Сравнительная характеристика кинетической и статической периметрии в стационарной и амбулаторной практике у больных глаукомой

Классификационные признаки глаукомы

Сравнительная характеристика кинетической и статической периметрии в стационарной и амбулаторной практике у больных глаукомой

Глаукомаподразделяется на:

1. По характерупоражения:

первичная– связанная с нарушением дренажнойсистемы глаза и, как следствие, ухудшениемоттока внутриглазной жидкости.

Патологические процессы, возникающиев углу передней камеры, дренажной системеглаза или в головке зрительного нерва,предшествуют проявлению клиническихсимптомов, не имеют самостоятельногозначения, а представляют собой лишьначальный этап патогенетическогомеханизма глаукомы;

вторичная– возникающая в результате другихзаболеваний глаза (воспалений, катаракты,диабетических изменений, тромбоза,травмы, опухоли и т.д.) или после глазныхопераций.

При вторичнойглаукомепатогенетические механизмы глаукомногопроцесса вызваны самостоятельнымизаболеваниями. Они служат причинамиглаукомы не всегда, а только в частислучаев.

Таким образом, вторичнаяглаукома является побочным и необязательнымпоследствием других болезней.

врожденная– связанная с дефектами развития глазаили других структур организма.

2.По возраступациента:

– врожденная(проявляется до 3-х лет);

– инфантильная (от3-х до 10-ти лет);

– ювенильная (от11-ти до 35-ти лет);

– глаукома взрослых.

3. По механизму повышения внутриглазного давления

– открытоугольная,

– закрытоугольная.

4. По уровню внутриглазного давления:

– с повышенным ВГД(внутриглазным давлением) − гипертензивная;

– с нормальнымпоказателями ВГД − нормотензивная.

5. По степенипоражения зрительного нерва. Стадииглаукомы:

I – начальная(границы поля зрения нормальные, но естьнебольшие изменения в парацентральныхотделах поля зрения);

II – развитая(выраженные изменения поля зрения впарацентральном отделе в сочетании сего сужением на 10 и более градусов);

III – далеко зашедшая(границы поля зрения концентрическисужены или имеется выраженное сужениев одном из сегментов до 15 градусов отточки фиксации);

IV – терминальная(полная потеря зрения или сохранениецветоощущения с неправильной проекцией.Иногда сохраняется небольшой островокполя зрения в височном секторе).

6. По течению болезни:

− стабилизированная;

− нестабилизированная.

Диагностика глаукомы

Кардинальнымипризнаками глаукомы являются:

– повышение ВГД;

– атрофиязрительного нерва с экскавацией;

– характерныеизменения поля зрения.

Исследованиевнутриглазного давления

Важнейшее значениев установлении диагноза глаукомы имеетсостояние офтальмотонуса. Статистическаянорма истинного ВГД составляет от 10 до21 мм Hg, тонометрического– от 16 до 26 мм Hg.

В настоящее времяпри диагностике глаукомы основноевнимание уделяется проведению суточнойтонометрии. Для исследования используютсятонометр Маклакова, аппланационныйтонометр Гольдмана или различные типыбесконтактных тонометров.

При анализе данныхтонометрии учитывают абсолютные цифрыВГД, суточные колебания и разницуофтальмотонуса между глазами. Общееколичество измерений, как правило,составляет не менее 3 утренних и 3вечерних. Суточные колебания ВГД, атакже его асимметрия между двумя глазамиу здоровых лиц, как правило, находитсяв пределах 2 − 3 мм рт.ст. и лишь в редкихслучаях достигает 4 − 6 мм рт.ст.

Исследованиеглазного дна

Оптимальным методомопределения изменений структуры дисказрительного нерваявляется стереоскопия:

  • · непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с асферическими линзами 60Д или 90Д;
  • · прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть трехзеркальной линзы Гольдмана или линзы Ван – Бойнингена.

При осмотре головкизрительного нерва фиксируют следующиепризнаки:

– относительнуювеличину экскавации (отношениемаксимального размера экскавации кдиаметру диска – Э/Д),

– глубину экскавации(мелкая, средняя, глубокая), характервисочного края (пологий, крутой, подрытый),

– цвет нейроглии(розовый, деколорирован, сужениенейроретинального ободка, тенденция квертикальному продвижению экскавации),

– наличие бета -зоны (склеральный ободок перипапиллярно),

– сдвиг сосудистогопучка,

– кровоизлиянияна диске.

Кроме клиническихметодов обследования ДЗН разработаныметодики качественной оценки состояниянервных структур. Это конфокальнаясканирующая лазерная офтальмоскопия(гейдельбергский ретинальный томограф– HRT), сканирующая лазерная поляриметрия(GD) и оптическая когерентная томография(ОКТ).

Прибор HRT 2регистрирует детальную «топографическую»карту поверхности ДЗН. Производятсяточные измерения основных параметровДЗН: его площади; площади, глубины иобъема экскавации, площади и объеманейро-ретинального пояска (НРП), отношенияЭ/Д и др. Полученные значения сравниваютсяс диапазонами нормальных значений.

Оптическийкогерентный томографStratus OCT для анализа ДЗН проводит 6поперечных срезов в разных меридианах.Программное обеспечение прибораопределяет края решетчатой пластинкии рассчитывает все необходимые параметры– площадь ДЗН, площадь и объем экскавациии нейро-ретинального пояска, отношенияЭ/Д линейные и по площади.

Слой нервныхволокон сетчатки(СНВС). Количественная оценка слоянервных волокон сетчатки в перипапиллярнойобласти является одним из наиболееинформативных методов ранней диагностикиглаукомы и оценки динамики еепрогрессирования.

Многие авторы отмечают,что нарушения в СНВС, как правило, нетолько опережают изменения ДЗН, но ичасто развиваются ранее периметрическихизменений и могут являться основнымклиническим признаком так называемой«препериметрической» глаукомы.

Методами исследованияСНВС у больных с глаукомой и подозрениемна нее являются сканирующаялазерная поляриметрияна приборе GDxVCC и оптическаякогерентная томографияс использованием Stratus OCT 3000.

Исследованиеполя зрения

Поле зрения – этообласть пространства, воспринимаемаяглазом при неподвижном взоре. Периметрия– метод исследования поля зрения сиспользованием движущихся (кинетическаяпериметрия) или неподвижных стимулов(статическая периметрия).

Кинетическаяпериметрия. Основнойее целью является исследованиепериферическихграниц поля зрения, до некоторой степенивозможно также выявление крупныхучастков полной или частичной утратысветочувствительности (абсолютных иотносительных скотом), в частностиопределение границ слепого пятна.

В настоящее времяу больных глаукомой кинетическаяпериметрия имеет ограниченное значение,обеспечивая преимущественно контрольсостояния границ поля зрения. В большинствеслучаев данным методом удается определятьуже существенные изменения в начальнойстадии или при прогрессированиизаболевания.

В отношении раннейдиагностики глаукомы или выявлениянерезких явлений прогрессированияболезни ручная кинетическая периметриясущественно уступает статической идолжна использоваться только каквспомогательный метод, либо в условиях,когда проведение компьютерной статическойпериметрии остается недоступным по темили иным причинам.

Метод статическойпериметриизаключается в определении световойчувствительности в различных участкахполя зрения с помощью неподвижныхобъектов переменной яркости.

Исследованиепроводится с помощью компьютеризированныхприборов, обеспечивающих выполнениеисследования в полуавтоматическомрежиме; такой модификации метода былодано название компьютерной илиавтоматической статической периметрии.

Наиболее раннеевыявление изменений поля зрения приглаукоме обеспечивает сине-желтаяпериметрия. От обычной (white-on-white«белой-по-белому») периметрии внешнеее отличает только использование желтойокраски фона и стимулов синего цвета.

Периметрия судвоением частоты (frequency doubling technologyperimetry – FDT perimetry) основана на оптическойиллюзии, заключающейся в том, чточерно-белая решетка, альтернирующая(изменяющая окраску черных полос набелую, а белых – на черную) с определеннойчастотой, создает иллюзию наличия вдвоебольшего числа полос. Показана высокаячувствительность и специфичность методав диагностике глаукомы; хорошеесоответствие получаемых результатовданным обычной статической периметрии,при этом исследование занимает напорядок меньше времени, чем традиционныеметодики компьютерной периметрии.

Оценка динамикиполя зрения.Одним из важнейших признаковпрогрессирования глаукомного процессаслужит отрицательная динамика полязрения. Достаточно обоснованное суждениео характере изменений поля зренияобеспечивает сравнение не менее трех,а лучше – 5-6 последовательных измерений(учитывая субъективность исследования,в том числе «эффект обучения»).

Общие принципылечения глаукомы

Основная задачалечения глаукомы заключается в сохранениизрительных функций и качества жизнипациента с минимальными побочнымиэффектами от приемлемой терапии и приприемлемой стоимости используемыхпрепаратов.

Поскольку ведущимфактором патогенеза признано повышениевнутриглазного давления выше индивидуальнопереносимого уровня основнойзадачей в лечении глаукомы являетсяснижение ВГД до толерантного уровня,обозначаемое как целевое давление.

Целевое давление– верхний уровень тонометрическогоВГД, при котором возможно остановитьили замедлить повреждение внутреннихструктур глазного яблока и распадзрительных функций.

Ориентировочныецифры для снижения тонометрическогоВГД от исходного:

I стадия – снижениеВГД на 20% (21-23 мм рт.ст.);

II стадия – снижениеВГД на 30% (17-20 мм рт.ст.);

III стадия – снижениеВГД на 35-40% (16 мм рт.ст.).

Уровень целевогодавления считается достигнутым врезультате лечения, если при имеющемсятонометрическом давлении не происходитдальнейшее ухудшение поля зрения исостояния диска зрительного нерва.Снижение ВГД до необходимого уровняцелевого давления является ключевыммоментом в эффективном лечении глаукомы.

Внутриглазноедавление может быть снижено медикаментозным,лазерным и хирургическим лечением. Вподавляющем большинстве случаев лечениебольных глаукомой начинают с местнойгипотензивной терапии.

Характеристикагипотензивных лекарственных средств

Современныелекарственные препараты, предназначенныедля снижения ВГД при глаукоме, подразделяютпо механизму действия на две основныегруппы: 1) лекарственные средства,улучшающие отток внутриглазной жидкостии 2) лекарственные средства, уменьшающиеее продукцию.

Источник: https://StudFiles.net/preview/6137927/page:2/

Ведение больных с глаукомой в общей практике

Сравнительная характеристика кинетической и статической периметрии в стационарной и амбулаторной практике у больных глаукомой

На первый взгляд, невозможно классифицировать многообразные проявления глаукомы и обозначить терапевтические подходы. Но сделать это вполне реально, если помнить, что она не является каким-то одним заболеванием, а объединяет группу глазных болезней с различной этиологией.

Для удобства мы разделим все глаукомы на «бессимптомные» и «проявленные».

Бессимптомная глаукома

Это самая распространенная форма глаукомы в Европе и Северной Америке. Она развивается постепенно, и пациент долгое время не подозревает о своем заболевании.

Первым проявлением болезни служит потеря периферических полей зрения, но человек может этого тоже не заметить. Центральное зрение страдает на поздних стадиях заболевания.

Зрение может оставаться 6/6, даже если сохранился лишь маленький островок зрительного поля.

Первичная открытоугольная глаукома. ПОУГ — самая распространенная глаукома среди белого населения (частота встречаемости около 2% среди людей старше 40 лет) и афро-карибского населения (примерно 8% среди людей старше 40 лет). С возрастом вероятность заболеваемости растет. К сожалению, ПОУГ диагностируется вовремя и подвергается лечению только у половины больных.

Несомненно, главным фактором риска развития ПОУГ служит повышенное ВГД, но существует сложная взаимосвязь между ВГД, углублением соска зрительного нерва и потерей полей зрения. Лечение направлено на снижение ВГД.

ПОУГ, протекающая бессимтомно, выявляется офтальмологом, перед которым стоит задача измерения ВГД и определения полей зрения.

Поэтому на ранних стадиях заболевание обнаруживается только у тех пациентов, которые регулярно проходят контроль зрения и специально обследуются на предмет выявления глаукомы.

Рисунок 1 (вверху). Сильно развившееся глаукоматозное сдавление диска зрительного нерваРисунок 2 (вставка). Для сравнения представлен нормальный диск зрительного нерва

Еще одним признаком ПОУГ является углубление соска зрительного нерва, отражающее утрату аксонов, что функционально проявляется потерей полей зрения. Оценить степень глаукоматозного давления на сравнительно ранних стадиях заболевания бывает нелегко. Может помочь простое сравнение дисков зрительных нервов с обеих сторон (рис. 1 и 2).

Несмотря на диагностические сложности, позднее выявление ПОУГ — скорее исключение, чем правило, хотя и бывают случаи, когда пациенты обращаются за помощью, только заметив, что один глаз ослеп. В такой ситуации изменения необратимы.

Периодически при ПОУГ наблюдаются очень высокие значения ВГД

Боль не является диагностическим признаком, так как ВГД нарастает постепенно.

Внимательные пациенты сами могут заметить области потери зрения.

Как должен действовать врач общей практики, чтобы не пропустить заболевание? Во-первых, всегда направляйте больного к офтальмологу, если оптометрические данные позволяют заподозрить ПОУГ.

Во-вторых, целесообразно предлагать пациенту регулярно (раз в два года) проходить зрительные тесты и при этом просить офтальмолога целенаправленно искать признаки глаукомы. Этот совет особенно актуален в отношении людей с повышенным риском развития глаукомы, представителей афро-карибской национальности и при наличии глаукомы в семейном анамнезе.

Рисунок 3. Повышенная чувствительность может развиваться на основе любого компонента местных лекарственных средств, включая действующее начало и консерванты

И наконец, в-третьих. Так как со временем научно-медицинская оценка ПОУГ меняется, пациенты, у которых риск развития глаукомы невелик, могут быть сняты с госпитального учета, однако им следует регулярно обследоваться у своего офтальмолога.

Лечение направлено на снижение ВГД до безопасного уровня. Как правило, к средствам первого ряда относятся местные β-блокаторы, такие как левобунолол или тимолол, при этом важно учесть, что их побочные эффекты не отличаются от побочного действия β-блокаторов, принимаемых внутрь.

Сейчас предлагаются новые терапевтические средства, такие как α-агонисты (бримонидин и апраклонидин) и аналоги простагландина (латанопрост). Такие препараты, как пилокарпин и адреналин, не нашли широкого применения.

Раньше считалось, что хирургическое вмешательство (трабекулотомия) необходимо только при отсутствии эффекта от консервативных методов, однако в ряде исследований описываются хорошие результаты операций, проведенных на ранних стадиях.

Глаукома нормального давления. Пациенты, у которых значения ВГД никогда не превышали 21 мм рт. ст., но отмечаются типичное глаукоматозное углубление диска зрительного нерва и утрата полей зрения, страдают глаукомой нормального, или, как говорили раньше, низкого давления.

Однако значение 21 мм рт. ст. составляет не более 95% от ВГД в популяции и во многом является относительным ориентиром.

В этом случае крайне необходим индивидуальный подход, ведь у одних людей обнаруживается сужение поля зрения уже при 16 мм рт. ст., а у других не находят никаких отклонений от нормы и при 27 мм рт. ст.

Как и в случае многих других аспектов ПОУГ, причины столь различной чувствительности к уровню ВГД неизвестны.

Симптоматическая глаукома

Симптоматические глаукомы обладают набором отличительных признаков, которые должен уметь распознать врач общей практики, чтобы затем срочно направить больного к специалисту.

Острая закрытоугольная глаукома. Вероятность развития данного заболевания увеличивается с возрастом. В мире частота его встречаемости сильно варьирует, в Европе общая заболеваемость составляет около 0,2%. Следовательно, по крайней мере один раз за свою деятельность врачу общей практики придется столкнуться с этой болезнью.

Острая закрытоугольная глаукома возникает в результате внутренней блокады радужно-роговичного угла корнем радужки из-за функциональной обтурации зрачка.

При этом нарушается отток жидкости из задней камеры в переднюю, в результате чего повышается ВГД, и дренажный угол автоматически закрывается.

В этот момент ВГД очень быстро возрастает до экстремальных по сравнению с нормой (15-20 мм рт. ст.) значений — 50-80 мм рт. ст.
Рисунок 4. Признаки острой закрытоугольной глаукомы: покраснение глаза, помутнение роговицы и неподвижный, овальный, наполовину расширенный зрачок

В типичном случае пациенту за 60, у него отмечается гиперметропия (дальнозоркость), жалобы на снижение зрения в пораженном глазу и боль вокруг глаза, а также общее плохое самочувствие с тошнотой и рвотой. При обследовании выявляется значительное снижение зрения, покраснение глаза, помутнение роговицы и застывший, наполовину расширенный зрачок (рис. 4).

У части пациентов в анамнезе отмечается периодическое закрытие угла глаза, когда ВГД поднимается и снова падает; на это указывает появление пятна и радуг вокруг источников света, что вызывается усиленным проталкиванием жидкости в роговицу под действием высокого ВГД. Как правило, такое случается вечером при расширенном зрачке. Это еще больше уменьшает отток жидкости. В положении лежа хрусталик и радужка отклоняются назад, создавая условия для оттока жидкости.

В этой группе пациентов можно спровоцировать развитие приступа закрытоугольной глаукомы путем диагностического расширения зрачка. Однако риск пропустить такие нарушения зрения, как диабетическая ретинопатия, гораздо выше, чем небольшая вероятность вызвать закрытие дренажного угла, поэтому не следует избегать данной диагностической процедуры.

Первые симптомы заболевания могут быть нетипичными. Хорошо известно, что могут преобладать системные проявления, среди которых доминируют боли в животе, тошнота и рвота.

Спутанность сознания также порой бывает первым признаком острой закрытоугольной глаукомы, что зачастую вводит в заблуждение врача общей практики. Нередко диагностика затягивается, усложняя лечение и увеличивая вероятность необратимой потери зрения.

Какие действия должен предпринять врач общей практики? В типичном случае бывает невозможно не заметить серьезное нарушение зрения у пациента. В этом случае необходима срочная госпитализация.

При преобладании системных проявлений поставить диагноз трудно, однако следует учесть, что у всех без исключения пациентов обнаруживается красный глаз и ограничение зрения.

Пациенты с четкими указаниями в анамнезе на периодическое закрытие угла также нуждаются в незамедлительной консультации специалиста, т. к.

истинные пятна не встречаются при мигрени, которая в этом случае является основным дифференциальным диагнозом.

В первую очередь при закрытоугольной глаукоме назначают препараты, подавляющие продукцию жидкости, такие как ацетазоламид и пилокарпиновые капли, чтобы радужка освободила дренажный угол.

Как только ВГД падает и роговица проясняется, производят иридотомию, чтобы через отверстие в радужке некоторая часть жидкости вытекла непосредственно в переднюю камеру. Второй глаз также подвергают иридотомии, т. к. риск закрытия угла в нем очень велик. Как правило, иридотомия производится извне с помощью лазера.

Другие глаукомы, связанные с повышенным ВГД. Глаукомы, о которых пойдет речь в этом разделе, относятся к «симптоматическим», т. к. они сопровождаются повышением ВГД до высоких цифр (более 40 мм рт. ст.), а в таких условиях глаз подвергается ишемии, становится болезненным, роговица отекает, а острота зрения падает.

К таким глаукомам относятся следующие.

Рисунок 5. Красная глаукома. Пролиферация аномальных новых кровеносных сосудов на радужке и в дренажном углу приводит к образованию плохо поддающейся лечению глаукомы
  • Красная глаукома — ВГД поднимается из-за образования аномальных сосудов в дренажном углу, вторично по отношению к ишемии сетчатки (рис. 5). Благодаря успехам лазеротерапии диабет сегодня редко является причиной глаукомы. Самой частой причиной красной глаукомы является закупорка центральной вены сетчатки.
  • Увеитная глаукома — повышение ВГД, вызванное воспалительной блокадой дренажного угла.
  • Послеоперационная глаукома — любая манипуляция внутри глаза может вызвать острое повышение ВГД. Оно, как правило, быстро снижается.

Врожденная глаукома. Встречается редко, но о ней следует помнить, т. к. промедление в диагностике существенно отражается на прогнозе.

Типичный случай выглядит следующим образом: пациент — мальчик (на шесть больных мальчиков приходится четыре девочки) в возрасте до 1 года поступает с избыточным слезотечением и непереносимостью света, при этом родители отмечают, что глаза у ребенка как бы «затуманенные» или «запотевшие».

Рисунок 6. Признаки врожденной глаукомы: ассиметричное увеличение глазных яблок, увеличенные горизонтальные диаметры роговиц и мутные роговые оболочки

Заболевание может передаваться по аутосомно-рециссивному типу, так что любые указания в семейном анамнезе увеличивают вероятность такого диагноза.

При обследовании выявляются увеличенные глаза, что более выражено в случае одностороннего заболевания и помутневшей роговицы, хотя фотофобия затрудняет исследование (рис. 6).

Однако симптомы могут быть и не столь типичными. Двусторонее увеличение глаз заметить непросто. Избыточное слезотечение ошибочно принимают за следствие закупорки носослезного канала (в последнем случае в отличие от врожденной глаукомы имеет место попеременная закупорка и опорожнение).

Родительские комментарии типа «с глазами что-то не в порядке» или «он (она) на меня не смотрит» также могут сбить с толку.

К счастью, диагноз, как правило, очевиден. Если нет, то следует, по старому правилу, выслушать подробный рассказ родителей; такие факторы, как быстро увеличивающиеся глаза, светобоязнь и слезотечение, должны повлечь за собой немедленное направление к специалисту независимо от результатов обследования.

При светобоязни можно производить обследование при матовом освещении. Если вы не обнаружили отклонений от нормы, но родителей беспокоит состояние зрения их ребенка, направьте их на консультацию к офтальмологу.

Из-за редкости этого заболевания лечение проводится в специализированных центрах. Обычно начинают с хирургического вмешательства, тонким скальпелем открывая дренажный угол (гониотомия). Если это не приносит успеха, выполняют трабекулотомию и выпускают жидкость через субконъюнктивальную дренажную фистулу.

Источник: https://www.lvrach.ru/2001/02/4528545/

Периметрия – оценка полей зрения

Сравнительная характеристика кинетической и статической периметрии в стационарной и амбулаторной практике у больных глаукомой

Поле зрения – это пространство, объекты которого могут быть одновременно видимы при фиксированном взгляде. Исследование полей зрения весьма важно для оценки состояния зрительного нерва и сетчатки, для диагностики глаукомы и других опасных заболеваний, способных привести к утрате зрения, а также для контролирования развития патологических процессов и эффективности их лечения.

Графически поле зрения удобней всего представить в виде трехмерного изображения – зрительного холма (рис. Б).

Основание холма дает представление о границах поля зрения, а высота – о степени светочувствительности каждого участка сетчатки, уменьшающейся в норме от центра к периферии.

Для простоты оценки результаты отображаются на плоскости в виде карты (рис. А). За норму принято считать периферические границы: верхняя – 50°, внутренняя – 60°, нижняя – 60°, наружная > 90°

Каждый участок глазного дна на карте поля зрения представлен таким образом, что, например, нарушения функционирования нижних отделов сетчатки выявляются изменениями в верхних ее участках. Центр поля зрения, или точка фиксации, представлен фоторецепторами центральной ямки.

Диск зрительного нерва не имеет светочувствительных клеток, и, как следствие, на карте имеет вид «слепого» пятна (физиологическая скотома, пятно Мариотта). Оно локализуется в височной (наружной) части поля зрения в горизонтальном меридиане в 10-20° от точки фиксации. В норме также выявляются ангиоскотомы – проекции сосудов сетчатки.

Они всегда связаны со «слепым» пятном и напоминают по форме ветви дерева.

При проведении периметрии могут выявляться следующие аномалии: – сужение поля зрения;
– скотома.

Характеристики, размеры и локализация сужения поля зрения зависят от уровня поражения зрительного тракта.

Данные изменения могут быть концентрическими (по всем меридианам) или секторальными (на определенном участке при неизмененных границах на остальном протяжении), односторонними и двухсторонними.

Дефекты, локализующиеся в каждом глазу только в одной половине поля зрения, называются гемианопсией.

Она в свою очередь делится на гомонимную (выпадение с височной стороны на одном глазу и с носовой – на другом) и гетеронимную (симметричное выпадение носовых (биназальная) или теменных (битемпоральная) половин поля зрения на обоих глазах). По размерам выпавших участков гемианопсия бывает полной (выпадает вся половина), частичной (происходит сужение соответствующих зон) и квадрантной (изменения локализуются в верхних или нижних квадрантах).

Скотома – область выпадения части поля зрения, окруженная сохранной зоной, т.е. не совпадающая с периферическими границами. Она бывает относительной, когда имеет место снижение чувствительности и могут определяться только объекты с бóльшими размерами и яркостью, и абсолютной – при полном выпадении зоны поля зрения.

Скотома может быть любой формы (овальная, круглая, дугообразная и т.д.) и расположения (центральная, пара- и перицентральная, периферическая). Скотома, которую пациент видит, называется положительной. Если же она выявляется только при проведении обследования, то именуется отрицательной.

При мигрени пациент может отмечать появление мерцающей (сцинтиллирующей) скотомы – внезапно появляющееся, кратковременное, перемещающееся в поле зрения выпадение.

Ранним признаком глаукомы является парацентральная скотома Бьерумма, которая дугообразно окружает точку фиксации, располагаясь на 10-20° от нее, а затем увеличивается и сливается с ней.

Показания к проведению периметрии: • установление и уточнение диагноза глаукомы, наблюдение за динамикой процесса; • диагностика заболеваний макулы или ее токсического поражения, например, при приеме некоторых препаратов; • диагностика отслоек сетчатки и пигментного ретинита; • установление фактов аггравации (преувеличения симптомов) и симуляции пациентами;

• диагностика поражения зрительного нерва, тракта и корковых центров при новообразованиях, травмах, ишемии или инсульте, компрессионном повреждении, тяжелом нарушении питания.

В настоящее время существует несколько методик оценки поля зрения. Наиболее простым является тест Дондерса, позволяющий ориентировочно оценить его границы. Пациент располагается на расстоянии около 1 метра напротив обследующего и фиксирует взглядом его нос.

Затем пациент закрывает правый глаз, а доктор – левый (противоположный) или наоборот, в зависимости от того, какой глаз исследуется.

Доктор начинает демонстрировать какой-нибудь хорошо различимый объект, ведя его в одном из меридианов от периферии к центру до тех пор, пока пациент не заметит его. В норме оба должны заметить данный объект одновременно.

Эти действия повторяют в 4-8 меридианах, получая таким образом представление об ориентировочных границах поля зрения. Естественно, неотъемлемым условием теста является сохранность таковых у обследующего.

При помощи теста Дондерса можно ориентировочно оценить периферические границы поля зрения. Для диагностики центрального поля зрения используют более простой метод – тест Амслера, позволяющий оценить зону до 10о от точки фиксации.

Он представляет собой решетку из вертикальных и горизонтальных линий, в центре которой имеется точка. Пациент фиксирует взгляд на ней с расстояния около 40 см. Искривление линий, появление пятен на решетке являются признаками патологии. Тест незаменим в первичной диагностике и наблюдении за течением заболеваний макулы.

Имеющаяся у пациентов аметропия (особенно астигматизм) должна быть скорректирована при выполнении теста.

Для диагностики центрального поля зрения также может использоваться метод кампиметрии.

Пациент с расстояния 1 метра фиксирует одним глазом на специальной черной доске размером 1×1 метр белую точку в центре.

Объект белого цвета, диаметром от 1 до 10 мм, ведут по исследуемым меридианам до момента исчезновения. Обнаруженные скотомы отмечают мелом на доске, а затем переносят на специальный бланк.

Кинетическая периметрия

При проведении кинетической периметрии оценивают поля зрения с помощью движущегося светового объекта-стимула заданной яркости. Его перемещают по заданным меридианам, а точки, в которых он становится видимым или невидимым, отмечаются на бланке.

Соединив эти точки, мы получаем границу между зонами, в которых глаз различает стимул заданных параметров и не различает его – изоптеру. Размеры, яркость и цвет объектов могут изменяться. При этом границы поля зрения будут зависеть от этих показателей.

Статическая периметрия

Статическая периметрия – более сложная, но и более информативная методика оценки поля зрения. Она позволяет определять светочувствительность участка поля зрения (вертикальную границу зрительного холма).

Для этого пациенту демонстрируют неподвижный объект, изменяя его интенсивность, тем самым устанавливая порог чувствительности.

Может проводиться надпороговая периметрия, которая предполагает использование стимулов с характеристиками, близким к норме порогового значения в разных точках поля зрения. Полученные отклонения от этих значений дают основание предположить патологию.

Данный метод больше подходит для скрининга. Для более детальной оценки зрительного холма применяется пороговая периметрия. При ее проведении интенсивность стимула изменяется с определенным шагом до достижения порогового значения. В настоящее время наиболее распространена компьютерная периметрия по Humphrey или Octopus.

Теоретически результаты статической и кинетической периметрии должны совпадать. Однако на практике движущиеся объекты более видимы, чем стационарные, особенно в зонах с дефектами полей зрения (феномен Риддоха).

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 17.01.2018

Источник: http://www.vseoglazah.ru/eye-exams/perimetry/

Исследование границы полей зрения при помощи периметрии

Сравнительная характеристика кинетической и статической периметрии в стационарной и амбулаторной практике у больных глаукомой

Все видимые объекты находятся в поле зрения человека. Исследование полей зрения входит в комплекс диагностики заболеваний зрительного нерва, сетчатки, глаукомы и других опасных патологий, которые могут закончиться полной потерей зрения. Периметрия также помогает контролировать развитие патологий и проверять эффективность терапии.

Что нужно знать о периметрии

Полем зрения называют пространство, которое распознает человек при фиксации взгляда и неподвижности головы. Если смотреть на определенный объект, помимо его четкого изображения, человек видит другие предметы, расположенные вокруг. Это называется периферическим зрением, и оно не такое четкое, как центральное.

Периметрия – офтальмологическое исследование, которое позволяет исследовать границы полей зрения через проекцию на сферическую поверхность. Различают кинетическую и статическую периметрию. Кинетическое исследование подразумевает использование движущегося объекта, а статическое – варьирование освещения объекта в одной позиции.

Исследование помогает проанализировать изменения поля зрения и определить локализацию патологического процесса (сетчатка, зрительный нерв, зрительные пути, зрительные центры в головном мозге). Чаще всего выявляют сужение полей зрения и выпадение некоторых участков (скотома).

Показания к периметрии:

  • патологии сетчатки (разрывы и отслойки, дистрофия, кровоизлияния, ожоги, опухоли);
  • диагностика патологий макулы, в том числе токсического поражения;
  • выявление пигментного ретинита;
  • болезни зрительного нерва (неврит, травмы);
  • диагностика патологий зрительного пути и корковых центров при наличии новообразований, травм, инсульта, тяжелого нарушения питания;
  • опухоль головного мозга;
  • гипертоническая болезнь;
  • черепно-мозговые травмы;
  • признаки нарушения мозгового кровообращения;
  • подтверждение глаукомы, отслеживание динамики процесса;
  • проверка жалоб пациента (факторы аггравации);
  • профилактическое обследование.

Периметрия противопоказана, если обследуемый находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо имеет психические заболевания. Процедура не вызывает никаких осложнений.

Что может исказить результаты периметрии:

  • нависшие брови;
  • глубокая посадка глазных яблок;
  • опущение века;
  • высота переносицы;
  • воздействие раздражителя на крупные сосуды вблизи диска зрительного нерва;
  • низкая острота зрения;
  • некачественная коррекция;
  • оправа очков.

Ложные дефекты поля зрения могут появляться также из-за особенностей строения лица и ширины зрачка. Чтобы исключить ложные дефекты, проводят повторное тестирование в той же программе. Чтобы наблюдение в динамике было достоверным, нужно соблюдать одинаковые условия проведения периметрии (размер объектов, освещение, время и цвета).

Как проводят периметрию

Для выполнения периметрии нужен периметр. Прибор бывает настольным, проекционным и компьютерным. Исследование проводят для каждого глаза отдельно, прикрывая второй повязкой.

Пациент садится перед аппаратом и размещает подбородок на подставке, чтобы обследуемый глаз находился напротив фиксируемой точки, которая располагается в центре периметра.

Врач встает сбоку и перемещает объект к центру по меридианам.

Пациент отмечает моменты, когда при взгляде на точку начинает видеть движущийся объект. Врач отмечает на схеме градусы точки, где объект был замечен. Объект продолжают двигать до фиксационной метки, чтобы проверить сохранность зрения на всем протяжении меридиана. Обычно исследуют 8 меридианов, но точные результаты дает анализ 12 меридианов.

Типы периметрии

Кинетическая периметрия использует движущиеся световые объекты-стимулы, которым задают определенную яркость. Их также называют стимулами заданной яркости. Врач перемещает объект по исследуемым меридианам.

Точки, в которых объект становится видимым и невидимым, соединяют и получают границы между зонами, в которых пациент видит и не видит объект с заданными параметрами. Эти границы называют изоптерами, они ограничивают поле зрения.

Результаты кинетической периметрии зависят от размера, яркости и цвета объекта-стимула.

Статическая периметрия гораздо сложнее, но дает больше информации о поле зрения. Тест позволяет определить вертикальную границу зрительного холма (светочувствительный участок поля). Пациенту показывают неподвижный объект, и врач меняет его интенсивность. Так устанавливается порог чувствительности. Статическую периметрию разделяют на пороговую и надпороговую.

При пороговой периметрии интенсивность объекта меняют постепенно, но всегда на одинаковую цифру до порога значения.

Этот метод дает больше информации о зрительном холме, а надпороговая периметрия подходит для скрининга.

Она предполагает использование объектов с характеристиками, которые близки к норме порогового значения в разных точках зрительного поля. Отклонение от этих значений может указывать на наличие патологии.

Компьютерная периметрия

При проведении исследования пациент фиксирует взгляд на одной точке. В хаотичном порядке начинаются возникать объекты с разной яркостью, при этом их скорость постоянно меняется. Замечая объект, пациент должен нажать на кнопку прибора. Компьютерная периметрия может занимать 5-20 минут (в зависимости от аппарата).

Разновидности периметрии

Периметрию проводят по нескольким разным методикам. Самым простым считается тест Дондерса, который позволяет оценить границы поля зрения. Пациента располагают в метре от врача и просят сфокусировать взгляд на носу обследующего.

Пациент закрывает сначала один глаз, а доктор показывает различимый объект и проводит его в одном из меридианов. Здоровый человек замечает объект одновременно обоими глазами. Действие повторяют в 4-8 меридианах, чтобы ориентировочно определить границы поля зрения.

Обязательным условием теста Дондерса является сохранность границ.

Для изучения центрального поля используют тест Амслера – еще более простой метод обследования. Тест дает возможность оценить зону до 10° от центра поля зрения.

При диагностике используют решетку из горизонтальных и вертикальных линий, где в центре имеется точка. Пациент должен зафиксировать взгляд на точке с расстояния в 40 см.

Признаки патологии по тесту Амслера: искривление линий и возникновение пятен. Метод незаменим при первичной диагностике патологий макулы.

Исследовать центральное поле зрения можно при помощи метода кампиметрии. Пациент должен закрыть один глаз и зафиксировать взгляд на черной доске, расположенной в метре. Доска (1×1 м) имеет в центре белую точку. По исследуемым меридианам водят белые объекты разного диаметра (1-10 мм) пока те не исчезают. Скотомы отмечают сначала на доске, а результаты переносят на бланк.

В теории результаты разных методов должны совпадать, но на практике движущиеся объекты просматриваются лучше, чем стационарные. Особенно это заметно в зонах с дефектами, что называется феноменом Риддоха.

Использование цветов

В зависимости от качества зрения используют разные по диаметру объекты. При нормальном зрении применяют объекты в 3 мм, а при низком – от 5 до 10 мм. На периферии сетчатки светоощущение отсутствует, край воспринимает только белый. По мере приближения к центру появляется синий, красный, желтый и зеленый. В центре различимы все цвета.

Границы полей зрения при использовании белого объекта:

  • кнаружи – 900;
  • вверх – 50-550;
  • вверх и наружу – 700;
  • вверх и внутрь – 600;
  • внутрь – 550;
  • вниз и внутрь – 500;
  • вниз – 65-700;
  • вниз и наружу – 900.

Возможны колебания от 5 до 100 единиц. Исследование на другие цвета осуществляется аналогично, но с цветными объектами. Пациент отмечает не момент появления объекта, а момент распознавания цвета. Нередко изменения на белый цвет не обнаруживаются, но выявляют сужение на другие цвета.

Нормальные показатели периметрии

Поле зрения можно представить в виде трехмерного зрительного холма. Его основание – границы поля, а высота холма определяет степень светочувствительности отдельных участков сетчатки.

В норме высота уменьшается от центра к периферии. Чтобы упрощать анализ, результаты периметрии отображают в виде карты на плоскости.

Участки глазного дна на такой карте представлены так, что нарушения в нижних отделах сетчатки отражаются изменениями в верхних.

Центр поля зрения (точка фиксации) – фоторецепторы центральной ямки. Поскольку диск зрительного нерва не содержит светочувствительные клетки, на карте он представлен «слепым» пятном. Его еще называют физиологической скотомой или пятном Мариотта.

Слепое пятно располагается в наружной части поля в горизонтальном меридиане (10-20° от центра поля).

В норме также могут быть выявлены ангиоскотомы, то есть проекции сосудов сетчатки, которые связаны с пятном Мариотта и по форме напоминают ветви дерева.

Нормы периферических границ:

  • верхняя – 50°;
  • нижняя – 60°;
  • внутренняя – 60°;
  • наружная – меньше 90°.

Какие результаты периметрии указывают на патологии

Основные показатели нарушений при периметрии – сужение полей зрения и скотомы. В зависимости от степени поражения зрительного пути характеристики сужения поля будут отличаться.

Изменения могут быть односторонними или двухсторонними, а также концентрическими и секторальными.

Концентрические изменения наблюдаются по всем меридианам, а секторальные – на конкретном участке при нормальных границах на всем остальном протяжении.

Дефекты, которые расположены в каждом глазу в одной половине поля, называются гемианопсией. Данное состояние разделяется на гомонимное и гетеронимное. Гомонимная гемианопсия – выпадение с височной стороны в одном глазу и с носовой в другом. Гетеронимная гемианопсия – симметричное выпадение носовых или теменных половин поля в обоих глазах.

Типы гемианопсии по размерам выпадения:

  • полная (выпадение всей половины);
  • частичная (сужение некоторых зон);
  • квадратная (изменения в верхних или нижних квадрантах).

Скотомой называют область выпадения в поле зрения, которая окружена сохранной зоной, то есть не совпадает с периферическими границами. Такие выпадения могут принимать любую форму и располагаться в любой области (центр, пара- и перицентральная зоны, периферия).

Различимые пациентом скотомы называют положительными. Если выпадение обнаруживается только во время обследования, оно считается отрицательным. Пациенты, страдающие от мигрени, отмечают возникновение мерцающей скотомы. Она появляется внезапно, имеет кратковременный характер и перемещается в поле зрения.

Виды патологических скотом:

  • относительная (снижение чувствительности, при котором определяются только большие и яркие объекты);
  • абсолютная (полное выпадение зоны поля).

Парацентральные скотомы Бьеррума могут указывать на развитие глаукомы (повышенное внутриглазное давление). Такая скотома дугообразно окружает центр поля, а потом увеличивается и сливается с ним. Скотома появляется при повышении внутриглазного давления, а при снижении может полностью исчезать. На поздней стадии глаукомы выявляют две скотомы Бьеррума, соединенные между собой.

Доступность и стоимость периметрии

В разных медицинских учреждениях расценки на периметрию могут сильно отличаться. В поликлиниках, где используют старое оборудование, средняя цена на исследование полей зрения составляет 300 рублей. Обследование на современном компьютерном периметре может обойтись пациенту в 1500 рублей.

Периметрия остается эффективным методом диагностики многих офтальмологических нарушений, поэтому она доступна в большинстве государственных и частных медицинских учреждений. Процедура безболезненна и безопасна, поэтому нельзя отказываться от обследования, если имеются подозрения на глаукому, патологии сетчатки или нарушения в работе головного мозга.

  • Линзы Acuvue 40%, 1004 голоса

    1004 голоса 40%

    1004 голоса – 40% из всех

  • Линзы Air Optix 18%, 451 голос

    451 голос 18%

    451 голос – 18% из всех

  • Линзы Optima 16%, 387

    387 16%

    387 – 16% из всех

  • Линзы Pure Vision 13%, 316

    316 13%

    316 – 13% из всех

  • Линзы Biofinity 7%, 172 голоса

    172 голоса 7%

    172 голоса – 7% из всех

  • Линзы Biotrue 4%, 106

    106 4%

    106 – 4% из всех

  • Линзы Clariti 2%, 60

    60 2%

    60 – 2% из всех

Источник: https://BeregiZrenie.ru/diagnostika/perimetriya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.