Современные подходы к диагностике и терапии крапивниц у детей

Содержание

Крапивница у детей

Современные подходы к диагностике и терапии крапивниц у детей

  • Аллергическая крапивница
  • Ангиоотек
  • Антигистаминные препараты
  • Вибрационная крапивница
  • Волдырь
  • Дермографическая крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Холинергическая крапивница

АО – Ангионевротический отек

ГКС – Глюкокортикостероиды

иАПФ – Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ЛС- Лекарственное средство

НАО – Наследственный ангионевротический отек

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

ОК – Острая крапивница

ПАО – Приобретенный ангионевротический отек

РКИ – Рандомизированное клиническое испытание

СКВ – Системная красная волчанка

СРБ – С-реактивный белок

ТК – Тучная клетка

УФ – Ультрафиолет

ХК – Хроническая крапивница

ARC – American College of Rheumatology (Американская Коллегия Ревматологов)

IL – Иинтерлейкин

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли -1

UAS7 – Urticaria activity score 7 – индекс активности крапивницы

CINCA – Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome (хронический неврологический кожный и суставной синдром)

NOMID – Neonatal onset multisystem inflammatory disease (мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста)

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

1.1 Определение

Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы – заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) непосредственно не являются крапивницей.

1.2 Этиология и патогенез

Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие:

  • пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и др.) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители);
  • лекарственные средства (ЛС) – препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства;
  • кровь и препараты на ее основе;
  • укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и др.);
  • физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки;
  • психогенные факторы.

Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, т.е. приводящими к обострению заболевания.

Учитывая небольшое количество доказательств роли инфекционных агентов (а также гельминтов, простейших и т.д.) как возможной причины крапивницы или ее обострения, о причастности какого-либо патогена следует говорить лишь в случаях, когда все другие вероятные этиологические факторы исключены.

В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания:

  • системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и др.;
  • воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит;
  • смешанные формы — болезнь Бехчета;
  • тиреоидиты;
  • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS);
  • криопиринассоциированные периодические синдромы (Сryopyrin Associated Periodic Syndrome, CAPS); CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют:

1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS);

2) синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome, MWS);

3) CINCA/NOMID синдром — хронический неврологический кожный и суставной синдром (Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (Neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID);

Ниже приведены основные причинные факторы (табл. 1).

Таблица 1 – Причинные факторы крапивницы

Вид крапивницыПричинный фактор
АллергическаяПищевые продукты, ЛС, аэроаллергены, яд насекомых, контактные аллергены и др.
ТоксическаяНасекомые, растения (например, крапива), обитатели моря (например, медузы)
ПсевдоаллергическаяНестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, аспирин), антибиотики, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки
ФизическаяМеханический стимул (дермографизм, давление, вибрация и т.д.)Термический стимул (холод, тепло)Холинергический стимул (физическая нагрузка, стресс)Другие (вода, солнечный свет и др.)
ИдиопатическаяБез выявленной причины
АутоиммуннаяАутоантитела к рецептору IgE (на тучных клетках (ТК) и базофилах) или IgE
Связанная с сопутствующими заболеваниями1Паразитарная, бактериальная, грибковая, вирусная инфекции, онкологические заболевания и др.
Связанная с аутоиммунными заболеваниями1Системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы
Связанная с дефицитом или ингибированием фермента1Дефицит С1-ингибитора эстеразы (наследственный, приобретенный ангионевротический отек), прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

1 В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания

Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgE-опосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III.

Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц.

III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип – крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях – туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия).

Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания.

Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

1.3 Эпидемиология

Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1-6,7% [1], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых.

Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [2]. По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15-25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [3-6].

В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1-3% [7].

Более чем у половины детей с острой крапивницей, выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [7].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Крапивница (L50):

L50.0 — Аллергическая крапивница,

L50.1 — Идиопатическая крапивница,

L50.2 — Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры,

L50.3 — Дермографическая крапивница,

L50.4 — Вибрационная крапивница,

L50.5 — Холинергическая крапивница,

L50.6 — Контактная крапивница,

L50.8 — Другая крапивница,

L50.9 — Крапивница неуточнённая.

1.5 Примеры диагнозов

  • Хроническая идиопатическая крапивница, обострение.
  • Острая аллергическая крапивница. Пищевая аллергия.

1.6 Классификация

Согласно современным представлениям (Европейский согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы 2013 г. [9]), крапивница классифицируется:

  1. По продолжительности проявлений:

  • Острая крапивница – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении временн-го периода менее 6 недель;
  • Хроническая крапивница – симптомы на протяжении временн-го периода более 6 недель.
  1. По подтипам (табл.2). При этом у одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.

Таблица 2 – Европейская классификация подтипов крапивницы (проявляющейся в виде волдырей и/или ангиоотеков) [9]

Хроническая спонтанная крапивницаИндуцируемая крапивница
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 недель и более вследствие известных и неизвестных причин
  • Симптоматический дермографизм*
  • Холодовая крапивница**
  • Замедленная крапивница от давления***
  • Солнечная крапивница
  • Тепловая крапивница****
  • Вибрационный ангиоотек
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Аквагенная крапивница

Примечание. Формы, известные как: * ? дермографическая крапивница, ** ? холодовая контактная крапивница, *** ? крапивница от давления, **** ? тепловая контактная крапивница.

Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопиринассоциированный периодический синдром), а также ангиоотеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, связанные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов (табл.3).

Таблица 3 – Заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком

Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
Уртикарный васкулит
Семейная холодовая крапивница (васкулит)
Негистаминергический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отек (НАО)
Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
Криопиринассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Макла?Уэльса (крапивница-глухота-амилоидоз), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID)
Синдром Шницлера (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия)
Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
Синдром Уэльса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)

2. Диагностика

Анамнестические данные – основной инструмент в диагностике крапивницы. Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано тщательно собрать полный анамнез

(Сила рекомендаций – 1; уровень достоверности доказательств – С)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/krapivnitsa-u-detej_14039/

Классификация

В современной классификации принято деление крапивницы у детей с учетом течения, этиологии, патогенеза и клинической формы.

По течению различают острую (до 6 недель) и хроническую (более 6 недель) крапивницу у детей; по причинному фактору – пищевую, лекарственную, инфекционную, паразитарную, аутоиммунную и пр.

В зависимости от клинической формы крапивница у детей делится на физическую, спонтанную и особую (холинергическую, контактную).

С учетом патогенеза крапивницы бывают иммунные, неиммунные и идиопатические.

Иммунные крапивницы у детей делятся на IgЕ-опосредованные (пищевая, лекарственная, ингаляционная аллергия); иммуннокомплексные (вирусная, бактериальная инфекции, при сывороточной болезни) и аутоиммунные.

Также у детей встречаются немедленные и отсроченные, локализованные и системные, приобретенные и семейные (наследственные) крапивницы.

Крапивница у детей может быть самостоятельной нозологической формой или синдромом, возникающим при различных патологических состояниях. Большинство случаев острой крапивницы у детей раннего возраста обусловлено пищевой аллергией (чаще всего на коровье молоко, рыбу, морепродукты, яйца, орехи, цитрусовые).

У детей старше 2-х лет крапивница может быть спровоцирована вирусной инфекцией (вирусами гепатита В и С, цитомегалии, герпеса I типа, Коксаки А и В), реже паразитарной инвазией (аскаридозом, эхинококкозом) и бактериями (стрептококками группы А).

Транзиторная крапивница у детей может развиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной инфекции, краснухи.

Крапивница может возникнуть при контакте кожи детей с химическими соединениями (бытовой химией, косметическими средствами, латексом), растительными ядами (крапивой). Кожная аллергическая реакция по типу крапивницы нередко развивается у детей вслед за укусами насекомых, контактом с пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными аэроаллергенами.

Причины хронической крапивницы у детей удается установить в 20–30% случаев, чаще всего ими являются физические факторы, инфекции, аллергия на продукты питания и пищевые добавки (тартразин, бензоаты, лецитин, белковые ароматизаторы), медикаменты (b-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, поливитамины).

Физические формы крапивницы у детей могут развиваться вследствие воздействия давления (замедленная крапивница), механического раздражения и расчесов кожи (дермографическая крапивница), УФО (солнечная крапивница), холодного воздуха, воды, ветра (холодовая крапивница), местного тепла (тепловая крапивница), вибрации (вибрационная крапивница), воды (аквагенная крапивница). Крапивница у детей может возникать сразу после воздействия провоцирующего физического фактора и сохраняться несколько часов либо может появляться отсрочено, через 2–6 часов и сохраняться более суток.

Развитию крапивницы у детей может способствовать патология со стороны щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), ЖКТ (дисбактериоз кишечника), печени, нервной системы.

Так, при нервном возбуждении или повышении температуры тела возможно развитие холинергической крапивницы у детей.

К редким формам крапивницы у детей относят уртикарный васкулит (при системной красной волчанке), наследственный ангионевротический отек (при дефектах ферментных систем).

Острая крапивница у детей характеризуется внезапным появлением на коже сильно зудящих пятен и волдырей бледно-розового цвета, чаще всего поражающих туловище, руки и ягодицы. Волдыри – возвышающиеся над поверхностью кожи округлые образования с матовым оттенком и ободком гиперемии, могут сливаться в достаточно обширные участки.

Кожные изменения могут сопровождаться нарушением общего состояния: ознобом, повышением температуры (крапивной лихорадкой), головной болью, рвотой, диареей.

Поражение слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки и гортани наблюдается редко.

Первичная уртикарная сыпь держится недолго, от нескольких минут до 1-2 часов и исчезает без формирования вторичных элементов, но могут появиться новые высыпания. При дермографической острой крапивнице у детей зуд нередко отсутствует.

Гигантская крапивница или острый ангионевротический отек (отек Квинке) у детей выражается резким развитием локального отека кожи, слизистой и подкожно жировой клетчатки (часто в области губ, глаз, половых органов). При локализации отека в области гортани возможно состояние удушья. Отек Квинке у детей может сочетаться с обычной крапивницей и имеет склонность к рецидивам.

Хроническая крапивница развивается при длительной сенсибилизации, отличается приступообразным течением и менее обильными высыпаниями. Отмечается слабость, субфебрильная температура, головная боль, артралгии, иногда – тошнота, диарея.

Мучительный зуд (особенно, вечером и ночью) может приводить к невротическим расстройствам.

Длительно сохраняющиеся уртикарные элементы сыпи могут переходить в стадию папул (узелков красно-бурого цвета) с развитием папулезной крапивницы у детей, сопровождающейся гиперкератозом и акантозом.

Холодовая крапивница у детей проявляется в течение нескольких минут после воздействия холода или сразу после согревания охлажденной кожи, а при поражении больших участков кожи может сочетаться с анафилактоидными (псевдоаллергическими) реакциями. Употребление холодной пищи (мороженого, холодной воды, охлажденных фруктов) может сопровождаться орофарингеальным отеком и гастроинтестинальными симптомами.

Солнечная крапивница у детей характеризуется уртикарными высыпаниями, зудом, эритемой на открытых участках кожи лица, верхних конечностей с первых минут инсоляции. Возможны нарушения дыхания (бронхоспазм), сердечной деятельности, артериальная гипотония, иногда – шоковое состояние.

Папулезная крапивница у детей проявляется мелкими волдырями на месте укуса насекомого, может сохраняться более 24 часов; при повторных укусах возможно развитие системных аллергических реакций. При сывороточной болезни крапивница у детей сопровождается лихорадкой, увеличением лимфоузлов, болями в суставах.

Диагностика

Диагностика крапивницы у детей проводится детским аллергологом-иммунологом или детским дерматологом, основываясь на клинических симптомах и собранном анамнезе, результатах физикального и лабораторного исследований. Выясняется время появления, длительность сохранения уртикарных высыпаний и частота обострений крапивницы, наличие сопутствующих заболевания у ребенка (желудочно-кишечных, неврологических, аутоиммунных).

Лабораторные исследования при крапивнице у детей включают клинический и биохимический анализ крови, определение общего IgE и аллергенспецифических IgE–антител, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов.

Для выявления причин заболевания выполняют исследования крови на антинуклеарный фактор, антитела к тиреоглобулину, криоглобулины, ревматоидный фактор, уровень C3 и C4 компонентов комплемента; провокационные тесты и кожные пробы (пищевые, холодовые, тепловые, лекарственные и др.).

Уртикарный дермографизм определяют легким надавливанием на кожу тупым предметом, холодовую крапивницу – пробой с кубиком льда, тепловую – прикладыванием к коже теплого (40-48°С) предмета; при контактной крапивнице у детей проводят аппликационные пробы.

Дифференциальный диагноз крапивницы у детей осуществляют с диффузным нейродермитом, аллергическим контактным дерматитом, многоформной эритемой, эритропоэтической протопорфирией, мастоцитозом.

Лечение крапивницы у детей

При крапивнице у детей необходимо максимально устранить патогенетические факторы, которые вызвали развитие заболевания (пищевые, ингаляционные, лекарственные аллергены).

При острой и хронической крапивнице у детей назначают антигистаминные препараты: (клемастин, мебгидролин, фенкарол); препаратом выбора при уртикарной сыпи является дезлоратадин, блокирующий Н1–гистаминовые рецепторы, обладающий выраженной противоаллергической и противовоспалительной активностью. В некоторых случаях при хронической крапивнице у детей назначают сочетанный прием блокаторов Н1 и H2 – рецепторов гистамина; при устойчивых к лечению формах – адреналин, глюкокортикостероиды (преднизолон).

Для облегчения зуда показаны седативные средства, десенсибилизирующие препараты кальция, местное лечение (ванночки с отваром ромашки, череды, дубовой коры, морской солью, водно-цинковые мази). Возможно проведение специфической десенсибилизации с учетом данных аллергологических проб, аутогемотерапии, введение гистоглобулина, противоаллергического иммуноглобулина.

При развитии крапивницы у детей на фоне инфекционного процесса назначают соответствующие антибактериальные, противовирусные, противогрибковые или антигельминтные средства.

Индивидуально подобранные элиминационная или гипоаллергенная диета, физиолечение (общее УФО, диатермия на область позвоночника, иглорефлексотерапия) помогают облегчить течение крапивницы у детей. Легкие формы дермографической крапивницы у детей в лечении не нуждаются.

Прогноз и профилактика крапивницы у детей

Развитие острой крапивницы у детей раннего возраста может осложниться системным аллергическим, угрожающим жизни состоянием (анафилаксией, бронхоспазмом), требующим неотложной медицинской помощи.

Исход крапивницы у детей при соблюдении всех назначений и рекомендаций – в основном благоприятный: в течение первых 72 часов наблюдается улучшение состояния у 70% больных с острой формой и у 30% – с хронической.

Прогноз хронической крапивницы у детей в значительной степени зависит от ее формы. Наиболее упорное течение отмечается при аутоиммунных, инфекционных и физических крапивницах у детей; для аллергической и идиопатической форм заболевания прогноз более благоприятен.

Профилактика обострений и рецидивов крапивницы у детей включает соблюдение диеты, исключение контактов с аллергенами и ограничение воздействия провоцирующих факторов, нормализацию состояния ЖКТ и нервной системы, санацию очагов хронической инфекции, лечение аутоиммунной и эндокринной патологии.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/urticaria

Современные подходы к лечению хронической идиопатической крапивницы

Современные подходы к диагностике и терапии крапивниц у детей
Авторы: Л.С. Осипова, В.И. Литус, В.И. Аверина и др.

Крапивница – одно из самых распространенных аллергических заболеваний, которому подвержены практически все возрастные категории. Согласно статистическим данным, у 15-20% населения земного шара в течение жизни наблюдается по крайней мере один эпизод крапивницы [2].

Данная патология может встречаться в любом возрасте, но чаще всего заболевание проявляет себя в период от 30 до 50 лет. Случаи возникновения крапивницы у взрослых впервые после 70 лет чрезвычайно редки.

Согласно наблюдениям, крапивница у женщин встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Специалисты предполагают, что виновниками данного явления становятся гормоны, но официального исследования, выявляющего зависимость предрасположенности к крапивнице у женщин и мужчин вследствие различного гормонального фона, до сих не проводилось.

Крапивница является одной из самых сложных и неоднозначных проблем современной практической медицины. Это обусловливает высокую обращаемость пациентов с данным заболеванием к специалистам различного профиля: дерматологам, аллергологам, педиатрам, врачам общей практики и др.

Крапивница негативно влияет на качество жизни пациентов, затрагивая практически все сферы деятельности людей. На фоне выраженного кожного зуда, сопровождающего заболевание, у больных отмечается снижение внимания, ухудшается сон, существенно нарушается трудоспособность.

Косметические дефекты, возникающие вследствие высыпаний и отеков, ухудшают эмоциональное состояние пациентов, ограничивают их социальную активность, что создает трудности в межличностных отношениях, общении с друзьями, одноклассниками, коллегами по работе.

Несмотря на многочисленные методы, рекомендуемые современными согласительными документами в диагностическом алгоритме крапивницы, причину заболевания, особенно его хронических форм, удается выявить редко [1].

Известно, что у 80-95% больных хронической крапивницей (ХК) диагностируется идиопатическая форма, что создает объективные трудности в лечении этих пациентов и ухудшает прогноз заболевания в целом [1].

Симптомы пациентов с ХК характеризуются не только кожными высыпаниями и зудом, но и различными нарушениями общего состояния организма, его функциональных способностей и качества жизни: более низкая физическая активность, физический дискомфорт, нарушения сна, пониженное эмоциональное благополучие, психические и ментальные нарушения, снижение работоспособности, интереса к организации досуга [19]. При этом ХК в значительной степени оказывает влияние на показатели качества жизни наравне с атопическим дерматитом и псориазом, но меньше, чем у пациентов со стенокардией [17, 18]. В опросном исследовании качества жизни (опросник CU-Q2oL) около 80% пациентов с ХК сообщали о значительной усталости и отсутствии концентрации в дневное время, около 54% – жаловались на проблемы со сном [20].

Терапия ХК по-прежнему остается значительной медико-социальной проблемой, поскольку заболевание проявляется чаще у людей трудоспособного возраста и характеризуется выраженным снижением качества жизни [1, 2].

Пациенты страдают от изнуряющего зуда и кожных уртикарных высыпаний, что не может не отражаться на их психологическом статусе [1]. В тяжелых случаях симптомы сопровождаются отечным компонентом.

Кожные высыпания возникают не реже трех раз в неделю и исчезают бесследно в течение 24 ч, что затрудняет прогноз ремиссий и выздоровления.

Широкая распространенность (0,1-1% в популяции) и сложный контингент пациентов требуют дальнейшего усовершенствования схем лечения и гибкого индивидуального подхода в рамках развития персонализированной терапии. Это нашло отражение в международных рекомендациях по лечению ХК [24, 25].

Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов в настоящее время являются единственной патогенетически обоснованной группой препаратов, рекомендованной для лечения больных крапивницей [24, 25].

Основной медиатор – гистамин, высвобождаясь из гранул тучных клеток, воздействует на Н1-гистаминовые рецепторы кожи и вызывает зуд.

При взаимодействии с Н1-рецепторами на посткапиллярных венулах гистамин индуцирует высвобождение оксида азота, который стимулирует продукцию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости и возникновению отека.

Проведенные исследования по применению антигистаминных препаратов последнего поколения для лечения различных форм крапивницы обладают высоким уровнем доказательности, в связи с этим современные отечественные и зарубежные руководства рекомендуют именно эту группу препаратов в качестве терапии первой линии в лечении любой формы крапивницы [5, 6, 9, 10].

При выборе конкретного антигистаминного препарата II поколения необходимо руководствоваться в первую очередь эффективностью и безопасностью.

Кроме того, следует учитывать, что в рамках препаратов II поколения в настоящее время выделяют так называемые активные метаболиты, применение которых может обеспечить прогнозируемый терапевтический эффект, а также более адекватную переносимость препарата, что особенно важно при наличии у больных с ХК сопутствующей патологии.

Известно, что цетиризин – смесь двух стереоизомеров (левоцетиризина и декстроцетиризина), из которых только левоцетиризин обладает антигистаминным действием.

Левоцетиризин по сродству к Н1-гистаминовым рецепторам оказывается в два раза сильнее цетиризина, применяется в два раза меньшей дозе, чем цетиризин, и, кроме того, практически не метаболизируется в организме, что снижает риск побочных действий и лекарственных взаимодействий [3, 4].

Левоцетиризин влияет на гистаминозависимую стадию аллергических реакций: уменьшает проницаемость сосудов, миграцию эозинофилов и высвобождение медиаторов воспаления, устраняя экссудацию и зуд [3, 4].

Показания к назначению левоцетиризина: хроническая идиопатическая крапивница, аллергический ринит, в том числе круглогодичный. Левоцетиризин обладает отличной фармакокинетикой. После приема одной дозы препарата внутрь его действие развивается в ближайшие 15 мин и сохраняется на протяжении целых суток (24 ч) [9, 10].

Сродство (аффинность) левоцетиризина к Н1-рецепторам в 600 раз превышает сродство к другим (холинергическим, мускариновым, серотониновым) рецепторам, и он практически не имеет антихолинергического и антисеротонинового действия [16].

Левоцетиризин не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому в терапевтических дозах не оказывает седативного действия [7]. Рекомендуемая суточная доза левоцетиризина для взрослых и детей старше 6 лет составляет 5 мг (1 таблетка).

При хронических аллергических заболеваниях курс лечения может длиться до 12 мес.

Уникальными свойствами левоцетиризина является его способность ингибировать инфильтрацию еозинофилами, ключевыми клетками аллергического ответа поздней фазы.

Левоцетиризин блокирует кожный ответ на тромбоцитактивирующий фактор, важный медиатор хемотаксиса в поздней фазе аллергического ответа и уменьшает образование пузыря и эритемы этим фактором [8]. Также левоцетиризин уменьшает уровни лейкотриенов.

Он не ингибирует активацию тучных клеток, таким образом, другие клетки, кроме тучных, с наибольшей вероятностью эозинофилы, возможно, базофилы и макрофаги, обеспечивают продукцию этих лейкотриенов.

Известно, что гистамин сам по себе не влияет на продукцию LTC4, следовательно, цетиризин может блокировать антиген-индуцированный синтез LTC4, таким образом смягчая острый аллергический ответ.

В изолированном кожном эксперименте цетиризин демонстрировал независимое противовоспалительное, противоаллергическое действие, такое как подавление поздней фазы инфильтрации эозинофилами и базофилами.

Механизм действия цетиризина заключается в контроле адгезии эозинофилов на эндотелий путем модулирования экспрессии ICAM-1 (молекулы-1 межклеточной адгезии) [8].

В исследованиях на моделях крапивницы были показаны преимущества цетиризина и его метаболита левоцетиризина наряду с фексофенадином; наименьший эффект подавления кожной реакции имел лоратадин.

Только в одном исследовании был использован наиболее широкий спектр антигистаминных препаратов, причем применялись они в разовых дозах и при коротком 5-дневном курсе.

Вместе с тем, были подтверждены преимущества левоцетиризина и цетиризина в подавлении гистамин-индуцированной кожной реакции, а сравнительный ряд составлен следующий: левоцетиризин > цетиризин > фексофенадин 180 мг = фексофенадин 120 мг > лоратадин = дезлоратадин [12, 13]; аналогичные сравнения подтверждаются и в других обзорах [23].

В случае неэффективности лечения ХК антигистаминными препаратами II поколения в течение 2-4 нед больному назначают препараты альтернативной линии терапии (табл. 1).

Таблиця 1. Сравнение Европейских и Американских рекомендаций по лечению крапивницы [24, 25]

Одним из альтернативных методов лечения ХК является сочетанное назначение антигистаминных препаратов II поколения с антилейкотриеновыми лекарственными средствами.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов у больных ХК связана с селективной блокадой ими лейкотриеновых рецепторов LTC4, LTD4, и LTЕ4,, которые участвуют в патогенезе формирования крапивницы, высвобождаясь из активированной тучной клетки.

В отличие от гистамина, являющегося преформированным медиатором, лейкотриены образуются в ходе метаболизма арахидоновой кислоты под действием фермента 5-липооксигеназы и являются вторичными медиаторами, синтезируемыми de novo. Обсуждаемые медиаторы могут поддерживать и усиливать уртикарную реакцию у больных ХК за счет вазодилатации и повышения проницаемости сосудов.

В настоящее время известны две группы антилейкотриеновых препаратов: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр).

Однако, по данным проведенных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, было выявлено, что наиболее выраженным положительным эффектом в лечении ХК обладает комбинация монтелукаста и антигистаминных препаратов II поколения, в то время как оценка эффективности применения зафирлукаста у аналогичных пациентов с ХК показала сопоставимость полученных результатов с плацебо. Кроме того, в целом ряде исследований показано, что наиболее значимый терапевтический эффект при назначении подобной комбинации препаратов наблюдается у пациентов, страдающих ХК в сочетании с бронхиальной астмой и/или непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, что может рассматриваться как терапия выбора у указанной категории больных [15, 21, 22].

Таким образом, современный подход к лечению крапивницы предусматривает целый комплекс терапевтических мероприятий, включающий элиминацию этиологических и триггерных факторов, провоцирующих заболевание, лечение сопутствующей патологии, а также проведение фармакотерапии с применением высокоэффективных и безопасных антигистаминных препаратов, а при необходимости – и альтернативных медикаментозных средств.

Одним из примеров эффективной фиксированной комбинации современных блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов и модификатора лейкотриенов в одной таблетке является комбинация левоцетиризина и монтелукаста (препарат Аллергинол плюс, производитель Бафна Фармасьютикалс Лтд., Индия). Одна таблетка содержит монтелукаста натрия 10,5 мг, эквивалентно монтелукасту 10 мг, левоцетиризина дигидрохлорида 5 мг.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 64 пациента с хронической идиопатической крапивницей в возрасте 18-60 лет обоих полов: мужчин – 21, женщин – 43. У всех пациентов продолжительность заболевания составляла более 6 нед.

28 пациентов, которые получали в комплексной терапии Аллергинол плюс 1 раз в сутки на протяжении 30 дней, составили І группу; 17 пациентов, получавших в комплексной терапии один из блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов ІІ поколения (лоратадин, дезлоратадин или фексофенадин) 1 раз в сутки на протяжении такого же времени, – ІІ группу; 19 больных, получавших левоцетиризин в течение 30 дней, – ІІІ группу.

У 17 (64,2%) пациентов І группы, 11 (67,7%) – ІІ группы и 12 (63,2%) – ІІІ группы отмечалась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, а именно хронический холецистоангиохолит, дискинезия желчевыводящих путей или дисбиоз кишечника. Этим пациентам в комплексную терапию были назначены желчегонные препараты и пробиотики. Всем больным была назначена гипоаллергенная диета.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести, продолжительности заболевания, выраженности клинических и функциональных симптомов хронической идиопатической крапивницы.

Основные и второстепенные показатели, которые оценивали в ходе исследования: ОАК (лейкоциты, эозинофилы, СОЭ), биохимический анализ крови (АЛТ), показатели АД, ЧСС.

Для оценки степени тяжести крапивницы мы использовали балльную шкалу – Индекс активности крапивницы 7 (urticaria activity score – UAS7), которая представляет собой суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом или его представителями каждые 24 ч в течение 7 последовательных дней (табл. 2) [11, 14, 24]. Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42. Чем больше сумма баллов, тем хуже качество жизни пациента. Эта балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков. Терапевтическую активность определяли по следующим критериям: 1 – полное излечение, 2 – значительное улучшение, 3 – улучшение, 4 – без изменений, 5 – ухудшение.

Таблиця 2. Оценка активности крапивницы в баллах для определения степени тяжести ее течения по шкале UAS7

Результаты и их обсуждение

Результаты клинической эффективности лечения больных хронической идиопатической крапивницей приведены в таблице 3 и на рисунке 1.

Таблиця 3. Результаты клинической эффективности лечения больных хронической идиопатической крапивницей

Примечания: * разница результатов до, в процессе и после лечения достоверная (р 

Источник: http://health-ua.com/article/36964-sovremennye-podhody-k-lecheniyu-hronicheskoj-idiopaticheskoj-krapivnitcy

Диагностика крапивницы – дифференциальная, у взрослых, у детей, аутоиммунная, в домашних условиях

Современные подходы к диагностике и терапии крапивниц у детей

Аллергические реакции у человека могут появиться в любом возрасте, на что влияет генетическая предрасположенность и изменения в иммунной системе.

Аллергическая реакция по типу крапивницы может проявляться незначительным покраснением и зудом или привести к отекам и ухудшению состояния.

Будьте внимательны и проводите диагностику крапивницы вовремя!

Крапивница – группа заболеваний и состояний, имеющие одинаковые причины развития и первичные формы проявления в виде волдырей, и способные привести к ангиоотеку. Другие состояния, имеющие в качестве симптома волдырь, не являются крапивницей.

Среди детей острые формы встречаются значительно чаще, чем среди взрослых.

Также характерными симптомами являются сильный зуд и покраснение кожных покровов.

При вовлечении слизистых оболочек нужно думать уже о серьезном осложнении – отеке Квинке, способного привести к смерти больного.

Причины патологии:

  • пищевые продукты;
  • пищевые добавки;
  • химическая.
  • антибиотики пенициллинового ряда;
  • цефалоспарины;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • инсулин;
  • вакцины;
  • сульфаниламиды;
  • иммуномодуляторы;
  • амфетамин;
  • барбитураты.
  1. на яд насекомых и животных;
  2. на шерсть и перхоть животных;
  3. пыльцевая;
  4. на кровь и ее компоненты.

Виды:

  • идиопатическая;
  • от воздействия высокой или низкой температуры;
  • вибрационная;
  • дермографическая;
  • контактная;
  • холинергическая;
  • аквагенная;
  • неуточненной этиологии.

Патогенез

В развитии крапивницы выделяют иммунные и неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы. Псевдоаллергены и физические факторы – основа неимунного патогенеза.

При воздействии физического фактора изменяется работа нейроммунной системы, сопровождающейся выделением нейропептидов, которые не могут быстро инактивироваться.

Повышенная концентрация ацетилхолина или/и пониженная концентрация холинэстеразы способствуют изменениям в сосудах как при крапивнице.

Например, при действии низкой температуры на организм из обычных белков образуются криоглобулины и факторы активации комплемента, что проявляется как холодовая крапивница.

Иммунный механизм связан с выделением иммуноглобулинов, что приводит к появлению бурной симптоматики:

  1. тучные клетки дегранулируются, из них выделяется гистамин, который повышает проницаемость сосудов крови.
  2. простагландины:
  • повышение проницаемости сосудов;
  • повышение температуры тела;
  • увеличение секреции слизи и сока в желудке;
  • повышение кожной чувствительности;
  • сокращение клеток гладкомышечной системы.
  • способствует распаду тучных клеток и выделению гистамина;
  • повышает сосудистую проницаемость;
  • участвует в образовании болевого импульса;
  • ускоряет выделение медиаторов аллергии.
  1. лейкотриены способствуют повышению проницаемости сосудов и сокращению гладкой мускулатуры.
  2. тромбоксаны – сокращение гладкомышечных клеток и агрегация тромбоцитов.
  3. Брадикинин:
  • повышение проницаемости клеток сосудов;
  • расширение просветов сосудов;
  • увеличение числа медиаторов аллергии;
  • сокращение клеток гладкой мускулатуры.

Медиаторы аллергии приводят к тому, что повышается проницаемость сосудистой клетки, из нее начинает выходить жидкая часть крови и иммунные клетки, образуется местный отек в виде волдыря (основного элемента крапивницы).

Когда уменьшается количество медиаторов, содержимое обратно проникает в сосуды и отек спадает, не оставляя после себя следов.

Хроническая крапивница длится более шести недель, для нее характерны частые рецидивы, при этом она является системной.

Крапивница может быть системной, то есть обусловленной наличием заболеваний внутренних органов, например при:

  • глистной инвазии;
  • болезни Крона;
  • склеродермии;
  • красной сосудистой волчанке.

Как протекает аллергическая реакция по первому типу

Попадание аллергена в организм впервые приводит к формированию большого количества иммуноглобулинов (IgЕ), которые прикрепляются к иммунным клеткам, но не приводят к выделению медиаторов аллергии.

При последующем контакте с аллергеном медиаторы выделяются, что приводит к бурной и незамедлительной реакции со стороны организма.

Признаки аллергии появляются через несколько секунд или минут, держатся в течение дня.

Показания

Диагностику аллергической предрасположенности следует проводит лицам из группы лиц:

  • имеющих длительные воспалительные заболевания;
  • имеющих родственников с аллергической предрасположенностью;
  • страдающих глистными инвазиями;
  • страдающих другими формами аллергических реакций;
  • принимающих длительное время лекарственные препараты;
  • имеющих аутоиммунные заболевания;
  • пораженных грибковыми инвазиями.

Проводить диагностику важно, чтобы лица из группы риска избегали провоцирующие факторы, сохраняя свое здоровье!

Противопоказания

Нельзя проводить пробы на определение аллергена при:

  • наличии острых респираторных заболеваний;
  • обострений хронических инфекций;
  • течении аллергического процесса;
  • тяжелых аллергических реакциях;
  • беременности;
  • кормлении грудью;
  • возрасте более 60 лет;
  • длительно текущей гормональной терапии.

Методы

Диагностика крапивницы у детей и взрослых включает ряд неинструментальных и клинико-лабароторных методов.

Неинструментальные методы включают:

  • сбор анамнеза, являющегося основным методом, так как позволяет составить план лечения и исключить другие патологии;
  • физикальный осмотр всего тела врачом;
  • наблюдение в динамике за изменения кожных покровов и самочувствия больного.

Инструментальные методы:

  • скарификационные кожные тесты;
  • prick-тесты;
  • внутрикожные тесты;
  • определение содержания иммуноглобулинов в крови, особенного IgЕ;
  • общий анализ крови;
  • цитологическое, бактериологическое исследование мазков из зева и носа.

Анамнез

Включает в себя расспрос больного, целью является выяснение причины аллергии и степень тяжести.

Вопросы:

  • Причина реакции.
  • Описание кожных элементов.
  • Определение основной жалобы.
  • Определение ангиоотеков и их локализация.
  • Время появление первых симптомов.
  • Длительность проявлений и их цикличность.
  • Появление или отсутствие вторичных элементов.
  • Наличие осложнений.
  • Эффективность приема антигистаминных препаратов.
  • Наличие других аллергических патологий.
  • Связь обострения с приемом лекарственных препаратов.
  • Связь обострения с приемом пищи.
  • Наличие текущих инфекций.
  • Результаты ранее проведенных исследований.
  • Длительность заболевания.
  • Определение нарушений расстройств психики.
  • Наличие стрессового и физического фактора.

Лабораторное обследование

Хотя на основе анамнестических данных можно поставить диагноз крапивница, требуется дифференциальная диагностика, которую помогут провести дополнительные методы обследования.

Суть заключается в исключении заболеваний при отсутствии его признаков при проведении проб.

Обязательно проводят взятие крови для общего анализа крови, в котором при аллергических реакциях и глистных инвазиях всегда определяется повышенный уровень содержания эозинофилов, в норме количество этих клеток должно быть менее 5% у взрослых и детей.

Определение повышенной концентрации Ig E в крови – признак аллергии.

Исследование мазков из зева и носа поможет обнаружить или исключить наличие бактериальной или вирусной инфекции, имеющих хроническое течение и обусловливающих аллергию.

Тесты

Во время исследования воспроизводится ситуация попадания аллергена в организм, и проверяется наличие или отсутствие реакции.

Скарификационная кожная проба

Позволяется определить аллергию к:

  • пыльце растений;
  • почве;
  • плесени;
  • продуктам питания;
  • перхоти животных;
  • клещам;
  • пыли.

Содержит более 40 аллергенов, к которым проводят пробу в области предплечья у взрослых и в области спины у детей. Используют специальные иглы, нарушающие кожный покров, но не приводящие к кровотечению из нее.

После обеззараживания кожи на ней делают царапины, на которые наносят экстракт с аллергеном.

Если не появились изменения на коже или незначительные покраснения и уплотнения менее 1 мм, то проба считается отрицательной, и организм не подвержен аллергическим реакциям при попадании данного аллергена в организм.

При появлении только припухлости тест считается сомнительным. Слабоположительный – волдырь до 3 мм.

Если на коже появились волдыри более 5 мм, то тест положительный. Появление волдыря более 10 мм – очень резко положительный.

Прик – тест

Проводят для диагностики аллергий, обусловленных иммунным механизмом и выделением IgЕ. На кожу наносят гистамин, физиологический раствор и аллерген, затем кожные покровы царапают.

Если в месте попадания гистамина появилось изменение со стороны кожи, то изучают изменения в месте попадания аллергена. Капля раствора необходима как контрольная группа.

Положительный результат не указывает на обязательное течение крапивницы, нужно провести сбор анамнеза и провести другие пробы.

Внутрикожные пробы

Аллерген вводят под кожу пациента с помощью туберкулинового шприца, проводит только врач-специалист! Реакция оценивается через 20 минут.

Кроме местных изменений пациента могут беспокоить:

  • слезотечение;
  • зуд;
  • чихание;
  • ринорея;
  • гиперемия;
  • появление волдырей.

Диагностика крапивницы у взрослых в зависимости от ее вида

  • Анамнез.
  • Уничтожение аллергена приводит к остановке развития симптомов и улучшению состояния.
  • Общий анализ крови (ОАК) — эозинофилия.
  • Определение IgЕ в крови.
  • Проведение кожных проб для определения вида аллергена.
  • Анамнез.
  • ОАК.

  • Исследования для определения хронического заболевания.
  • Определение гельминтов.
  • Кожные пробы.
  • Определение IgЕ в крови.
  • Исследование функции щитовидной железы.
  • Определение ревматоидных факторов.
  • Определение антигенов к вирусам гепатитов.

  • Диагностика новообразований.
  • Вибрационная: оказание давления на плечи или бедра до 7 кг.
  • воздействие холодом или теплом;
  • определение криоглобулинов и холодовых агглютининов.

  1. Демографическая: раздражение кожи тупыми предметами.
  2. Аквагенная: прикладывание салфеток с водой к коже.
  3. Контактная: воздействие аллергенов на кожу местно или кожные пробы.

Диагностика аутоиммунной крапивницы основана на определении факторов, вызывающих аллергию и циркулирующих в организме больного.

Проводят тест с аутосываороткой, который не является специфичным. У больных в крови определяются аутоантитела к IgЕ и рецепторам на них. При определении аутоиммунной крапивницы не исключается и наличие хронической формы.

При связывании аутоантител с иммуноглобулинами появляются характерные для крапивницы реакции.

Какие методы подходят детям

  • неинструментальные;
  • ОАК;
  • кожные пробы;
  • взятие мазков.

Побочные эффекты

При проведении инструментальных диагностических мероприятий существует вероятность развития тяжелых форм аллергической реакции, поэтому все процедуры должен проводить специалист. Осложнения чаще появляются при проведении кожных проб.

Возможные осложнения:

  • отек подкожной клетчатки;
  • стеноз гортани;
  • появление волдырей размером более 3 мм;
  • кожный зуд;
  • покраснение кожи;
  • чихание;
  • ринорея;
  • повышение температуры.

Почему важно правильно поставить диагноз

Аллергические реакции часто имеют схожие проявления, потому что патогенез большинства реакций протекает по единой схеме, чтобы точно установить диагноз проводят дифференциальную диагностику.

Неверно поставленный диагноз приводит к построению неправильной схемы лечения, способной ухудшить состояние больного.

С чем дифференцировать:

  • между разными формами крапивницы;
  • гельминтозы;
  • токсикодермии;
  • геморрагический васкулит;
  • гемобластоз;
  • системная красная волчанка;
  • флюороз;
  • зерновая чесотка.

Какие методы можно использовать в домашних условиях

В домашних условиях можно проводить диагностику крапивницы на основе анамнестических данных и физикального осмотра.

Связывание появления симптомов аллергии и воздействия аллергических факторов натолкнет на мысль о развитии аллергической реакции по типу крапивницы.

Для отличия от других заболеваний необходимо исключить наличие аллергических болезней у больного.

Проводить в домашних условиях кожные пробы запрещено, потому что могут быть осложнения, данные тесты проводят только в больнице!

Крапивница – заболевание, которое имеет нетяжелое течение при отсутствии осложнений.

Вовремя введенное в организм лекарственное средство быстро избавит от всех признаков болезни, поэтому нужно диагностировать патологию правильно и своевременно, иначе могут присоединиться осложнения, значительно ухудшающие состояние больного.

Источник: http://allergycentr.ru/diagnostika-krapivnicy.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.