Современные методы диагностики и лечения ВМД

Содержание

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): симптомы, диагностика и лечение. Клиники. Консультация офтальмолога

Современные методы диагностики и лечения ВМД

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это хроническая прогрессирующая патология, которая заключается в поражении макулярной зоны глазного дна, при этом страдает сетчатка, капилляры сосудистой оболочки и пигментный эпителий.

ВМД в офтальмологии в разные периоды обозначалась различными терминами: центральная инволюционная дистрофия макулы, сенильная макулодистрофия, дистрофия Кунта-Юниуса, возрастная макулопатия и другие.

В настоящее время сформировалось единое мнение, что это проявления одной и той же патологии.

Возрастная макулярная дегенерация является основной причиной плохого зрения и слепоты у пациентов после 50 лет и в странах Европы и США, и в Юго-Восточной Азии. Число потерявших зрение с возрастом увеличивается. В нашей стране данная патология встречается у 15 человек из 1000. При этом средний возраст пациентов колеблется в пределах 55-80 лет.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) характеризуется двусторонним поражением, центральной локализацией патологического процесса, многолетним медленным течением, неуклонным прогрессированием.

Заболевание длительно может протекать бессимптомно, пациенты поздно обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к потере зрения и трудоспособности.

В структуре инвалидности по ВМД 21% составляют лица трудоспособного возраста.

Факторы риска ВМД

  • Возраст (более 50 лет);
  • этническая и расовая принадлежность;
  • наследственность;
  • белый цвет кожи;
  • артериальная гипертензия;
  • курение;
  • оксидантный стресс;
  • малое содержание в желтом пятне каротиноидов;
  • недостаток антиоксидантов, витаминов, микроэлементов;
  • высокий уровень солнечной радиации.

С развитием возрастной макулярной дегенерации четко связаны также сахарный диабет, атеросклероз сонных артерий, нерациональное питание, избыточная масса тела, нарушение углеводного и липидного обмена. Женщины в возрасте после 60 лет страдают данной патологией в два раза чаще, чем мужчины.

Типы возрастной макулярной дегенерации

Различают «сухую» и «влажную» форму данного заболевания, которые зависят от стадии заболевания.

«Сухая» ВМД, или неэкссудативная, составляет около 90% случаев, характеризуется медленным прогрессированием. «Влажная», или экссудативная форма, встречается в 10% случаев, сопровождается развитием хориоидальной неоваскуляризации и стремительной потерей зрения.

В развитии ВМД определяющее значение имеет ишемический фактор (трофические нарушения). Заболевание может развиваться в двух вариантах:

  • Первый вариант характеризуется друзообразованием. Друзы определяются в обоих глазах симметрично как желтоватые утолщения, расположенные под пигментным эпителием сетчатки. Их размеры, форма и количество, а также степень проминенции и сочетание с другими изменениями пигментного эпителия варьируют. При значительных размерах и увеличении количества друз развивается хориоидальная неоваскуляризация. Характерна активная продукция эндотелиального фактора роста сосудов, являющегося мощным стимулятором ангиогенеза. Новообразованные сосуды могут распространяться под пигментный эпителий, вызывая отслойку сетчатки. Далее происходит перфорация пигментного эпителия и отслойка нейроэпителия. Формируется хориоидальная неоваскулярная мембрана, далее – фиброзный рубец.
  • Второй вариант характеризуется обширной географической атрофией макулярного пигментного эпителия, при этом хориоидальная неоваскуляризация развивается только на поздних стадиях.

Симптомы возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

«Сухая» форма ВМД, при которой образуются твердые и мягкие друзы, обычно сопровождается незначительными функциональными нарушениями. Острота зрения у пациентов обычно сохраняется довольно высокая. При этом наличие друз рассматривается как фактор риска развития неоваскуляризации.

«Влажная» форма ВМД характеризуется быстрым прогрессированием и практически всегда возникает у пациентов с уже имеющейся «сухой» формой. Симптомы «влажной» формы следующие:

  • резкое снижение остроты зрения;
  • затуманенность зрения;
  • ослабление контрастности изображения;
  • затруднение чтения при неэффективности очковой коррекции;
  • искривление строчек при чтении или выпадение отдельных букв;
  • метаморфопсии (искажения предметов);
  • скотомы (появление темных пятен перед глазами).

Более 90% всех случаев полной потери зрения при ВМД связаны с экссудативной («влажной») формой заболевания, которая характеризуется аномальным ростом новообразованных сосудов, берущих начало в сосудистой оболочке и прорастающих через дефекты мембраны Бруха под слой пигментного эпителия сетчатки, нейроэпителия. Данная ситуация определяется в офтальмологии как формирование неоваскулярной мембраны.

Сквозь стенку новых сосудов просачивается плазма крови, под сетчаткой глаза накапливаются отложения холестерина, липидов.

Разрыв новообразованных сосудов может привести к кровоизлияниям, которые могут достигать значительных объемов. Все это приводит к нарушению трофики сетчатки, развитию фиброза.

Сетчатка над зоной фиброза (рубца) подвергается грубым изменениям и не способна далее выполнять свои функции.

ВМД к полной слепоте никогда не приводит. Изначально утрачивается центральное зрение, появляется абсолютная скотома (темное пятно) в центральной части поля зрения. Поскольку патологический процесс затрагивает макулу (центральную часть сетчатки), периферическое зрение остается сохраненным. В исходе процесса острота зрения чаще всего не более 0,1, и пациент видит лишь боковым зрением.

Заболевание у всех пациентов протекает индивидуально, но когда формируется неоваскулярная хориоретинальная мембрана, ключевую роль играет временной фактор. Ранняя диагностика и начало лечение в этот период позволяет избежать потери зрения, достичь стойкой ремиссии.

Диагностика ВМД

Макулодистрофия может быть выявлена еще до развития клинических симптомов. Только своевременное офтальмологическое обследование позволяет вовремя диагностировать патологию.

Для определения заболевания применяются как традиционные диагностические методы (офтальмоскопия, визометрия), так и компьютеризированные и автоматизированные – компьютерная периметрия, визоконтрастометрия, флуоресцентная ангиография, цветное стереофотографирование, оптическая когерентная томография, которые дают возможность качественно диагностировать макулярную патологию.

При уже верифицированном диагнозе ВМД высокоинформативен самоконтроль пациентов при помощи сетки Амслера. Данный тест позволяет выявить симптомы отека макулы вследствие хориоидальной неоваскуляризации.

Лечение возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

В лечении ВМД основными принципами являются своевременное начало, патогенетический подход, дифференцировка в зависимости от стадии патологии, продолжительность (иногда лечение проводится в течение всей жизни), комплексность (медикаментозное, хирургическое, лазерное лечение).

Медикаментозная терапия ВМД включает применение антиоксидантных препаратов, витамино-минеральных комплексов, которые включают зеаксантин, лютеин, антоцианы, витамины А, С, Е, селен, цинк, медь и другие необходимые компоненты, а также ингибиторов ангиогенеза и пептидных биорегуляторов.

Лазерное лечение ВМД подразумевает проведение лазеркоагуляции, фотодинамической терапии. Хирургическое лечение ВМД включает такие методы, как трансплантация пигментного эпителия сетчатки, витрэктомия с удалением СНМ.

Большую распространенность получил метод интравитреального введения кеналога ввиду простоты и доступности, который проводится при отеках макулы различной этиологии, в том числе при «влажной» ВМД. Данный метод обладает высокой эффективностью, значительно уменьшает отечный компонент, но сопряжен с риском осложнений.

В последние годы практикуется новый прогрессивный метод лечения ВМД – применение препаратов, ингибирующих выработку эндотелиального фактора роста сосудов. Эти препараты показывают наилучшие результаты в плане сохранения зрения и являются методом выбора.

Профилактика ВМД

Все пациенты с отягощенным по ВМД анамнезом, а также из групп риска должны каждые 2-4 года проходить комплексное офтальмологическое обследование. При появлении характерных для данной патологии жалоб (снижения остроты зрения, выпадения букв, метаморфопсий и других) следует незамедлительно обратиться к офтальмологу.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где Вы можете пройти диагностику и лечение возрастной макулярной дегенерации.

Источник: https://mosglaz.ru/blog/item/918-vmd-vozrastnaya-makulyarnaya-degeneratsiya.html

Вмд (возрастная макулярная дегенерация)

Современные методы диагностики и лечения ВМД

Формы ВМД   Причины   Симптомы   Диагностика Лечение Цена лечения

Возрастную макулярную дегенерацию (ВМД), также называемую макулодистрофией, относят к заболеваниям, поражающим центральную, наиболее важную область сетчатой оболочки глаза – макулу, которой принадлежит ключевая роль в обеспечении четкого зрения. 

ВМД – одна из наиболее распространенных причин необратимой потери зрения среди людей в возрастной группе за 50 лет в развитых странах мира. И так как, люди этой возрастной группы составляют большую часть населения, потеря зрения, вследствие дегенерации макулы представляет собой серьезную проблему для офтальмологов. 

По информации ВОЗ, на долю населения старшего возраста в экономически развитых государствах приходится примерно 20 процентов, и к 2050 году эти цифры ожидаемо возрастут до 33 процентов.

Соответственно, при увеличении продолжительности жизни, неуклонном росте атеросклероза и сопутствующих патологий, проблема ВМД представляется наиболее актуальной.

Тем более, что в последние годы это заболевание заметно «помолодело». 

Причина снижения зрения при ВМД – дистрофия макулы, зоны сетчатки глаза, которая ответственна за остроту и резкость центрального зрения, периферическое зрение при ней не страдает.

Именно центральное зрение необходимо человеку для чтения, работы и вождения автомобиля, поэтому социальная значимость данного заболевания объясняется утратой общей работоспособности не старых еще людей.

При этом, степень тяжести процесса, сопровождающего потерю центрального зрения тесно связана с формой макулодистрофии. 

Формы  ВМД

Интенсивные процессы обмена в сетчатке глаза приводит к образованию активных форм кислорода, в том числе и свободных радикалов, которые способствуют развитию дегенеративных явлений в тканях, в случае недостаточной работы антиокислительной системы (АОС). Это приводит к образованию в макулярной и парамакулярной областях сетчатки нерасщепляемых полимерных структур – друз, основным составляющим которых является липофусцин. 

При отложении друз, в прилегающих слоях сетчатки происходит атрофия, а также отмечается рост новообразованных патологических сосудов в ее пигментном эпителии. Затем начинаются процессы рубцевания, которые сопровождаются потерей огромного количества фоторецепторов сетчатки. 

В офтальмологии принято различать две формы течения ВМД – сухую (неэкссудативную, атрофическую) и влажную (экссудативную, неоваскулярную). 

Сухая форма ВМД распространена намного шире, чем влажная и обнаруживается в 85% случаев заболеванич. При ней, в макулярной области выявляются желтоватые пятна – друзы.

Происходящая постепенно потеря центрального зрения существенно ограничивает возможности пациентов при распознавании мелких деталей, однако, данная форма заболевания не столь тяжела, как влажная.

Сухая форма ВМД в течение несколько лет может постепенно прогрессировать до стадии поздней географической атрофии (ГА), с медленной деградацией клеток сетчатки и привести к потере зрения. 

Радикального лечения сухой формы ВМД, на сегодняшний день нет, хотя некоторые лекарственные средства уже проходят стадию клинических испытаний.

Проведенные научные исследования доказывают, что определенные питательные элементы, к примеру витамины А, С и Е способны, если не предотвратить, то существенно замедлить прогрессирование заболевания.

Кроме того, выявлено, что регулярный прием некоторых пищевых добавок – витаминов для глаз, снижает риск развития ВМД почти на 25%. А также защита глаз от УФ-лучей с помощью солнцезащитных очков, поможет снизить риск развития ВМД или замедлить ее прогрессирование при сухой форме заболевания. 

Влажная форма ВМД диагностируется примерно в 15% случаев возрастной макулодистрофии. Болезнь быстро развивается, приводя к значимой потере центрального зрения. При влажной форме макулодистрофии происходит стремительная неоваскуляризация с ростом новых сосудов крови.

Данные сосуды абсолютно неполноценны и имеют хрупкие стенки, пропускающие клетки крови и лимфу, которые вытекая, скапливаются под сетчаткой. Подобное состояние вызывает повреждение фоторецепторов сетчатки, которые гибнут, образуя слепые пятна (скотомы) в центральном зрении.

 

Процесс роста новообразованных сосудов при влажной форму ВМД получил название хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). При том аномальный рост сосудов – ошибка организма, в попытке создать новую сеть сосудов крови, для обеспечения питательными веществами и кислородом сетчатки глаза. Вместо этого, на месте разорвавшихся сосудов образуются рубцы, приводящие к потере центрального зрения. 

Причины развития ВМД

Несмотря на множество проведенных исследований, причины возникновения данного заболевания, до сих пор остаются невыясненными. Но ученые предполагают с огромной долей уверенности, что к ее развитию могут приводить следующие факторы: 

  • Возраст – это главная причина. Заболеваемость стремительно возрастает с возрастом. Так, признаки ВМД встречается у 2% людей среднего возраста, у 20% пожилых в возрасте 65-75 лет, и у каждого третьего, после 75 – 80 лет.
  • Большинство людей имеет генную предрасположенность к развитию данного заболевания, но существует ряд факторов, способствующих либо возникновению болезни, либо предупреждению её. 
  • Раса – наибольшее распространение макулодистрофии наблюдается у людей европеоидной расы.
  • Наследственность – семейная предрасположенность, является одним из факторов риска почти у 20% больных возрастной дегенерацией макулы. Причем риск ВМД возрастает трехкратно, когда заболевание встречается у близких родственников.
  • Сердечно-сосудистые заболевания – один из главных факторов риска развития ВМД. Так, при атеросклерозе риск заболевания возрастает в три раза, а при гипертонической болезни – в семь раз.
  • Курение сигарет – это единственный фактор риска, подтвержденный во всех исследованиях. Отказ от этой привычки, действительно снижает риск развития заболевания.
  • Воздействие УФ-лучей на сетчатку глаза, также считается немаловажным фактором, приводящим к развитию ВМД.
  • Неправильное питание – риск ВМД значительно выше у людей, употребляющих в пищу много насыщенных жиров и имеющих повышенную массу тела.
  • Светлая радужка. Люди со светлой радужкой (голубые, серые, зеленые глаза), болеют ВМД чаще.
  • Катаракта, особенно ядерная – один из главных факторов риска развития ВМД. Оперативное удаление катаракты нередко способствует прогрессированию заболевания у людей с имеющимися уже изменениями в макуле.

о влажной форме макулярной дегенерации

Возрастная макулодистрофия – заболевание, имеющее как правило, медленное и безболезненное развитие, с постепенной потерей зрения. В редких случаях, наступление потери зрения происходит резко. 

Ранними признаками постепенной потери зрения при ВМД являются: 

  • Появление в центральном зрении темных пятен.
  • Нечеткость изображений.
  • Искажение границ предметов.
  • Ухудшения цветовосприятия.
  • Ослабление зрения в темноте и при слабой освещенности.

Наиболее простым способом определения наличия ВМД является тест Амслера. Решетка или сетка Амслера изображает пересекающиеся прямые линии с черной точкой в центральной части. При наличии ВМД, линии рисунка могут казаться размытыми или волнистыми, а некоторые фрагменты решетки затемненными непрозрачными пятнами. 

Проведя данный тест, специалист офтальмолог способен выявить проявления заболевания задолго до развития серьезных изменений зрения пациента и рекомендовать дополнительное обследование. 

Лечение разных форм ВМД

Несмотря на немалые успехи в усовершенствовании методик диагностики ВМД, лечение ее остается довольно сложной проблемой. При сухих формах ВМД или высоком риске ее развития, с целью нормализации процессов обмена в сетчатке, рекомендуется проводить курсовую антиоксидантную терапию. 

По данным научных исследований, полезный эффект приема антиоксидантов был отмечен у участников, с промежуточной или поздней стадией ВМД. Комбинированная терапия антиоксидантами, медью и цинком в течение 5-ти лет снижает частоту развития ВМД до поздней стадии на 25% и на 19%, риск снижения остроты зрения на три и более строчек. 

Следует помнить, что применение заместительной терапии для лечения сухой формы возрастной макулодистрофии должно проводиться на постоянной основе. Ее необходимо применять у лиц, достигших 50 лет или в любом возрасте, при наличии факторов риска (избыточный вес, гипертония, курение, экстракция катаракты, отягощенный анамнез). 

Терапия влажной формы ВМД направлена на подавление роста новообразованных аномальных сосудов. Сегодня существует ряд методик и лекарственных средств, зарегистрированных в России, которые дают возможность остановить и уменьшить проявления неоваскуляризации, что позволяет улучшить зрение пациентов с влажной формой ВМД. 

Цена лечения

В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения. Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 3500 рублей.

Окончательная стоимость лечения определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конкретного диагноза, стадии заболевания, имеющихся на руках анализов и т.д.

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом “Цены”.

Перейти в раздел “Цены”>>>

Источник: https://mgkl.ru/uslugi/vozrastnaya-makulyarnaya-degeneratsiya

Лечение макулодистрофии

Современные методы диагностики и лечения ВМД

При влажной форме ВМД практически всегда происходит разрастание вновь образованных сосудов, в которых стенка повреждена и более проницаема. Чтобы этого не происходило, применяют особые лекарства, которые ингибируют белок, отвечающий за рост эндотелия сосудов и их разрастание (VEGF).

Одним из первых препаратов в этой группе был Макуген. Его стали применять в клинической офтальмологии у пациентов с экссудативной формой ВМД. Лекарство это проявило эффективность и способствовало замедлению прогрессирования заболевания и стабилизации зрения.

Эффективность этой методики была сравнима с эффективностью фотодинамической терапии, в связи с чем наиболее оправдано использование Макугена на самых ранних стадиях возрастных изменений в сетчатой оболочке.

Основным недостатком подобной методики является высокая стоимость препарата.

Препарат Луцентис также обладает подобным механизмом действия, он является высокоспецифичным участком антител к VEGF. За счет маленькой молекулярной массы, лекарство хорошо проникает сквозь различные барьеры организма и достигает пункта назначения (сетчатки).

Воздействуя на вновь образованные сосуды, Луцентис замедляет процесс деградации зрительной функции, а также способствует восстановлению остроты зрения в небольшой степени.

В клинических исследованиях было установлено, что у 95% пациентов, получающих терапию Луцентисом, отмечалась стойкая стабилизация зрения, а у 25-40% – даже некоторое повышение остроты зрения.

Авастин относится к препаратам, которые изначально применяли в онкологической практике для борьбы с раком толстой и прямой кишки. В офтальмологии этот препарат применяют для лечения пациентов с ВМД, и к настоящему времени серьезных системных побочных эффектов у данной категории пациентов не установлено.

После введения Авастина у 30-43% пациентов с ВМД отмечалось повышение остроты зрения, у 53-56% – стабилизация этих показателей. В странах Европы и в Украине Авастин не зарегистрирован, поэтому препарат можно использовать только «off-label».

Высокая популярность лекарства объясняется его относительно низкой стоимостью по сравнению с аналогами.

Аргонлазерная фотокоагуляция

Применение аргонового лазера для лечения ХНВ в ряде случаев снижает риск выраженного снижения зрительной функции. Основной цель подобного лечения является разрушение ХНВ, не повреждая при этом фовсолу.

Для повышения эффективности лазерного лечения, необходима ранняя диагностика заболевания. В связи с этим у пациентов с высоким риском развития зрительной дисфункции, необходимо ежедневно использовать сетку Amsler.

Показаниями к лазерному лечению являются: юкстафовеальная и экстрафовеальная классическая хорошо отграниченная ХНВ.

Среди противопоказаний необходимо перечислить следующие:

  • Трудно определяемая мембрана. Эффективность лечения при этом снижена, так как доктор не в состоянии определить границы ХНВ четко.
  • Низкая острота зрения. Среди всех пациентов с выявленной впервые ХНВ эта методика может быть применена только у 10% .

Методика проведения вмешательства следующая: по периметру вокруг пораженного участка производят нанесение коагулятов 200 мкм (0,2-0,5 секунд). При этом они накладываются друг на друга.

После этого ограниченное поле подвергают воздействию высокоэнергетических коагулятов, которые плотно прилежат друг к другу.

В результате коагуляты должны покидать пределы мембраны и выглядеть как белые сливные ожоги.

Чтобы добиться высокой эффективности, необходимо сосредоточится на ранней диагностике персистирующей и повторной НВМ. Этого можно достичь при особенно тщательном послеоперационном наблюдении.

Среди причин неэффективности вмешательства выделяют:

  • Применение ФАГ в качестве основного ориентира. При этом лечение показано лишь ограниченному числу пациентов.
  • Развитие рецидивов после лечение в половине случаев. Важно, что при этом ХМП преимущественно располагаются субфовеовально.

При влажной форме ВМД практически всегда происходит разрастание вновь образованных сосудов, в которых стенка повреждена и более проницаема.

Фотодинамическая терапия

Принцип фотодинамической терапии основан на применении химического вещества, являющегося фотосенсибилизатором. Этот препарат, активирующийся светом, вводят внутривенно, а затем производят активацию при помощи светодиодного лазерного волокна. Длина волны излучения составляет 689 нм и соответствует пику абсорбции вертепорфина.

Основным перимуществом этой методики является селективность воздействия. Это достигается путем накопления фотосенсибилизатора в области ХНВ, а также локального лазерного облучения.

За счет того, что при ФДТ производится облучение с низкой энергией (по сравнению с аргоновым лазером), эту методику можно применять для лечения субфовеальной ХНВ.

Абсолютным показанием к фотодинамической терапии является юкстафовеальная или субфовеальная классическая ХНВ, размером не более 5400 мкм. При этом острота зрения должна быть как минимум 0,1.

Относительным показанием к проведению ФДТ является ХНВ размером более 5400 мкм, ХНВ, связанная с другими причинами, а также юкстакапиллярная ХНВ, распространяющаяся субфовеально.

Противопоказано выполнение фотодинамической терапии при ХНВ с классическим компонентом менее 50%, а также при оккультной ХНВ.

Методика проведения сеанса фотодинамической терапии включает введение вертепорфина в дозе 6 мг/кг массы тела пациента. Введение производится в течение 10 минут. Спустя пять минут выполняют лазерное облучение ХНВ в течение 83 секунд. Применяют для это диодный лазер.

При наличии областей с персистирующим или повторно появившимся выходом жидкости выполняют еще один сеанс спустя три месяца. Курсы повторяют до полной облитерации ХНВ.

При наличии классических ХНВ результаты довольно хорошие. Примерно у 60% пациентов в течение двух лет отмечается стабилизация и даже улучшение остроты зрения.

Экспериментальное лечение

Среди экспериментальных методик лечения при ВМД может применятьсч оперативное вмешательство:

  1. Субмакулярная операция включает удаление субмакулярной ХНВ или крови. В настоящее время абсолютных показаний, а также особых преимуществ у данной методики не выявлено.Первые данные показывают, что при этом могут возникать осложнения, вплоть до потери зрения, а также высока частота рецидивов, что требует повторного вмешательства.
  2. Транслокация макулы подразумевает под собой оперативное отделения фовеа от ХНВ. При этом выполняют витрэктомию, дальнейшее введение в субретинальное пространство физиологического раствора, который провоцирует темпоральную отслойку сетчатой оболочки. После вмешательства, для соблюдения жидкостно-газового обмена, необходимо разместить пациента вниз лицом. В случае необходимости можно коагулировать ХНВ без повреждения фовеа. Эффективность лечения во многом определяется дислокацией фовеа, а также послеоперационным сохранением ее функции.
  3. При выполнении пневматического вытеснения субмакулярного кровоизлияния производят введение газа в область стекловидного тела. Это необходимо для того, чтобы удалить кровь от фовеа. При выполнении манипуляции применяется фибринолитик (тканевой активатор плазминогена).

Экспериментальной разработкой является также транспупиллярная термотерапия с использованием светодиодного лазера, длина волны которого составляет 810 нм.

Обычно эта методика применяется у пациентов с оккультной ХНВ. Предполагается, что методика вызовет глубокие изменения в хориоидальной сети, не затрагивая при этом нейроэпителий.

Данные, подтверждающие эту теорию, к настоящему времени не получены.

Источник: https://proglaza.ru/articles-menu/1128-lecenie-makulodistrofii.html

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Современные методы диагностики и лечения ВМД

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны глазного дна (макулы), при котором страдают сетчатка, пигментный эпителий и хориокапилляры.

В разные годы офтальмологи обозначали ВМД следующими терминами: центральная инволюционная дистрофия сетчатки, центральная сенильная дегенерация, сенильная макулодистрофия, возрастная макулопатия, возрастная макулярная дегенерация, атеросклеротическая макулярная дистрофия, семейные друзы, дистрофия по типу Кунта.Юниуса, центральная хориоретинальная дистрофия. К настоящему времени сформировалась единая точка зрения, что все эти виды патологии – проявление одного заболевания.

ВМД – ведущая причина слабовидения и слепоты у людей старше 50 лет как в развитых европейских странах и США, так и в странах Юго-Восточной Азии. При этом число утративших зрение увеличивается с возрастом.

Так, в США 10% лиц в возрасте 65-75 лет имеют подобную потерю центрального зрения, а около 75,3% – те или иные проявления ВМД.

Конечная стадия ВМД (отсутствие центрального зрения) наблюдается у 1,7% всех лиц старше 50 лет и у 18% – старше 85 лет.

В нашей стране заболеваемость ВМД составляет в среднем около 15 случаев на 1000 населения. Средний возраст больных ВМД колеблется от 55 до 80 лет.

ВМД характеризуется центральной локализацией процесса, двусторонним характером поражения, медленным, многолетним течением с тенденцией к неуклонному прогрессированию.

Длительное бессимптомное течение ВМД, позднее обращение за медицинской помощью, а порой и несвоевременная диагностика заболевания приводит к потере профессиональных функций и работоспособности. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%.

Факторы риска возрастной макулярной дегенерации:

  • возраст (50 лет и старше);
  • расовая и этническая принадлежность;
  • белый цвет кожи, голубые глаза, светлая окраска радужки
  • наследственность;
  • курение;
  • артериальная гипертензия;
  • окислительный стресс;
  • низкое содержание каротиноидов в желтом пятне, недостаток минеральных веществ антиоксидантов, витаминов, минералов;
  • повышенный уровень солнечной радиации.

Также четкую взаимосвязь с развитием ВМД имеют:

  • атеросклеротическое поражение сонных артерий;
  • сахарный диабет;
  • неправильное питание, избыточная масса тела;
  • нарушение липидного и углеводного обмена;

Женщины в возрасте 60 лет и старше подвержены возрастному поражению макулы в 2 раза чаще мужчин.

Классификация возрастной макулярной дегенерации:

В зависимости от стадий заболевания (ранняя, поздняя) выделяют «сухую» и «влажную» формы ВМД.

«Сухая», или неэкссудативная, макулярнаядегенерация встречается в 90% случаев и медленно прогрессирует. Лишь в 10% развивается «влажная» или экссудативная, ВМД, которая характеризуется развитиемпатологической хориоидальной неоваскуляризации и сопровождается трагическим падением остроты зрения.

В возникновении ВМД основное значение имеет ишемический фактор (нарушение питания). Заболевание может протекать по двум вариантам развития:

  • Первый вариант связан с друзообразованием. Друзы выявляются, как правило, симметрично в обоих глазах в виде желтоватых утолщений под пигментным эпителием сетчатки (ПЭС). Количество, форма, размеры друз, степень проминенции и выраженность сочетанных изменений ПЭС варьирует. При увеличении количества и размеров друз и их слиянии нередко возникает хориоидальная неоваскуляризация. Т.е. на фоне заболевания происходит более активная выработка эндотелиального фактора роста сосудов (Vascular Endothelial Grows Factor – VEGF), являющегося мощным стимулятором ангиогенеза. Рост новообразованных сосудов может распространяться вначале под ПЭС и вызывать его отслойку. В дальнейшем происходит перфорация ПЭС и отслойка уже нейроэпителия. По мере прогрессирования процесса формируется хориоидальная неоваскулярная мембрана, увеличивается количество соединительной ткани и, как правило, формируется фиброзный рубец (исход ВМД).
  • Второй вариант протекает по атрофическому типу и может привести к обширной, так называемой географической атрофии пигментного эпителия в макулярной области сетчатки. Хориоидальная неоваскуляризация возникает редко, на поздних стадиях заболевания.

Клинические проявления заболевания

«СУХАЯ» форма ВМД

«Сухая» форма ВМД с образованием «твердых» и «мягких» друз протекает обычно с небольшими функциональными и видимыми нарушениями. У большинства больных сохраняется достаточно высокая острота зрения (0,5 и выше).

Друзы следует рассматривать как «глазной» фактор риска развития неоваскуляризации при ВМД.

  Формирование неоваскулярной мембраны

Глазное дно: Центральная
зона сетчатки в норме

Глазное дно: ВМД сухая форма

Глазное дно: ВМД сухая форма

«ВЛАЖНАЯ» форма ВМД

«Влажная» ВМД прогрессирует значительно быстрее, чем сухая, и практически всегда проявляется у тех людей, которые уже страдают «сухой» формой ВМД.

Симптомы «влажной» формы ВМД:

  • Снижение остроты зрения (снижение остроты зрения может быть постепенным у больных с «сухой» формой и резкой – в случае «влажной»).
  • Затруднение чтения, отсутствие возможности улучшить зрение очковой коррекцией.
  • Затуманенность зрения, ослабление контраста изображения.
  • Выпадение отдельных букв или искривление отдельных строчек при чтении.
  • Искажение предметов (метаморфопсии).
  • Появление темного пятна перед глазом (скотома).

Метаморфопсия (искажение)

Скотома (пятно перед глазом)

Снижение остроты зрения

Ослабление контраста изображения

Более 90% случаев слепоты от ВМД связано с развитием так называемой «влажной» или экссудативной формы заболевания.

 Экссудативная форма ВМД характеризуется аномальным, патологическим ростом новообразованных сосудов, которые, беря начало из слоя хориокапилляров сосудистой оболочки, прорастают через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки и/или нейроэпителий.

Специалисты-офтальмологи классифицируют эту ситуацию как формирование субретинальной (т.е. расположенной под сетчаткой) неоваскулярной мембраны.

Через стенку новообразованных сосудов, входящих в состав субретинальной неоваскулярной мембраны, начинает просачиваться плазма крови, под сетчаткой накапливаются отложения липидов и холестерина.

Очень часто в результате разрыва новообразованных сосудов возникают кровоизлияния (обычно локальные, но в редких случаях довольно значительные по объему). Эти процессы приводят к нарушению питания сетчатки, стимулируют развитие фиброза (замещение соединительной тканью).

Исходом экссудативной формы ВМД является формирование субретинального рубца. Над областью рубца сетчатка подвергается столь грубым изменениям, что становится не способной выполнять свои функции.

Возрастная макулярная дегенерация никогда не приводит к полной слепоте. Больной постепенно утрачивает центральное зрение, в центральной части поля зрения появляется темное пятно (абсолютная скотома).

Периферическое поле зрения сохраняется, поскольку процесс затрагивает только центральную область сетчатки (макулу).

Острота зрения в исходе процесса обычно не превышает 0,1 (одной строчки), больной видит «боком», «боковым зрением».

Так видит пациент терминальной стадии процесса при возрастной макулярной дегенерации.

Глазное дно: Макулодистрофия, формирование эпиретинальной неоваскулярной мембраны

Глазное дно: Макулодистрофия, эпиретинальное кровоизлияние

Глазное дно: Макулярный разрыв сетчатки при макулодистрофии

Дефект в центральной части сетчатки, возникающий как следствие травмы глаза и некоторых его заболеваний, но чаще всего образование разрыва в макуле происходит в результате старения

Патологический процесс при возрастной макулодистрофии течет индивидуально, однако при развитии субретинальной неоваскулярной мембраны временной фактор приобретает ключевое значение. При ранней диагностике этого состояния и своевременно начатом лечении можно избежать потери зрительных функций, добиться длительной ремиссии (временного затухания процесса) или его обратного развития.

Глазное дно: Исход ВМД, замещение центральных
отделов сетчатки рубцовой тканью

ЧЕМ БЫСТРЕЕ УХУДШАЕТСЯ ЗРЕНИЕ, ТЕМ РАНЬШЕ НАДО ОБРАТИТЬСЯ К ГЛАЗНОМУ ВРАЧУ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КЛИНИКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Современные методы диагностики больных ВМД

Некоторые признаки макулодистрофии могут проявляться до момента непосредственного ухудшения зрения, но только исследование глаза поможет выявить их своевременно.

Среди многочисленных методов диагностики ВМД используются как традиционные – визометрия, офтальмоскопия, так и современные автоматизированные и компьютеризированные методы исследования зрительных функций и глазного дна – визоконтрастометрия, компьютерная периметрия, флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная ретинотомография, цветное стереофотографирование, позволяющие проводить своевременную и качественную диагностику макулярной патологии сетчатки глаза.

Для людей с установленным диагнозом ВМД высокоинформативным тестом является самоконтроль зрительных функций каждого глаза по сетке Амслера. Этот тест позволяет выявить начальные признаки макулярного отека вследствие развития хориоидальной неоваскуляризации.

Основные принципы лечения больных возрастной макулярной дегенерацией

К основным принципам лечения больных ВМД следует отнести:

  • своевременность;
  • патогенетический подход;
  • дифференцированность (от стадий и форм заболевания);
  • длительность, порой на протяжении всей жизни;
  • комплексность (медикаментозная терапия, лазерное или хирургическое лечение).

Лечение больных включает:

  1. медикаментозную терапию:
    • антиоксидантные препараты и витаминно-минеральные комплексы, включают: лютеин, зеаксантин, биофлавоноиды (антоцианозиды), витамины «С», «Е», «А», таурин, гинкго-билоба, цинк, селен, медь и др.
    • пептидные биорегуляторы;
    • ингибиторы ангиогенеза;
  2. лазерное лечение:
    • фотодинамическую терапию (ФДТ).
    • лазеркоагуляцию (ЛК).
  3. Хирургическое лечение:
    • витрэктомия с удалением СНМ.
    • трансплантация ретинального пигментного эпителия. В настоящее время проводятся экспериментальные исследования в этом направлении.
    • при появлении жалоб на снижение остроты зрения вдаль, выпадении отдельных букв при чтении, метаморфопсии, трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности, не заниматься самолечением, а срочно обращаться к офтальмологу;
    • самостоятельно проводить мониторинг зрительных функций (сетка Амслера);
    • принимать лютеин- и антоциансодержащие препараты только после консультации офтальмологом.

Широкое распространение в витреомакулярной хирургии имеет в силу своей доступности, простоты и дешевизны методика интравитриального введения кеналога при макулярных отеках разного генеза, в том числе и при экссудативной форме ВМД. Этот метод характеризуется хорошей эффективностью и приводит к значительному уменьшению отечного компонента при «влажной» форме ВМД. Однако он не лишен ряда серьезных осложнений даже при однократном введении.

Последние несколько лет ознаменовали собой начало новой «эры» в лечении возрастной макулодистрофии – эры применения препаратов, ингибирующих (угнетающих, подавляющих) выработку эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF2).

Хотя причины развития субретинальной неоваскулярной мембраны при возрастной макулярной дегенерации до конца не понятны, исследования последних лет указывают на важную роль VEGF в ее развитии.

 Ингибиторы ангиогенеза стали методом первого выбора в лечение этого заболевания, поскольку показывают лучшие исходы в отношении остроты зрения.

Профилактика:

Больным с ранней ВМД и/или отягощенным семейным анамнезом по ВМД следует:

Каждые 2-4 года всестороннее обследование глаз больных ВМД в возрасте от 40 до 64 лет и каждые 1 или 2 года для больных 65 лет и старше представляется разумным подходом к выявлению пациентов с высоким риском потери зрения.

Раннее выявление и лечение ВМД для прекращения ухудшения зрения может сохранить пациентам качество жизни и независимость!

Источник: https://www.gb40.ru/clinic/cat3/folder-14/index.html/vmd

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.