Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

Содержание

Пролиферативная диабетическая ретинопатия – стадии развития и лечение

Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

Сведения о диабетической ретинопатии: каковы различия между активной и неактивной фазой? Как вылечить, какими симптомами проявляется и как проводится диагностика?

Исследуем патологию, что может привести к серьезным последствиям для сетчатки.

Что такое диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия является одним из крупнейших осложнений диабета. При этом заболевании страдает сетчатка глаза, несущая ответственность за преобразование потоков света в нервный импульсы.

Повреждение начинается на уровне мелких кровеносных сосудов, капилляров, снабжающих сетчатку питательными веществами, в результате чего светочувствительные клетки умирают «от голода».

Диабетическая ретинопатия может появиться как при сахарном диабете 1 типа, так и при диабете 2 типа.

Те, кто страдает от этого заболевания, и, вообще, кто страдает от сахарного диабета с осложнениями, может подать заявку на пособие по нетрудоспособности.

Механизмы развития диабетической ретинопатии

К появлению диабетической ретинопатии приводит изменение стенки капилляров сетчатки, то есть тех мелких кровеносных сосудов, которые несут кровь к сетчатке.

В частности, происходит:

  • Потеря клеток: т.е. клеток сосудистого эндотелия и клеток, которые окружают эндотелиальные клетки.
  • Утолщение капилляров: базальной мембраны капилляров, что приводит к сужению артерии и ограничению притока крови.
  • Изменению связей между клетками: потеря или разрушение связей между клетками эндотелия вызывает ослабление стенки сосудов с последующим образованием отеков на уровне сетчатки.

Факторы риска и последствия диабетической ретинопатии

Все диабетики рискуют столкнуться диабетической ретинопатией. Тем не менее, существуют определенные факторы риска, которые повышают вероятность этой патологии.

Среди факторов риска мы имеем:

  • Длительность диабетического заболевания: предполагается, что при диагностике диабета у 30-летнего человека, через пять лет он имеет 20% шанс развития ретинопатии, через десять лет эта вероятность возрастает до 40-50%, а через 15 – больше 90%. Следовательно, чем больше длительность заболевания, тем выше риск развития ретинопатии.
  • Плохо контролируемый диабет: это означает, что уровень сахара часто достигает предельных значений. Это происходит, когда больной не применяет адекватной терапии или не желает менять свой образ жизни.
  • Присутствие других факторов риска: одновременное наличие таких факторов риска, как курение, алкоголь, гипертония и диета с высоким содержанием жира, повышают вероятность диабетической ретинопатии, поскольку эти элементы повреждают стенки артериальных сосудов.

Стадии ретинопатии: пролиферативная и непролиферативная

Диабетическую ретинопатию можно разделить на стадии прогрессирования, которые идут нога в ногу с увеличением тяжести патологии.

Выделяют два основных этапа:

Непролиферативная ретинопатия: называется также простой и менее тяжелой формой ретинопатии. Характеризуется образованием микроаневризм, то есть расширением стенок сосудов, что приводит к их ослаблению и возможному образованию кровоизлияний на уровне сетчатки и макулярному отёку.

Также появляется экссудат, поэтому эта форма называется экссудативной, вызванной утечкой жидкости из сосудов из-за нефункциональных нарушений в стенке. Такой экссудат на первом этапе имеет жесткий тип, то есть состоит из жиров и белков, таких как фибрин.

Пролиферативная ретинопатия: это самая продвинутая и наиболее тяжелая стадия, которая характеризуется наличием дополнительных кровеносных сосудов, которые образуются, чтобы блокировку поврежденных.

Экссудат на этой стадии имеет мягкий тип, напоминает клочки ваты, и образуется при ишемии в различных областях волокон сетчатки и накопления эндоплазматического материала, вытекающего через поврежденный эндотелий.

Новые сосуды, которые образуются для кровоснабжения областей ишемии, имеют очень хрупкие стенки и легко ломаются, что приводит к образованию кровоизлияний. Также на сетчатке образуется рубцовая ткань из-за постоянных разрывов этих сосудов, это может определить сморщивание сетчатки и её отслойку.

Симптомы диабетической ретинопатии

Симптомы этого изменения сетчатки обычно появляется на поздних стадиях заболевания, и могут быть специфическими или универсального типа, связанными с общим состоянием диабетика.

Среди симптомов, тесно связанных с диабетической ретинопатией, мы имеем:

  • Снижение зрения: происходит медленно и постепенно, так что его замечают не сразу.
  • Искажения в поле зрения, что сочетается с ослаблением зрения.

Диабет также имеет другие глазные симптомы, которые будут накладывать на проявления ретинопатии:

  • Помутнение хрусталика или катаракта: что делает зрение менее четким и это может представлять проблему для диагностики, так как не удаётся хорошо рассмотреть сетчатку.
  • Появление глаукомы: ведущей к повреждению зрительного нерва вследствие гипертензии в капиллярах глаза.

Как замедлить прогрессирование ретинопатии

Контроль и лечение диабетической ретинопатии является очень важным для пациента, желающим сохранить зрение.

Лекарства при диабетической ретинопатии

Среди новых лекарственных терапий, которые используются для лечения диабетической ретинопатии, следует отметить интравитреальные инъекции. При этой терапии препарат с помощью иглы вводят в пространство стекловидного тела, что уменьшает образование новых кровеносных сосудов.

Из препаратов чаще всего используют:

  • Препараты анти-VEGF: к этой категории относятся авастин и луцентис.
  • Кортикостероиды: триамцинолон и дексаметазон. Их используют из-за мощного противовоспалительного действия, что снижает образование отёков.

Для улучшения зрения вы можете использовать очки и линзы, которые фильтруют свет и улучшают условия освещения.

Хирургическое лечение для тяжелых случаев

К хирургической терапии прибегают во всех тех тяжелых случаях диабетической ретинопатии, когда курсы лечения не дали результатов.

Существует два типа хирургического вмешательства, которые могут быть использованы:

  • Фотокоагуляция с помощью лазера: это лечение имеет эффективность 80%, предотвращает отслоение сетчатки, предотвращает осложнения и останавливает развитие болезни, но не может вернуть качество зрения.
  • Витрэктомия: вмешательство, которое предусматривает удаление и иссечение стекловидного тела, и поднятие сохранившейся части сетчатки. Выполняется под общим наркозом.

Диабетической ретинопатия, независимо от стадии, – это очень коварная болезнь, которая всегда приносит большие проблемы. Поэтому, если вы больны сахарным диабетом, всегда держите под контролем своё зрение путём частых проверок у офтальмолога.

Источник: https://sekretizdorovya.ru/publ/kak_vylechit_retinopatiju/8-1-0-853

Что такое диабетическая ретинопатия глаз: непролиферативная, пролиферативная формы и симптомы

Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

Сахарный диабет начинает занимать первые места среди заболеваний по распространённости. Такая тенденция обуславливается влиянием провоцирующих факторов на здоровье населения.

К ним наиболее часто относят:

  • Неправильное питание;
  • Неблагоприятные условия среды;
  • Малоподвижный образ жизни;
  • Регулярное воздействие стресс-факторов;
  • Постоянная усталость.

Диабетическая ретинопатия – какое заболевание?

Одним из осложнений сахарного диабета выступает диабетическая ретинопатия, именно она негативно воздействует на капилляры глазного яблока. Такая патология наблюдается у 90% всех пациентов с диагнозом сахарный диабет.

Сдерживающими факторами распространения такой патологии выступают:

  • Ранняя диагностика развития ретинопатии;
  • Своевременная сдача анализа на сахар;
  • Правильно подобранное лечение патологии.

Стоит отметить, что согласно статистическим данным, такая патология поражает 25% пациентов с сахарным диабетом, что приводит к их слепоте.

ВРАЧИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Проблемы с щитовидкой и нарушение уровня гормонов ТТГ, Т3 и Т4 могут привести к серьезным последствиям таким как гипотиреоидная кома или тиреотоксический криз, которые нередко заканчиваются летальным исходом.
Но эндокринолог Марина Владимировна уверяет, что вылечить щитовидку даже в домашних условиях легко, нужно просто пить…….. Читать далее »

Как развивается болезнь?

Развитие диабетической ретинопатии достаточно сложный процесс.

Основным провоцирующим фактором выступает:

  • Наследственные особенности сосудов сетчатки;
  • Метаболические сдвиги;
  • Попадание из кровотока крупных частиц в сетчатку.

При этом развитие болезни происходит согласно следующей схеме:

  1. Вазодилатация.
  2. Увеличение кровотока.
  3. Поражение эндотелия.
  4. Закупорка капилляров.
  5. Увеличение уровня проницаемости.
  6. Формирование микроаневризм и артериовенозных шунтов.
  7. Кровоизлияния.
  8. Дезорганизация и дегенерация.

Факторы риска диабетической ретинопатии

Определить точные причины возникновения ретинопатии достаточно сложно.

Однако врачи выделяют провоцирующие эту патологию факторы:

  1. Хронически повышен уровень содержания в крови.
  2. Повышена норма артериального давления.
  3. Алкоголизм и курение.
  4. Патологические состояния в почках.
  5. Беременность.
  6. Предрасположенность генетическая.
  7. Увеличение возрастной категории.

Основными провоцирующими факторами все же выступают повышенное давление и наличие чрезмерного количества сахара в крови.

Причины проблем с глазами при диабете

Основной процент диабетиков имеют выраженные проблемы роговицы глаза и сетчатки.

Также можно наблюдать абсолютно различные степени выраженности протекания этого процесса:

  • 15% больных имеют слабые признаки симптоматики;
  • При сахарном диабете, продолжительность которого составляет 5 лет, проявления ретинопатии встречаются у 29% пациентов;
  • Если длительность болезни составляет от 10 до 15 лет, то симптоматика наблюдается у 50 % больных.

Можно сделать вывод: чем продолжительнее протекает заболевание, тем выше вероятность потерять зрение.

На понижение этого качества также влияют:

  1. Неправильное соотношение липидов в крови.
  2. Чрезмерное количество висцерального жира.
  3. Нарушения в метаболизме.
  4. Вредные привычки.
  5. Наличие пораженных участков роговицы глаз.

Стадии диабетической ретинопатии

Согласно классификации существуют стадии диабетической ретинопатии, спровоцированной диабетом:

  1. Начальное развитие или непролиферативная стадия.
  2. Второй этап или препролиферативная.
  3. Конечные изменения или пролиферативная стадия.

Патология поражает кровеносные сосуды, которые отвечают за поставку питательных веществ в сетчатку глаза. Первыми воздействию подвергаются именно капилляры, так как они имеют наименьший размер. Наблюдается отёчность сетчатки, а также возможно кровоизлияние.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

Первая стадия характеризуется протеканием процессов:

  1. Вены наполняются кровью, просвет в них становится неравномерным.
  2. Происходит уплотнение артериальных сосудов.
  3. Возможно закрытие просветов в мелких артериях.
  4. Поражаются капилляры:
  5. Ухудшается состояние сосудистой стенки, через нее возможно просачивание жидкой части крови и соответственно увеличивается отечность.
  6. Нарушение связи между нервными волокнами, так как некоторая часть сетчатки отмирает.
  7. Появление интраретинальных отложений белкового характера.

Пациент может заметить у себя проявления:

  • Затуманеность зрения.
  • Затруднения при чтении.
  • Снижение очертаемости предметов, находящихся вдали.
  • Появление темного пятнышка в поле зрения.

Препролиферативная ретинопатия

При второй стадии ретинопатии провоцируется риск аномалии сосудов.

Также наблюдается:

  • Появление сосудистых петель;
  • Неравномерные и расширенные границы сосудов;
  • Возможно развитие пролиферации.

Пролиферативная ретинопатия

Этот этап относится к одной из наиболее тяжело протекающих состояний. Дополнительное название «диабет глаза».

Проходит согласно нескольким этапам:

  1. Появление новых капилляров, которые могут врастать в стекловидное тело.
  2. Новые сосуды неспособны к необходимой функциональности. Они имеют слабые стенки, что приводит к учащенному кровоизлиянию в сетчатку глаза.
  3. Постепенно происходит накопление крови, а на месте разрывов образуются шрамы.
  4. Отделение сетчатки по задней стенке глаза.
  5. Пациент начинает четко ощущать потерю зрения при повреждении отечностью и повышенным давлением нервов глаза.

При этом развитие этой стадии диабетической ретинопатии заметить невозможно, так как эта патология протекает бессимптомно. Единственный кто может заметить изменения – это офтальмолог. Поэтому при любых возможных проблемах необходимо сразу же обращаться за помощью в медучреждение.

Классификация диабетической ретинопатии

Согласно классификации выдвинутому Национальным руководством по офтальмологии выделяют формы диабетической ретинопатии глаз:

  1. Препролиферативная форма ретинопатии: фаза васкулярная; экссудативная стадия; геморрагическая фаза;
  2. Пролиферативная форма: с неоваскуляризацией; с глизом различных степеней, от 1 до 4.

Существует несколько и клинических форм заболевания:

  1. Отечная фокальная.
  2. Диффузная отечная.
  3. Ишемическая.
  4. Смешанная.

Симптомы и обследования при диабетических проблемах со зрением

Во время протекания диабетической ретинопатии глаз наблюдаются проявления:

  1. Встает пелена перед глазами.
  2. Появление эффекта мушек. Обуславливаются сгустками кровяных телец в сетчатке.
  3. Излияние крови в стекловидное тело.
  4. Понижение уровня зрения.

При проявлениях любых из перечисленных признаков ретинопатии, необходимо посещение офтальмологической клиники.

Алгоритм обследования офтальмологом пациента с диабетом

Существует общий алгоритм при обследовании у врача:

  1. Исследование века и глазного яблока.
  2. Проведение визиометрии.
  3. Поверка на внутриглазное давление. Необходима такая процедура к проведению в среднем 1 раз в год.
  4. Биомикроскопия передних отделов глазного яблока.

Этапы диагностики

Если давление внутри глаз нормализовано, то можно провести и дополнительные этапы диагностики диабетической ретинопатии:

  1. Биомикроскопию хрусталика.
  2. Офтальмоскопия.
  3. Исследование зрительного нерва.
  4. Осмотр сетчатки.
  5. Фотографирование глазного дна.

Одни из наиболее чувствительных методик диагностирования диабетической ретинопатии – это стереоскопическое фотографирование глазного днища и флуоресцеиновая ангиография.

Как обследовать?

Для подтверждения или опровержения диагноза ретинопатия, желательна правильная диагностика всех систем, отвечающих за зрение.

Кроме стандартного списка исследований, необходимо пройти:

  1. Определение поля зрения. В это время также осматривается сетчатка и ее периферия.
  2. Электрофизиологическое обследование. С помощью такого обследования определяется жизнестойкость клеток сетчатки и нерва зрительного.
  3. Ультразвуковое исследование структуры глаза изнутри.
  4. Определение давления внутри глаз.
  5. Обзор глазного днища.

Какие анализы необходимы?

При этом необходимо сдать обязательные лабораторные анализы:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Кровь на RW.
  4. Кровь на содержание глюкозы.

Лечение диабетической ретинопатии

Помимо постоянного посещения офтальмолога, необходимо ежегодно проводить обзор глазного днища.

В период выявления диабетической ретинопатии назначают излечение:

  • Криокоагуляцию;
  • Лазеркоагуляцию;
  • Хирургические методы;
  • Консервативные способы лечения.

Консервативная терапия подразумевает прием медикаментов:

  1. Для снижения концентрации глюкозы в кровяном русле.
  2. Ангиопротекторы.
  3. Антиагреганты.
  4. Препараты, понижающие проницаемость капилляров.
  5. Кортикостероиды.
  6. Рассасывающие медикаменты.
  7. Для снижения проницаемости сосудов используют антиоксиданты.
  8. Рассасыванию кровоизлияний способствуют ферментные медикаменты.
  9. При помощи лазерного лечения возможно прижигание кровоточащих сосудов.
  10. При помощи витрэктомии удаляется стекловидное тело, потому что в него излилась кровь. А удаление этого сегмента провоцирует улучшение зрения.

Лазерная фотокоагуляция и витрэктомия

Для излечения диабетической ретинопатии путем лазерной коагуляции существуют предназначения:

  1. Увеличение толщины в сетчатке примерно до 500 мкм.
  2. Явные экссудаты в зоне 500 мкм от центра макулы.
  3. Увеличение сетчатки более диаметра диска от центра макулы.

Лечение не целесообразно проводить в случаях:

  1. Не все пациенты подвержены развитию тяжелой стадии.
  2. Преждевременное выполнение лазерокоагуляции способствовало более быстрому злокачественному течению процесса.

Эффективность этой методики довольна высока. При этом полного выздоровления получилось добиться более чем у 70% пациентов.

При образовании фиброваскулярных мембран или угрозы существующей отслойки сетчатки остается только манипуляция под названием витреектомия.

Помогает добиться хороших результатов благодаря возможностям:

  • Удаление пропитанного кровью стекловидного тела;
  • Добиться прилегания сетчатки путем удаления сосудов;
  • Удаление рубцовой ткани.

Показаниям к проведению этой манипуляции выступают:

  1. Излитие крови в стекловидное тело, что провоцирует снижение показателей зрения.
  2. В случае отслойки сетчатки до макулы.
  3. Смещение макулы.
  4. Явная неоваскуляризация сетчатки и фиброзная пролиферация, которые не подвергаются излечению с помощью лазерной коагуляции.

Как часто нужно посещать офтальмолога человеку, больному диабетом?

Существует определенная частота посещения офтальмолога:

  1. До 30 лет – период первого осмотра наступает по истечении 5 лет.
  2. Старше 30 лет – во время постановки диагноза.
  3. Беременность – в первый триместр.
  4. Во время отсутствия диабетической ретинопатии ежегодно.
  5. Непролиферативная диабетическая ретинопатия – единожды в 4-6 месяцев.
  6. Пролиферативная, препролиферативная ДР или диабетический макулярный отек – назначается лазерное лечение с периодичностью от 2-3 недель и до 4-6 месяцев.

Осложнения и последствия

Наиболее часто встречаемые осложнения:

  1. Поступление крови в стекловидное тело. Также наблюдаются маленькие пятнышки при взгляде вдаль.
  2. Отслойка сетчатки. К такой патологии приводит рост рубцовой ткани, которая провоцирует отслойку сетчатки.
  3. Глаукома. Проявляется через повышение давления внутри глаза и подвергает повреждению зрительный нерв.
  4. Слепота.

Профилактика

Основными мероприятиями по профилактике такой патологии, как диабетической ретинопатии выступает правильное излечение сахарного диабета.

Также необходимо придерживаться нескольких рекомендаций:

  1. Контролируйте содержание глюкозы в кровяном русле.
  2. Следите за артериальным давлением и холестерином в крови. Так как именно это два фактора провоцирующие развитие заболеваний сосудов.
  3. Ведите здоровый образ жизни.
  4. Избегайте стрессовых ситуаций. Так как именно он приводит к выделению гормонов, которые повышают уровень гормонов глюкозы в крови.

Наиболее часто провоцирует развитие ретинопатии высокий уровень глюкозы в кровяном русле и скачки артериального давления. При таких явлениях провоцируется скорая потеря зрения.

Источник: http://diabet911.com/oslozhneniya/diabeticheskaya-retinopatiya.html

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

Пролиферативная диабетическая ретинопатия развивается на фоне непролиферативной и препролиферативной (предшествующих) стадий диабетической ретинопатии, когда окклюзия капилляров приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения (ишемии) сетчатки.

“Голодающая” сетчатка выделяет особые вещества, призванные запустить рост новообразованных сосудов (неоваскуляризации).

Неоваскуляризация в организме обычно выполняет защитную функцию, однако в случае с пролиферативной диабетической ретинопатией неоваскуляризация провоцирует развитие целый комплекс осложнений.

Этапы развития пролиферативного процесса

Новообразованные сосуды имеют стенку, состоящую из одного слоя клеток, характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы крови («просачиванием» плазмы крови сквозь сосудистую стенку) и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению внутриглазных кровоизлияний различной степени тяжести.

Небольшие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело подвергаются самопроизвольному рассасыванию, массивные кровоизлияния в полость глаза (гемофтальм) приводят к возникновению необратимой фиброзной пролиферации в стекловидном теле. Тяжелый гемофтальм – не единственная причина потери зрения.

В развитии слепоты существенно большее значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания сетчатки и стекловидного тела.

Постепенное сокращение этих фиброваскулярных образований вызывает развитие тракционного расслоения сетчатки (ретиношизиса), при распространении которого на макулярную область страдает центральное зрение.

Сокращение фиброзной ткани повышает вероятность разрыва новообразованных сосудов, приводит к рецидивам гемофтальма.

Это еще более усиливает процессы рубцевания в стекловидном теле, что в конечном счете может быть причиной развития отслойки сетчатки. Также возможно образование подобных сосудов на радужке (рубеоз радужки).

Бурное просачивание плазмы крови из них приводит к блокированию путей оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной неоваскулярной глаукомы.

Что необходимо делать пациенту для предотвращения потери зрения?

Большинство больных диабетом при длительности заболевания свыше 10 лет имеют те или иные признаки поражения сетчатки.

Тщательный контроль уровня глюкозы крови, неукоснительное соблюдение предписаний эндокринолога, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить риск слепоты от глазных осложнений диабета.

Однако наиболее верный путь предупреждения слепоты – строгое соблюдение периодичности осмотров глазного дна офтальмологом. При пролиферативной ретинопатии – не реже 4х раз в год.

Каковы симптомы диабетической ретинопатии?

Поражение сетчатки протекает безболезненно, на ранних стадиях диабетической ретинопатии и макулярного отека пациент может не замечать снижения зрения.

Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают. Массивные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к полной потере зрения.

Развитие макулярного отека также может вызывать ощущение пелены перед глазом. Затрудняется выполнение работы на близком расстоянии или чтении.

Как лечить диабетическую ретинопатию?

Поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер, важное значение имеет системное ведение основного заболевания – тщательный контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функций почек.

Лазерное лечение является «золотым стандартом» в лечении пролиферативных форм диабетической ретинопатии. Лазеркоагуляция сетчатки выполняется амбулаторно.

Сущность лазерного воздействия сводится к:

  • разрушению зон гипоксии сетчатки, являющейся источником выделения факторов роста новообразованных сосудов;
  • перераспределению кровотока к центральным отделам сетчатки;
  • тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

При препролиферативной или пролиферативной диабетической ретинопатии лазерные ожоги наносятся по всей сетчатке, исключая центральную зону (панретинальная лазеркоагуляция), за 4-5-6 сеансов. Новообразованные сосуды подвергаются фокальному лазерному облучению.

Данный хирургический метод особенно высоко эффективен при раннем начале лечения, долговременно предупреждая слепоту почти в 100% случаев. В случае диабетического макулярного отека лазерному воздействию подвергаются центральные отделы сетчатки.

Долговременность эффекта лечения в значительной степени определяется системным статусом пациента, компенсацией сахарного диабета.

Хирургическое лечение (витрэктомия) показано при массивных внутриглазных кровоизлияниях или запущенной пролиферативной ретинопатии.

Суть витрэктомии заключается в удалении из полости глаза сгустков крови, помутневших порций стекловидного тела и фиброваскулярных тяжей на поверхности сетчатки. Аспирация стекловидного тела производится в максимально полном объеме.

По возможности удаляется задняя гиалоидная мембрана, располагающаяся между сетчаткой и стекловидным телом, и играющая важную роль в развитии пролиферативной ретинопатии.

С целью подавления массивной неоваскуляризации, уменьшения проявлений отечности сетчатки в полость глаза (интравитреально) вводятся препараты, подавляющие рост новообразованных сосудов, способствующие их регрессу.

Это группа анти-VEGF-препаратов является высокоэффективным способом борьбы с неоваскуляризацией. Консервативное лечение имеет вспомогательное значение.

Это антикоксидантные, нейротрофические, витаминные, некоторые сосудистые препараты, ангиопротекторы, антиагреганты, ноотропы и т.д.

Источник: https://www.visus-novus.ru/info/pacient/proliferativnaya-diabeticheskaya-retinopatiya/

Диабетическая ретинопатия. Лечение

Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия – специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов.

 Лазеркоагуляция сетчатки глаза направлена на прекращение функционирования и регресс новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

  • разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
  • увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
  • тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

Методики лазерной фотокоагуляции

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии.

Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения.

Основными признаками, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз для зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. Большое значение также имеет удаление патологических фокусов от центра макулы.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% – 86,4% пациентов.

Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека.

Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки.

 В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Основная цель панретинальной лазеркоагуляции при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением.

Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса.

При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 – 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 – 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, “агрессивную” тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения.

Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц.

В дальнейшем частота осмотров определяется индивидуально, в среднем 1 посещение в 1 – 3 месяца в зависимости от тяжести течения диабетической ретинопатии.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% – 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

Лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения! Своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки глаза позволяет избежать слепоты!

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, – это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

Транссклеральная криоретинопексия

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а, следовательно, – к улучшению обменных процессов и кровообращения в сетчатке и регрессу новообразованных сосудов.

Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Не подлежит сомнению, что для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка.

Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки.

Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛК, когда после правильно проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужной оболочки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки.

Несмотря на выполненную панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки или криоретинопексию может развиться тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционным ретиношизисом или отслойкой сетчатки.

В этих случаях показано проведение хирургического лечения с целью предотвратить безвозвратную потерю зрения.

Оперативное лечение диабетической ретинопатии. Витрэктомия

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к нам с уже далеко зашедшими стадиями диабетической ретинопатии, когда лазерная коагуляция сетчатки не способна остановить процесс или уже противопоказана.

Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния, выраженная фиброваскулярная пролиферация, отслоение сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение диабетической ретинопатии. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии.

Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витреоэктомия. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов XX века стал Robert Machemer.

Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями.

Наиболее часто новообразованные сосуды сетчатки распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя заднегиалоидную мембрану стекловидного тела, граничащую с сетчаткой, в качестве каркаса, приводя к ее фиброзному перерождению.

Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению – стенка новообразованных сосудов тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета.

Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело и образованию фиброваскулярных мембран не только по задней поверхности стекловидного тела и поверхности сетчатки, но и внутри него.

Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является “созревание” фиброваскулярных мембран, которые обладают выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе своего сокращения они натягивают сетчатую оболочку, и, в конечном итоге, приводят к отслоению сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки – наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрительных функций.

Современные технологии витреоретинальной хирургии с применением силиконового масла, перфторуглеродистых жидкостей, эндолазеров, развитие новых инструментов и приемов витреоэктомии, микроинвазивная витрэктомия формата 23Ga, 25Ga оптимизируют результаты лечения пациентов с тяжелыми проявлениями диабетической ретинопатии. Витрэктомия – основной метод лечения тяжелых осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии, направлена на сохранение и повышения остроты зрения больным с сахарным диабетом. Наиболее выраженный эффект операция витрэктомия имеет на ранних стадиях пролиферативной ретинопатии, показаниями к операции являются: интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация, пролиферативная ангиоретинопатия с витреоретинальными тракциями, тракционная отслойка сетчатки, тракционно-регматогенная отслойка сетчатки.

Подробнее о витрэктомии при диабетическом поражении сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Установите Flash Player для просмотра фильма.

Технически витреоэктомия является хирургическим вмешательствам высокой категории сложности, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках.

Операция витрэктомия заключается в удалении измененного стекловидного тела в максимально полном объеме, иссечении фиброваскулярных мембран и устранении тракций на сетчатку.

В ходе операции обязательным этапом является удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, являющейся основой фиброваскулярной пролиферации и ключевым звеном в прогрессировании диабетической ретинопатии.

 С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений широко применяется эндовитреальная диатермия или фотокоагуляция, или транссклеральная криокоагуляция. По окончанию операции полость стекловидного тела заполняется одним из необходимых препаратов: сбалансированный физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение (ПФОС) в виде жидкости или специальный газ.

В зависимости от конкретных проявлений диабетической ретинопатии, состояния стекловидного тела и сетчатки наши специалисты выберут один из определенных методов оперативного лечения. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально.

Основная задача пациентов, страдающих, сахарным диабетом заключается в адекватном контроле сахарного диабета, гипертонии, нефропатии.

Регуляярное наблюдение у лазерного офтальмохирурга, не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения, проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения глазных проявлений сахарного диабета, предлагаемый в нашей клинике позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим заболеванием.

Источник: http://www.ophthalm.com/content/lechenie_diabeta.php

Что такое пролиферативная диабетическая ретинопатия

Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

Сахарный диабет страшен своими осложнениями – поражением глаз, почек, сосудов. Воспалительный процесс в сетчатке глаза, вызванный избытком глюкозы, приводит к постепенному ухудшению зрения, а в последствии – к слепоте. Эти изменения необратимы, поэтому очень важно предотвратить ретинопатию.

Поражение глаз при сахарном диабете

Вид сетчатки на офтальмоскопе, у пациента страдающего диабетической пролиферативной ретинопатией

Ретинопатия считается наиболее частым осложнением сахарного диабета.

По статистике частота её возникновения достигает 85% среди больных диабетом первого типа и 50% среди больных второго типа.

Как правило, болезнь преследует пациентов с длительным стажем заболевания – за 20 лет, но может возникнуть и на более ранних сроках.

Скорость развития осложнений сильно зависит от эффективности контроля глюкозы в крови – чем выше гликемия, тем больше риск развития ретинопатии, тем раньше разовьется заболевание, и быстрее будет прогрессировать.
Ретинопатия приводит к постепенной отслойке сетчатки. Это необратимый процесс, при котором нарушаются связи между чувствительными клетками сетчатки и зрительным нервом.

Разрывы нервных волокон и гибель нейронов – необратимый процесс, который приводит к потере зрения.

Причины диабетической ретинопатии

В механизме развития диабетической ретинопатии принимают участие циркулирующие иммунные комплексы – соединения глюкозы и антител к ней. Они образуются при постоянном уровне глюкозы в крови выше 10 ммоль/литр. Иммунные комплексы оседают в сосудах, в том числе питающих глазное яблоко и сетчатку. Это вызывает повреждение внутренней оболочки сосудов (интимы).

Дополнительнымифакторами, провоцирующими развитие этого осложнения, являются:

  • Курение.
  • Артериальная гипертензия.
  • Беременность.
  • Болезни почек.
  • Возраст старше 60 лет.
  • Уже имеющиеся болезни глаз.

Играет свою роль и генетическая предрасположенность к глазным болезням, в том числе ретинопатии. Примерный «портрет» пациента с ретинопатией – пожилой человек, давно страдающий диабетом и при этом забывающий следить за уровнем глюкозы в крови, имеющий вредные привычки и возрастной «букет» заболеваний. 

Другаягруппа риска – женщины с диабетом, решившиеся на продолжение рода. Во время беременности сложнее подобрать адекватную дозу инсулина, что приводит к резким колебаниям гликемии и повышает риск осложнений диабета.

Стадии развития

Выделяют три стадии развития заболевания

Диабетическая ретинопатия проходит три стадии развития в зависимости от того, насколько сильно повреждены сосуды глаза:

  1. Непролиферативнаястадия – повреждаются сосуды сетчатки, появляются их деформации, кровоизлияния. Симптомов может не быть, признаки заметны при осмотре глазного дна.
  2. Препролиферативная– множественные разрывы сосудов приводят к образованию новых (неососудов). Они расположены беспорядочно, имеют разный диаметр, чаще разрываются с образованием кровоизлияний. На этом этапе начинается значительное ухудшение зрения.
  3. Пролиферативная – новые сосуды прорастают важные структуры глаза – диск зрительного нерва, приводят к отслойке сетчатки, появляются кровоизлияния в стекловидном теле. Зрение значительно ухудшается, есть риск слепоты.

Симптомы заболевания

При не леченном заболевании зрение прогрессивно ухудшается

Самый заметный признак ретинопатии – ухудшение зрения.

Острота зрения снижается постоянно, даже если пациент соблюдает рекомендации по ношению очков и контактных линз, но при этом не следит за уровнем сахара в крови.

Кроме этого возможно появление дополнительных симптомов – пятен перед глазами, расплывающегося изображения, даже если предмет находится на оптимальном фокусном расстоянии.

При нарушении целостности сетчатки возникают глаукомоподобные симптомы – радужный ореол вокруг светящихся предметов, сужение полей зрения, появление «слепых пятен», нарушения цветовосприятия, чувство давления на глаз.

Поскольку патологический процесс захватывает все глазное яблоко в целом, то возможно появление кровоизлияний на передней поверхности глаза – на склере и радужке. Они выглядят как небольшие по размерам красные точки. Единичные кровоизлияния могут наблюдаться и у здоровых людей после напряженной зрительной работы или физической нагрузки. 

Признак ретинопатии – постоянное появление таких точек.

Кроме того, пациент может чувствовать дискомфорт – глаза быстро устают от работы, болят, возникает чувство давления, усиливается или ослабевает слезоотделение, может появиться непереносимость контактных линз, которой раньше не было.

Источник: https://glaza.online/zabol/setch/proliferativnaya-diabeticheskaya-retinopatiya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.