Статины, эндотелий и сердечно-сосудистый риск

Содержание

Оптимальный выбор статинов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний с позиции доказательной медицины | Советы доктора

Статины, эндотелий и сердечно-сосудистый риск

На данный момент в России  определяется тенденция к упрощению выбора оптимального статина для лечения  заболеваний сердца и сосудов в зеркале доказательной медицины.

Что такое доказательная  медицина?

Доказательная медицина это использование достоверных доказательств сознательно и точно при  принятии решения о назначении клинического лечения.  В  терапевтическую практику всегда внедрялись и внедряются новые методы лечения.

Многие препараты исследуют и  получают достоверную по ним информацию, которая и  становится основополагающим моментом в их применении. После  старых препаратов приходили новые статины более сильные.

Например, из ингибиторов АПФ сначала использовался каптоприл, а затем ему на смену пришли  мощные препараты, такие как  рамиприл, периндоприл, эналаприл. Из препаратов группы блокаторов рецепторов ангиотензина II лозартан был вытеснен кандесартаном и валсартаном. Своих предшественников первого и второго поколения заменил амлодипин.

Именно так развивается клиническая фармакология. Конечно же, не стоит думать, что большинство старых препаратов утратили свою актуальность и больше не используются. Это совсем не так. Применение новых и старых лекарственных средств основывается  на соотношение риска и пользы от  них.

Многие  слабые препараты вызывают достаточное количество побочных эффектов  из-за высокой дозировки, в  которой они используются, поэтому чаще назначают более мощные лекарственные вещества из-за   возможности  использования малых доз и  развития, тем самым,  редких побочных явлений.

История статинов по канонам доказательной медицины

Основным направлением доказательной медицины  для статинов является доказательная липидология, которая  изучает  в исследованиях не только роль статинов, но  и роль различных режимов их назначения.

Не стоит применять эти результаты для отдельно взятого статина, однако для всех гиполипидемических средств  эти данные отлично подходят.

Таким образом, больше доказательная база тех статинов, которые проявили себя эффективнее остальных в  рандомизированных клинических испытаниях.

Из истории статинов  можно вспомнить о симвастатине и правастатине, использование которых практически сведено к нулю.

В 1994 году исследования показали снижение смертности у больных людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) с начальным уровнем холестерина (ХС) от 5,5 до 8,1 при назначении курса симвастатина в дозировке от 20 до 40 мг в сутки. Симвастатин в Европе в это время используется очень часто и активно.

После симвастатина началось изучение правастатина и стали запускаться исследовательские проекты с целью дать более объективную оценку его действию.

Эти исследования проводились   почти у 20 тысяч пациентов  с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и повышенным уровнем холестерина в плазме крови.

 По сравнению с плацебо-эффектом  эффективность правастатина оказалась намного выше  при ежедневном применении 40 мг препарата в сутки в течение 5-6  лет. Смертность пациентов снизилась почти на 8%.

При этом активная терапия правастатином  приводила к снижению смертности пациентов от ИБС. Также была отмечена высокая безопасность  правастатина пи длительном использовании.

После всех проведенных исследований статины, а  точнее правастатин  включается в стандартную схему лечения   пациентов с ИБС и у больных с серьёзным риском развития осложнений заболеваний сердца и сосудов.

Другие  статины исследовались немного в других условиях, так как  были некоторые ограничения при выборе кандидатов на участие в  исследованиях  и   при других ситуациях. К этим ситуациям относились  острый коронарный синдром (ОКС), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) 2 типа.

В частности, были получены данные применения аторвастатина в дозировке 80мг у пациентов с ОКС и 10 мг. Эффективность аторвастатина была  определена не как собственно действие препарата, а   снижением холестерина липопротеинов низкой плотности.

При использовании аторвастатина в дозировке  80 мг наблюдались заметные и клинически  значимые побочные эффекты, чем при использовании 10 мг  этого лекарственного средства  в сутки.

Не было выявлено различий между применением дозировки симвастатина в 20 мг и аторвастатина  в 80 мг в  сутки, к тому же снижение смертности также было одинаковым у этих двух препаратов. Что это статины, мы  немного разобрались. Теперь пойдём дальше.

Выбор статина по  степени его безопасности

При использовании аторвастатина в дозе 80 мг наблюдался больший процент отказов (7-10%)  от лечения, чем при использовании его малых дозировок (4-5% отказов).

 Однако частота отказов в реальной практике клинициста может быть несколько выше, чем при проводимых исследованиях. Почему? Потому что в клинические испытания не входили пациенты с проблемами  печени,  почек, которые принимали терапию основного заболевания.

Эти препараты могли оказывать существенное влияние на фармакокинетику  статинов.

Критерием эффективности аторвастатина является стойкое снижение холестерина  липопротеинов низкой плотности, а не дозировка. Нередко высокие дозировки статинов могут быть намного полезнее малых. Например, это реализуется при ОКС.

В  рекомендациях по лечению ОКС от 2011 года  статины включены в основное лечение. Эти рекомендации основываются на результатах конкретных клинических исследований.  Лечение статинами при ОКС осуществляется в течение 1-4 дней после помещения пациента в стационар.

  Несмотря на доказательства, мнение  по лечению ОКС  статинами разделяется на несколько подмнений. Преимущества использования статинов на ранних стадиях развития ОКС  доказаны, так как происходит снижение риска развития ишемии  сердечной мышцы.

Однако влияния на частоту развития инфаркта миокарда  или инсульта достоверно выявлено не было.

Также существует неоднозначное мнение о том, что  уровень  холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)  у пациентов с ОКС должен быть ниже 1,8 ммоль/л и  у большинства пациентов можно использовать малые дозировки препарата для получения выраженного эффекта по снижению рисков развития осложнений.  Существуют данные о том, что нет возможности снизить риск развития инфаркта миокарда или инсульта у пациентов с ОКС, применяя препараты статины.

По некоторым клиническим исследованиям видно, что  более эффективным  лекарственным средством по сравнению с аторвастатином является розувастатин, который используется в дозе 40 мг в сутки. Для  рассматривания данного препарата с позиции доказательной медицины должны быть проведены более крупные исследования.

По результатам исследования PROVE–IT было доказано, что аторвастатин в дозе 80 мг в сутки  будет  оказывать отрицательное влияние на печень более мощно, чем 40 мг в сутки правастатина.

При исследовании розувастатина отмечена его лучшая переносимость по сравнению с аторвастатином. Также   эффективность розувастатина в дозировке 20 мг в сутки была на уровне эффективности от применения аторвастатина в ежедневной дозе 80 мг в сутки.

Розувастатин был не только эффективнее, но и безопаснее аторвастатина. Препарат переносился лучше, и частота отказов от лечения составляла при дозе в 20 мг/сут. 3,7% против 9%  отказов  от 80 мг аторвастатина.   Побочные эффекты аторвастатина были значительно чаще, чем  от его конкурента.

Таким образом, розувастатин  эффективнее снижал концентрацию ХС ЛПНП, улучшил  линейку показателей в крови,  приём его проходил с появлением меньшего числа побочных эффектов.  Количество упаковок розувастатина на 2012 год превысило таковые аторвастатина, что  соотносится с большей безопасностью розувастатина.

Новые статины в качестве профилактики и лечения ССЗ

В США в 2009 году был одобрен новый статин питавастатин, который является ещё более мощным, чем все предыдущие. Характеристики нового статина  впечатляют, и  он может использоваться   в низких дозировках от 1 до 4 мг в сутки. Этот препарат  хорошо вписывается в схемы лечения пациентов, которые принимают большое количество  лекарственных препаратов.

Нет абсолютных утверждений в современной медицине, не стала догмой и её отрасль – доказательная медицина.  Подходы к лечению CCP могут меняться и меняются при появлении новых лекарственных препаратов. Их использование в официальных протоколах лечения основываются не только на доказательной медицине, но и  на клинической целесообразности, на здравом смысле.

Тактика оптимального лечения заключается в выборе мощных и наиболее безопасных статинов.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=2825

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Статины, эндотелий и сердечно-сосудистый риск

По данным эпидемиологических исследований установлена связь уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушения липидного обмена сами по себе, а также в сочетании с другими факторами риска развития заболеваний ССС могут приводить к развитию атеросклероза, и повышают риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

К дислипидемиям относится широкий спектр нарушений, часть из которых играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка показателей липидного обмена после достижения возраста 40 лет – показана мужчинам, а в возрасте 50 лет – вне зависимости от пола; пациентам с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также, состояниями, которые сочетаются с повышенным риском их развития:

  • хронические аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз;
  • гипертония при беременности у женщин;
  • эректильная дисфункция у мужчин;
  • хроническая болезнь почек;
  • сахарный диабет 1 и 2 типа;
  • семейный анамнез раннего развития ИБС;
  • лечение ВИЧ;

Развитие дислипидемий может быть обусловлено другими заболеваниями (вторичные дислипидемии) или сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов окружающей среды (погрешности в диете и малоподвижный образ жизни). Наибольшее внимание уделяется повышению уровня общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПНП.

Липостатическая (направленная на снижение уровня холестерина и его производных) терапия рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (смерть, инсульт, инфаркт). Лекарственная терапия и изменения образа жизни могут повлиять на величину показателей липидного спектра. При этом эффект немедикаментозных профилактических мер считается недостаточным [2].

Статины оказывают наиболее выраженное действие на липидный спектр. Другие стратегии коррекции дислипидемии (приём фибратов, секвестрантов желчных кислот, диета) не снижают сердечно-сосудистого риска. Их использование показано только при непереносимости статинов [5,12].

Использование статинов достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Длительный опыт использования подтверждает хорошую переносимость и высокую безопасность этого класса препаратов.

Таблица 1 Эффекты различных липостатических препаратов на показатели холестеринового обмена

Класс лекарственных препаратов ХС-ЛПНП ХС-ЛПВП Триглицериды
Секвестранты желчных кислот↓ 15 – 30 %0 — лёгкое повышениеБез изменений1
Никотиновая кислота↓ 10 – 25 %↑ 15 – 35 %↓ 25 – 30 %
Ингибиторы ГМГ КоА редуктазы↓ 20 – 60 %↑ 5 – 10 %↓ 10 – 33 %
Гемфиброзил↓ 10 – 15 %↑ 5 – 20 %2↓ 35 – 50 %
Фенофибрат (микроионизированная форма)↓ 6 – 20 %↑ 5 – 20 %↓ 41 – 53 %
Ингибиторы всасывания холестерина↓ 17 %↑ 1 %↓ 7 – 8 %
Неомицин↓ 20 – 25 %Без измененийБез изменений
Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты↑ 4 – 49 %↑ 5 – 9 %↓ 23 – 45 %

Широкое использование препаратов этой группы для первичной и вторичной профилактики отражается в рекомендациях современных руководств. Статины как в США, так и в Европе входят в число наиболее продаваемых препаратов.

Коррекция дислипидемии при помощи статинов преследует цель — снижение общего сердечно-сосудистого риска конкретного пациента. В связи с этим, как в американском, так и в европейском соответствующих руководствах обозначается дифференцированный подход к определению дозы препаратов и целевых значений показателей липидного спектра.

Схема 1    Определение дозы статинов в зависимости от набора факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (АКК/ААС, 2013)

Высокая доза статинов обеспечивает снижение уровня ЛПНП ≥50%

Таблица 2 Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛПНП* 

Уровень холестерина ЛПНП (ммоль/л)
Общий риск развития ССЗ (SCORE), %

Источник: http://www.openneuro.ru/doctors/cerebrovascular/statins

Статины при ишемической болезни сердца

Статины, эндотелий и сердечно-сосудистый риск

Нарушения липидного обмена являются общепризнанным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ишемической болезни сердца.

Коррекция дислипидемий (в частности, снижение повышенного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности – наиболее опасной для возникновения атеросклероза) уменьшает риск развития ишемической болезни сердца, снижает риск осложнений и смертность.

К наиболее эффективным гиполипидемическим препаратам относятся статины. Они являются важнейшей частью комплексной медикаментозной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца и ввиду доказанной безопасности их применения.

Механизм действия статинов обусловлен снижением активности ферментов, отвечающих за синтез холестерина в печени и повышением активности удаления атерогенных липидов из кровяного русла.

Кроме того, препараты данной группы уменьшают спастические реакции в сосудах сердца, стабилизируют атеросклеротические бляшки и уменьшают их склонность к разрыву, подавляют реакции воспаления в сосудистых стенках, а также благоприятно влияют на вязкость крови, снижают агрегацию тромбоцитов.

Особенно показано медикаментозное лечение с применением статинов у пациентов ишемической болезнью сердца, относящимся к группам высокого риска: пациенты с острым коронарным синдромом, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, головного мозга, периферических сосудах и брюшной аорте; пациенты с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца, страдающие сахарным диабетом и др.

Препараты хорошо переносятся пациентами и могут применяться в течение длительного времени. Иногда отмечается возникновение болей в животе, метеоризма и запоров.

Однако, в целях обеспечения безопасности при лечении необходим регулярный контроль побочных эффектов ( в первые 3 месяца лечения каждые 6 недель; в течение первого года – каждые 8 недель, а затем раз в полгода определяют уровни печеночных ферментов и креатинфосфокиназы).

Если уровень хотя бы одного из ферментов превышает норму в 3 раза при двух последовательных измерениях, лечение статинами прекращают.

Источник: http://kardiocenter.ru/art56.html

Фармакотерапия при ибс

Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, β-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

Также, при наличии сопутствующей артериальной гипертензии, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

Антиагреганты (a)

Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбопол, Ацекардол) — принимают 1 раз в сутки в доземг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.

Клопидогрел — принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

Β-адреноблокаторы (b)

За счёт действия на β-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных.

В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);

карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).

Статины и Фибраты (c)

Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых.

Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий.

Целевой уровеньхолестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС — 2,5 ммоль/л.

симвастатин (-6,1% размера бляшки, за 1 год терапии дозой 40мг);

аторвастатин (-12,1% размера бляшки после ЧКВ, за 0,5 год терапии дозой 20мг)(результаты исследования ESTABLISH);

розувастатин (-6,3% размера бляшки, за 2 год терапии дозой 40мг)результаты исследования ASTEROID);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов — ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V.

Отличаются от статинов тем, что, в основном, снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП.

Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:8/

О статье

Для цитирования: Маколкин В.И. Значение статинов в практике лечения ишемической болезни сердца // РМЖ. 2012. №3. С. 92

Среди различных заболеваний сердечно–сосудистой системы ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое «почетное печальное» место. Актуальность проблемы ИБС обусловлена тем, что данное заболевание весьма широко распространено и является основной причиной смертности, а также хронической сердечной недостаточности (ХСН).

ИБС является многофакторным заболеванием, а сложность его диагностики на ранних стадиях развития общеизвестна. Одним из наиболее частых проявлений ИБС является стабильная стенокардия (СС). Наиболее типичное ее проявление – загрудинная боль сжимающего характера, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи.

Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения».

Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последнее 20–летие снизилась на 50%, что следует связать с более активной тактикой лечения острого ИМ (применение тромболизиса, ранней реваскуляризации), однако общая смертность от ИБС осталась неизменной.

Это происходит в связи с увеличением группы лиц старшего возраста, где смертность закономерно возрастает, несмотря на применение современных лекарственных препаратов.

Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, нежели у женщин, после 65 лет смертность у представителей обоих полов выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин. Существенно, что в популяции только 40–50% больных стенокардией знают о своем заболевании [1].

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.

Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска, как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), табакокурение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем.

В масштабных эпидемиологических исследованиях было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и риском развития атеросклероза (в том числе и коронарных артерий) существует четкая положительная связь, тогда как с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) эта связь носит обратный характер, т.е.

уровень ЛПВП можно рассматривать как протективный фактор. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ). Даже при незначительных изменениях в липидном спектре крови у больных стенокардией следует проводить липидоснижающую терапию.

Согласно данным Совета экспертов и методическим рекомендациям ВНОК, опубликованным в 2004 г., верхняя граница нормального ХС в сыворотке крови в российской популяции составляет 6,2 ммоль/л. Эта величина была получена в результате проведенных популяционных исследований (1973–1976 гг.

) в рамках программы липидных клиник.

Однако, как сказано в IV пересмотре Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [2], с позиций профилактики атеросклероза и его осложнений (в частности, стабильной ИБС) желательно, чтобы уровень ОХС в сыворотке крови был

Источник: http://bulvisa.ru/statiny-pri-ishemicheskoj-bolezni-serdca/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.