговицы при ЛАСИК.

Противопоказано выполнение глубокой послойной кератопластики при буллезной кератопатии, эндотелиальной дистрофии Фукса, задней полиморфной дистрофии, иридокорнеальном эндотелиальном синдроме.

Результаты операции довольно хорошие: в 77-92% случаев удалось восстановить некорригированную остроту зрения выше 0,5.

Существует четыре способа выполнения операции, но наиболее эффективно при кератоконусе проведение техники большого пузыря Анвара. Если дополнить эту методику вискодиссекцией, то эффективность ее достигает 77%.

Среди послеоперационных осложнений при глубокой послойной пластике чаще других возникают: высокий роговичный астигматизм, послеоперационная эпителиопатия, зияние послеоперационной раны, отторжение донорского трансплантата. Реже возникают складки и перфорации десцеметовой мембраны, кератит, формирование ложной передней камеры.

Внутрироговичная имплантация полуколец

Кроме перечисленных методов лечения, разработаны и другие прогрессивные методики, позволяющие замедлить прогрессирование кератоконуса. К таким методикам относится внутрироговичная имплантация полуколец, которые выполнены из полиметилметакрилата. Эта операция в некоторых случаях может быть отличной альтернативой трансплантации.

Впервые такие полукольца были использованы для лечения миопии в 1999 году. С 2004 года их разрешили применять у пациентов с кератоконусом. Сами полукольца различаются размером и формой поперечного сечения (шестиугольная, треугольная, овальная).

Полукольца выступают в качестве распорок в веществе роговицы, в результате чего они способствуют сохранению центрального и приферического уплощения роговицы.

Во время операции врач создает роговичные тоннели, в которые вводит полукольца (на глубину в 2/3 от поверхности роговицы). В последнее время для создания тоннелей стали использовать фемтосекундные лазеры.

Показаниями к введению полуколец являются: непереносимость контактных линз, первичный прогрессирующий кератоконус, ятрогенные кератэктазии (после ЛАСИК, ПДКТ, СКП, ГПКП), а также пеллюцидная дегенерация роговицы.

Противопоказано проведение операции при помутнении роговицы в оптической зоне стойкого характера, средний показатель кератометрии более 75 диоптрий, высокий астигматизм, отек роговицы, выраженная атопия, активный инфекционный процесс (местный или системный).

К преимуществам введения полуколец относят:

  • Стабилизацию прогрессии кератоконуса;
  • Низкий уровень послеоперационных осложнений (в особенности при использовании фемтосекундного лазера);
  • Отсутствие ограничений для жизни;
  • Отсутствие риска аллергических реакций на полукольца;
  • Обратимость операции;
  • Допустимость контактной коррекции зрения в послеоперационном периоде;
  • Отсутствие возрастных ограничений.

Однако, методика эта имеет несколько недостатков:

  • Дислокация полуколец;
  • Ограниченные возможности при аметропии;
  • Временный эффект от операции.

Фоторефракционная кератэктомия

Применение эксимерлазерного вмешательства у пациентов с кератоконусом началось не так давно. При этом авторы предлагают свои методики, например, централизация луча лазера на вершину конуса, которую определяют при кератотопографии.

При этом зона абляции составляет около 5 мм. Эта методика подходит при первой и второй степени заболевания. В некоторых случаях увеличивают зону абляции до 7 мм и дополняют операцию фототерапевтической кератэктомией (зона абляции 8-9 мм).

Консервативные методики

Немецкими учеными была предложена схема консервативного лечения кератоконуса. Методика эта называется кросслинкинг роговичного коллагена.

Повысить биомеханическую устойчивость роговицы можно при использовании рибофлавина, который после ультрафиолетового облучения выделяет свободные радикалы с коротким периодом жизни.

Под влиянием атомарно кислорода вещество коллагена подвергается дезаминированию, в результате чего образуются прочные ковалентные связи.

В эксперименте было установлено, что подобная методика приводит к повышению биомеханической прочности, температурной устойчивости, резистентности к ферментному влиянию, возрастанию модуля упругости.

Классическая методика кросслинкинга роговичного коллагена включает следующие этапы:

  • Местное обезболивание.
  • Полная деэпителизация роговицы (диаметром 9 мм) при помощи механического шпателя.
  • Инстилляция 0,1% раствора рибофлавина каждые 2-3 минуты до насыщения вещества роговицы (диффузное желтое прокрашивание).
  • Облучение поверхности роговицы ультрафиолетом (30 минут при длине волны 370 нм, интенсивность 3 мВТ/см2). Чтобы концентрация рибофлавина сохранялась на достаточном уровне, дополнительно каждые 2-3 минуты закапывают раствор.

В 2003 году было проведено клиническое испытание этой методики, по результатам которого у всех пациентов зарегистрирована стабилизация кератоконуса.

В последнее время изучается возможность применять такую методику трансэпителиально. Установлено, что эпителий не ухудшает проницаемость роговицы для рибофлавина.

При изучении отдаленных результатов, они были сходны с теми, которые наблюдались при операции с удалением эпителиального покрова. При этом в группе деэпителизации при проведении конфокальной микроскопии выявлялась четкая демаркационная линия, расположенная в строме роговицы.

Основное преимущество трансэпителиального насыщения роговицы рибофлавином заключается в минимизации послеоперационной травмы.

Имеется еще одна разновидность этой методики, называемая флэш-линкинг. При этом используется специальный фотосенсибилизатор, который достаточно облучать на протяжении тридцати секунд.

Также имеется метод роговичного кросслинкинга с применением дозированной (по глубине) деэпителизации. Для этого предложено использовать эксимерный лазер. Результаты клинической эффективности в этом случае сопоставимы с другими методиками кросслинкинга.

Комбинированное лечение

В последнее время большое внимание уделяется разработке комбинированных вмешательств, в которых предлагается использовать синергетические методики лечения, например, кросслинкинг и установка полуколец. Применять их можно как совместно, так и последовательно, но чаще сначала имплантируют полукольца, а спустя 3-6 месяцев выполняют консервативное лечение.

Также можно сочетать фоторефрактивную кератэктомию и роговичный кросслинкинг коллагена. Такая методика может заменить инвазивную сквозную кератопластику.

Также при проведении кросслинкинга коллагена роговицы было предложено использовать фемтосекундный лазер, при помощи которого создаются карманы в веществе роговицы. При таком варианте минимизируется травматическое повреждение роговицы, повышается эффективность и безопасность методики.

При выполнении персонализированного кросслинкинга коллагера применяется индивидуальная маска, которая направляет пучок ультрафиолетового излучения строго в деэпителизированную зону роговицы (непосредственно в область эктазии). При этом снижается риск формирования осложнений и повышается острота зрения в послеоперационном периоде.

Из представленного материала становится понятным, что в последние годы отмечается развитие новых технологий, которые с успехом применяются при лечении пациентов с первичными и вторичными кератэктазиями.

Источник: https://moslasik.ru/poleznoe/228-keratokonus-kak-oslozhnenie-lk

Сквозная кератопластика: операция, отзывы, клиники, цены

Сквозная кератопластика и эксимерлазерная коррекция посткератопластических аметропий

Кератопластика – оперативное вмешательство, при котором пораженная ткань роговицы пациента замещается здоровой донорской роговицей. При сквозной кератопластике роговая оболочка замещается на полную толщину (если пересаживается часть слоев, то говорят о передней или задней послойной кератопастике).

Показания к сквозной кератопластике

  • Оптическая кератопластика проводится с целью улучшения зрения. Данное вмешательство показано при псевдофакичной буллезной кератопатии, кератоконусе, дистрофии роговицы, рубцовых и дегенеративных изменениях роговицы.

  • Пластическая кератопластика выполняется для сохранения или восстановления целостности роговицы при тяжелых структурных изменениях (десцементоцеле, истончение стромы).

  • Терапевтическая кератопластика проводится с целью замещения инфицированной ткани роговицы при отсутствии эффективности консервативной терапии.
  • Косметическая кератопластика в крайне редких случаях выполняется для улучшения внешнего вида глаз.

При выполнении сквозной кератопластики применяется донорская ткань роговицы. Ее забор осуществляется не позднее 24 часов с момента смерти. Донорская ткань подлежит предоперационному обследованию при помощи щелевой лампы или зеркальной микроскопии.

Не используется ткань при неизвестной причине смерти, инфекционных заболеваниях нервной системы (системный склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтцфельда-Якоба, прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия), системных инфекционных заболеваниях лейкемии, диссеминированной лимфоме, патологии глаз.

Прогноз кератопластики

Перед проведением операции офтальмохирург проводит детальное обследование пациента, обращая внимание на факторы, которые ухудшают прогноз операции. К ним относятся:

  • аномалии век (трихиаз, блефарит, энтропия, эктропия) – данные состояния подлежат коррекции до операции;
  • дисфункция слезной пленки;
  • выраженная васкуляризация стромы, истончение предполагаемого ложа, отсутствие чувствительности роговицы, активный воспалительный процесс в роговице;
  • рецидивирующий или прогрессирующий воспалительный процесс конъюнктивы;
  • некомпенсированная глаукома;
  • передние синехии;
  • увеит.

Ход операции сквозной кератопластики

Размер трансплантата перед выполнением операции определяется при помощи щелевой лампы, в ходе вмешательства – путем приложения трепанов с различным диаметром. Идеальный размер лоскута – 7,5 мм.

Лоскуты большего диаметра предрасполагают к васкуляризации, образованию синехий, офтальмогипертензии, меньшего диаметра – к высокому астигматизму. Из донорского корнеосклерального лоскута производится трепанация роговицы. Диаметр участка донорской роговицы на 0,25 мм больше, чем зона трепанации на глазу пациента.

Это необходимо для достижения герметичности, минимизации послеоперационного уплощения роговицы, снижения риска развития глаукомы.

Далее производится удаление пораженной роговицы пациента. При этом хрусталик защищается путем создания пилокарпинового миоза и введения в ходе операции вискоэластика.

Роговица может быть разрезана ручным, вакуумным или автоматическим трепаном, после чего разрез завершают ножницами или ножом. Донорская роговица фиксируется монофиламентным нейлоном.

В завершение вискоэластик замещается солевым раствором.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде после сквозной кератопластики применяются местные препараты. С целью снижения риска отторжения трансплантата назначаются стероиды, в течение четырех недель используются максимальные дозировки, которые затем постепенно снижаются. Также применяются мидриатики.

При наличии в анамнезе герпетического кератита назначается ацикловир внутрь для предупреждения рецидива. Швы удаляются после окончательного приживления трансплантата, обычно это происходит через 9-12 месяцев.

Для улучшения зрения после операции могут потребоваться жесткие контактные линзы, однако они используются только после снятия всех швов.

Возможные осложнения

Осложнения разделяют на ранние и поздние. К ранним относятся раздражение выступающими швами, задержка эпителизации, наружная фильтрация, выпадение радужки, повышение внутриглазного давления, мелкая передняя камера, инфекционные осложнения. К поздним относятся расхождение краев раны, глаукома, формирование ретрокорнеальной мембраны, кистовидный отек макулы и другие.

При проведении кератопластики существует риск несостоятельности трансплантата.

Ранняя несостоятельность проявляется как помутнение лоскута, формирующееся с первого дня после операции, и обусловлена эндотелиальной дисфункцией. Поздняя несостоятельность является следствием реакции иммунного отторжения.

Может развиваться в течение полугода после операции или в более позднем периоде. Данный процесс может захватывать как эндотелий, так и эпителий.

Эпителиальное отторжение проявляется помутнением эпителия линейного характера, его последствия обычно незначительные. В отдаленном периоде могут формироваться множественные субэпителиальные инфильтраты. Обычно данный процесс легко купируется местным применением стероидов.

Эндотелиальное отторжение – более серьезное осложнение, поскольку поврежденные клетки эндотелия могут не регенерировать. При этом может сформироваться постоянный отек роговицы. Лечение включает парабульбарные инъекции стероидных препаратов, интенсивные инстилляции, в некоторых случаях – системные иммуносупрессоры.

Отзывы после операции

Техника кератопластики и послеоперационный период у каждого человека индивидуальны, однако Вы можете ознакомиться с отзывами пациентов, которым было проведено такое лечение, или описать свои собственные впечатления.

Источник: https://mosglaz.ru/blog/item/903-skvoznaya-keratoplastika.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.