Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам

Содержание

Хирургические операции, виды и методы

Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам

Хирургическая операция — это оперативное вмешательство на ткани и органы человека, которое выполняется в лечебных или диагностических целях. При этом неизбежно происходит нарушение их анатомической целостности. Современная медицина предлагает множество видов операций, в том числе с наиболее деликатным воздействием и низкими рисками осложнений.

Виды оперативных вмешательств

Существует несколько классификаций, определяющих виды хирургических операций. Прежде всего, их разделяют на лечебное и диагностическое вмешательство. В процессе диагностики могут быть выполнены следующие манипуляции:

  • биопсия — забор тканей или клеток для исследования, бывает эксцизионной, инцизионной и пункционной;
  • пункция — прокол сосуда, тканей органа и др., нередко проводится одновременно и для диагностирования, и в лечебных целях;
  • исследования при помощи эндоскопа — лапароскопическое, артроскопическое, торакоскопическое;
  • ангиография (используется рентген и контрастное вещество);
  • зондирование сердца — введение катетера, процедуру еще называют катетеризацией;
  • диагностическая лапаротомия (разрез брюшины) и торакотомия (вскрытие грудной клетки) — хирургическая операция, которую назначают, когда прочие методы не дают необходимых сведений.

Существует разделение операций по срочности проведения:

  1. На первом месте стоит неотложное или экстренное оперативное вмешательство. Чаще речь идет о спасении жизни пациента, так как промедление может привести к летальному исходу. Выполняют сразу при поступлении больного в лечебное учреждение, не позднее 4 часов.
  2. Затем идут срочные операции, которые назначаются при ургентных состояниях. Ургентные операции делают в течении 1-2 суток.
  3. Существует отсроченное хирургическое вмешательство, когда консервативное лечение устраняет острое проявление болезни и врачи назначают операцию на более поздние сроки. Это позволяет лучше подготовить больного к предстоящей манипуляции.
  4. Плановая оперрация проводится, когда заболевание не угрожает жизни пациента.

В хирургии применяют несколько методов вмешательства: радикальный, при котором устраняют основной болезненный процесс, и паллиативный, он же вспомогательный, который проводится с целью облегчения состояния больного. Осуществляются симптоматические операции, направленные на купирование одного из признаков заболевания. Операционный процесс может включать как 1-2 этапа, так и быть многоэтапным.

Современная медицина, в том числе и хирургия, шагнула далеко вперед, и сегодня у врачей есть возможность проводить достаточно сложные операции. Например, сочетанные вмешательства, когда одновременно проводят манипуляции сразу на двух или более органах, избавляя пациента от нескольких недугов.

Нередко осуществляются комбинированные операции, при которых удается выполнить процедуру на нескольких органах, но цель — вылечить одно заболевание. Хирургические операции подразделяют по степени возможной контаминации:

  1. Чистое (асептическое) вмешательство. Выполняются планово, без предварительного вскрытия просветов.
  2. Условно-асептическое. Полости вскрываются, но содержимое при этом не проникает в образовавшуюся рану.
  3. Условно-инфицированное. Во время манипуляции содержимое кишечника вытекает в другие полости, ткани, или речь идет о рассечении остро воспаленных тканей, не содержащих гнойного экссудата.
  4. Инфицированные манипуляции. Врачи знают о наличии гнойного воспаления.

Подготовительные мероприятия

Любая процедура требует обязательной подготовки. Длительность подготовительных мероприятий зависит от множества факторов: срочности операции, тяжести состояния, наличия осложнений и прочего.

Анестезиолог обязан проконсультировать пациента по поводу назначенной анестезии, а оперирующий хирург — предстоящего хирургического  вмешательства. Должны быть уточнены все нюансы и даны рекомендации.

Больной должен быть обследован другими профильными специалистами, которые оценивают состояние его здоровья и корректируют проводимую терапию, дают советы по питанию, изменению образа жизни и другим вопросам. В основную предоперационную подготовку включаются следующие анализы и процедуры:

  • общие анализы мочи и крови;
  • электрокардиография;
  • коагулограмма (анализ крови на предмет свертываемости).

Операционные периоды

Существует несколько этапов хирургических операций, каждый из которых важен для удачного течения всего мероприятия. Период с того момента, как больной попал в операционную, до выведения его из наркоза, называется интраоперационным. Он состоит из нескольких этапов:

  1. Помещение пациента на операционный хирургический стол. Если вмешательство связано с брюшной полостью или грудной клеткой, то пациент ложится на спину. При операциях на позвоночнике, полости груди, области головы больной принимает горизонтальное положение, но на животе. Пациента укладывают на бок при вмешательстве в мочевыделительную систему. К положению Трендельбурга (лежа на спине с приподнятым тазом) прибегают при операциях в промежности, органах таза.
  2. Введение обезболивающих средств (местная анестезия или общий наркоз).
  3. Подготовка места для предстоящего вмешательства.
  4. Проведение операции.
  5. Вывод пациента из наркоза.

При оперативном вмешательстве присутствует бригада: врач-хирург (если требуется, то ассистенты), медсестра, анестезиолог, медсестра-анестезист, санитарка. Существует 3 операционных этапа:

  1. I этап — создается оперативный доступ. Производится разрез тканей, при котором врач добивается удобного и минимально травматичного доступа.
  2. II этап — выполняется непосредственное вмешательство. Воздействие может носить самый различный характер: трепанацию (отверстие в костной ткани), инцизию (разрез мягкой ткани), эктомию (удаляется часть органа или весь), ампутацию (усечение части органа) и др.
  3. III этап — завершающий. На этом этапе оперирующий хирург послойно ушивает рану. Если диагностируется анаэробная инфекция, то эта процедура не проводится.

Важным мероприятием во время интраоперационного периода является асептика. Чтобы исключить проникновение в организм инфекции, современная хирургия включает в операцию введение пациенту антибиотиков.

Возможные негативные последствия

Несмотря на то что современная хирургия находится на достаточно высоком уровне, врачам нередко приходится сталкиваться с рядом отрицательных явлений. Возможно возникновение следующих осложнений после операции:

  1. Острой сосудистой недостаточности (коллапс). У пациента резко снижается артериальное давление и нарушаются процессы кровообращения. Данное состояние является смертельно опасным.
  2. Впадения больного в кому. Нарушается сознание, патология связана с повреждением мозговых клеток и кровообращения. Человек не реагирует на внешнее воздействие и не имеет рефлексов.
  3. Заражения крови, или сепсиса. Развивается при попадании патогенных возбудителей в рану. Чаще этой патологии подвержены пациенты с низкой иммунной системой.
  4. Кровотечения. Любая операция может вызвать это патологическое состояние, причем речь идет не только о наружном, но и внутреннем кровотечении.
  5. Воспалительного процесса в брюшине (перитонита). Появляется из-за расхождения швов на кишечнике или желудке. Требует экстренной помощи, так как может привести к кончине пациента.
  6. Воспаления в легких (пневмония). Развивается при недостаточной вентиляции этого органа. Причины могут быть самыми различными: длительное нахождение человека в лежачем положении, недостаточное откашливание, вызывающее скопление слизистого экссудата в бронхах и др.
  7. Снижения сил кишечных и желудочных мышц (парез). Сопровождается задержкой дефекации, повышенным газообразованием, появлением отрыжки, рвоты, икоты. Это происходит вследствие оперативного вмешательства на полости брюшины.
  8. Послеоперационных психозов. Данным состояниям подвержены легко возбудимые пациенты. Человек может начать бредить, у него появляются галлюцинации, нарушается пространственная ориентация. Это явление связано с интоксикацией организма после наркоза.
  9. Тромбоэмболических послеоперационных осложнений. Тромбы сосудов возникают у пациентов с низкой двигательной активностью. В группу риска этого осложнения попадают люди с ожирением, варикозом, нарушенной свертываемостью крови, женщины, перенесшие несколько родов, пациенты с пониженным иммунитетом.

Врачи, зная возможность послеоперационных осложнений, внимательно относятся к профилактическим мерам и в большинстве случаев предупреждают развитие опасных состояний.

Кроме того, больной, поступающий на плановую операцию, обязательно проходит все необходимые обследования и сдает ряд анализов, которые дают полную клиническую картину его здоровья: свертываемость крови, функционирование сердечной мышцы, состояние сосудов, выявляют наличие разного рода заболеваний, не связанных с предстоящей операцией.

Если диагностика выявляет какие-либо отклонения и патологические состояния, то проводятся своевременные мероприятия по их устранению. Конечно, выше риски осложнений при экстренных и срочных операциях, при которых у специалистов нет времени на тщательное диагностирование пациента, ведь речь идет о спасении жизни.

Послеоперационная терапия

Восстановление после операции — еще один важный период для пациента. Реабилитационные мероприятия могут преследовать несколько целей:

  • предупреждение возможных негативных последствий;
  • устранение болевого синдрома;
  • снятие ограничений движения;
  • нормализацию психического состояния;
  • ускорение восстановительных процессов;
  • возвращение человека к нормальной жизни.

Некоторые пациенты уверены, что достаточно хорошо питаться и много отдыхать, чтобы организм смог восстановиться после того, как была проведена хирургическая операция. Однако недооценивать важность реабилитационных мероприятий не стоит, так как их отсутствие может свести к нулю все старания хирурга.

Если раньше в восстановительной терапии преобладала тактика предоставления пациенту в послеоперационный период полного покоя, то сегодня доказано, что этот метод себя не оправдывает.

Важно грамотно организовать реабилитацию, большое внимание уделяется позитивной психологической обстановке, не позволяющей пациентам хандрить и впадать в депрессивное состояние.

Если процесс протекает в домашних условиях, то требуется обязательное участие родных и близких людей, чтобы человек стремился к скорейшему выздоровлению.

Длительность восстановительного периода зависит от характера оперативного вмешательства. Например, после операции на позвоночнике реабилитация может занять от 3 месяцев до нескольких лет. А при обширных манипуляциях внутри брюшины человеку придется не один год соблюдать ряд правил.

Что рекомендуют врачи?

Восстановление требует комплексного подхода, и специалист может назначать несколько процедур и мероприятий:

  1. Прием лекарственных средств. Чаще назначаются препараты с обезболивающим действием, витаминные комплексы. При неврологических операциях прописывают лекарства, устраняющие мышечные спазмы.
  2. Физиопроцедуры. Безопасные методы, позволяющие при помощи тока, лучей, воды и прочего оздоровить организм. Естественно, что при их использовании требуется грамотный подход специалиста и посещение всех назначенных процедур пациентом.
  3. Рефлексотерапия. Это один из современных способов альтернативной медицины, не раз доказавший свою эффективность. Специалист воздействует на активные точки человеческого тела при помощи специальных игл. Эту методику используют во многих центрах реабилитации.
  4. Лечебная физкультура. Она применяется после различных операций, в том числе и на сердце, сосудах, суставах. Регулярные посильные занятия не только помогают человеку вернуть физическую форму, но и нормализуют психологическое состояние, возвращая радость от движений и ускоряя приближение к привычной жизни.
  5. Механотерапия. Метод схож с ЛФК, но включает в себя применение более современных, высокотехнологичных аппаратов, тренажеров, ортезов. Позволяет людям с ограниченными возможностями улучшить свою физическую форму.
  6. Бобат-терапия. Методика назначается при наличии такого заболевания, как ДЦП, и пациентам, перенесшим серьезные нарушения кровообращения. Она заключается в стимулировании естественных рефлексов человека путем воздействия на некоторые точки. Это позволяет устранить скованность мышечных тканей.
  7. Массаж. Его рекомендуют при разных патологических состояниях. Нередко он является подготовительным мероприятием перед более активными реабилитационными методиками.
  8. Коррекция питания. Правильный рацион определенно способствует скорейшему выздоровлению, особенно это касается пациентов, перенесших оперативное вмешательство, направленное на лечение ожирения, страдающих нарушениями обменных процессов, обладающих слабым здоровьем.
  9. Психотерапия. Нередко серьезные операции приводят к тому, что человек полностью выпадает из привычной жизни и свыкнуться с новым состоянием бывает крайне тяжело. Конечно, важна поддержка близких людей, но и помощь профессионалов в некоторых случаях необходима. Специалист может правильно мотивировать человека, кроме того, назначить курс антидепрессантов.
  10. Эрготерапия. Некоторые заболевания приводят к тому, что пациент утрачивает способности обслуживать себя и становится зависимым от окружающих. Цель эрготерапии — адаптировать человека к новым условиям, научить обходиться без посторонней помощи, тем самым значительно повысив качество жизни.

Операция — серьезное, но необходимое испытание для человеческого организма. Важно подойти к мероприятию со всей ответственностью. Также врачи уверены, что позитивный настрой и полноценная реабилитация способны быстро вернуть человека к привычной жизни.

Источник: http://MedOperacii.ru/raznoe/xirurgicheskie-operacij/.html

План сестринских вмешательств при гипертонической болезни

Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам

Через час у пациента снизилось АД до 160/100 мм.рт.ст. состояние сознания ясное, контактен. Болей в области сердца не отмечает, рs 80 уд. в мин. ритмичный.

Краткосрочная цель достигнута.

Сестринское вмешательство (долгосрочная цель)

    В течении недели у пациента нормализовалось АД (140/95 мм.рт.ст.). Болей в области сердца не отмечает, уменьшил количество выкуриваемых сигарет (около 10 шт. в сутки), получил консультацию психолога, перед сном совершает вечерние прогулки. Психологически готов для беседы с супругой с целью сохранения семьи.Долгосрочная цель достигнута.

    / Решение проблем при заболеваниях ССС

    Беседовать с пациентом о проблеме сна ежедневно, побуждая выражать своё беспокойство во время поступления в стационар и на всём протяжении времени пребывания в нёмПровести сестринскую оценку качества снаОбеспечить комфортную спокойную обстановку: тишину, чистоту, свежий воздух в палате, оптимальная температура (18-20 градусов), минимальное освещение над кроватьюУбедиться, что пациент осознаёт важность сна для своего выздоровленияКонтроль над соблюдением «тихого часа» в отделенииС разрешения врача посоветовать пациенту прогулки на территории ЛПУ за полчаса до снаОбеспечить пациенту постоянный комфорт: удобный матрац, подушку, одеяло, свежее бельёДать совет: не переедать перед сном На ночь выпивать стакан тёплого молока с мёдом или снотворное (по назначению врача)Беседы с родственниками и другими пациентами по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих известий на ночьОбучить специальным упражнениям на релаксацию, облегчающим процесс засыпанияОрганизовать досуг пациента для удержания его от сна в дневное времяЗапретить вставать, двигатьсяУспокоить пациента (для усиления словесного воздействия дать под язык валидол)Дать разжевать 1 таблетку аспирина и запить водойПод язык 1 таблетку нитроглицерина (1 желатиновая капсула; 3-5 капель жидкого нитроглицерина на кусочек сахара; спрей – аэрозольная форма, например, «Изокет», «Нитроминт» 1-2 дозы аэрозоляПри отсутствии эффекта (через 5 минут) повторить нитроглицерин под контролем АД (не должно быть ниже 100\60 мм рт ст)Расстегнуть стесняющую одеждуОбеспечить доступ свежего воздухаГорчичники на область грудины и слева от неёПриготовить стерильный инструментарий и лекарственные препараты (укажет врач: анальгетики, спазмолитики, наркотики: фентанил, дроперидол) для инъекционного введения.Выполнить назначения врача3. Предупредить возможные осложнения (повторный приступ болевого синдрома)Чёткое и своевременное выполнение с\вмешательств по 1 и 2 задачамКонтроль над функциональным состояниемОбеспечить транспортировку на каталкеДефицит знаний по правилам хранения и применения таблеток нитроглицеринаСогласно индивидуальной методической разработке обучения пациента предусмотреть форму, способ, метод обучения.Объяснить пациенту, что хранить нитроглицерин следует в сухом, прохладном, тёмном местеПосле вскрытия упаковки лекарственный препарат использовать не более 1 месяца (от контакта с воздухом и светом эффективность его снижается)Предупредить, что при его приёме возможны: головная боль, сердцебиение, снижение АД, поэтому рекомендовать одновременный приём под язык таблетки валидола и принимать в положении «сидя»Предупредить, что при отсутствии эффекта можно повторить приём нитроглицерина, если АД не ниже 100\60 мм.рт.ст. через 3-5 минут, но не более 3 таблеток за 5 минутТаблетку держать до полного рассасыванияМаксимальная суточная доза 20 таблетокНе использовать препарат с истекшим сроком годностиПроблема: дефицит знаний по самоконтролю над физической нагрузкойСогласно индивидуальной методической разработке обучения пациента предусмотреть форму, способ, метод обучения.Объяснить, что темп и продолжительность физической нагрузки определяет врач ЛФК и лечащий врач и может быть:Медленная ходьба 60-70 шагов в минуту (2,5 – 3 км\час)Ходьба в среднем темпе 71-90 шагов в минуту (3-4 км\час)Быстрая ходьба 91-110 шагов в минуту (4-5 км\час)Очень быстрая 111-130 шагов в минуту (до 6,5 км\мин)Объяснить, что нагрузка не должна приводить к учащению пульса до цифр выше возрастного предела: «180 – возраст (в годах)»При появлении одышки уменьшить интенсивность нагрузкиПри ухудшении самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, другие неприятные ощущения) следует снизить нагрузку или прекратить тренировки и обратиться к инструктору ЛФКНеотложное состояние: приступ удушья сердечного происхожденияИнформация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:Чувство нехватки воздуха (затруднение вдоха), чаще в ночное времяЧувство страха смертиПоложение вынужденное: «сидя, откинувшись назад», ловит ртом воздухВыражение страдания на лицеКожный покров бледный, на лице холодный потДыхание учащенное (30-40 в минуту)Кашель сухой или влажный, кровохарканьеВ лёгких влажные хрипыТахикардия, пульс слабого наполнения и напряженияАД не изменяется или повышаетсяПридать положение полусидяПриложить к голове пузырь со льдом, горчичники на заднюю поверхность шеи и икроножные мышцы (для улучшения оттока от сосудов головного мозга)Дать пациенту 20-40 капель корвалола (пустырник, валокордин, валосердин) или валидол под языкВыполнить назначения врача: для купирования гипертонического криза 1 порядка под язык – нифедипин, клофелин, каптоприл; для купирования гипертонического криза 2 порядка приготовить стерильный инструментарий для инъекционного введения – нитропруссида натрия, нитроглицерина, эналаприла, лазикса, пентамина)При рвоте, носовом кровотечении оказать помощь по известным стандартам3. Наблюдение над функциональным состояниемИзмерение АД в течение первого часа – каждые 15 минут; в последующие часы – каждые 30 минут (снижение АД в первые 2 часа не должно превышать 25% от зафиксированного максимального уровня, а за следующие 2-6 часов до 160\100 мм.рт.ст)4. Профилактика возможных осложнений: сердечная астма, отёк легких, нарушение мозгового кровообращениеСвоевременное и качественное выполнение задач 1-3Контроль над соблюдением постельного режима в течение двух часовОбеспечение предметами уходаПомощь в транспортировке (на каталке, носилках) и госпитализацииСестринский диагноз: сухость кожи из-за снижения периферического кровообращения.

    Сестринский процесс при гипертонической болезни

    1 этап: проведение субъективного и объективного обследования по общей схеме, изложенной в методическом пособии «Методика сестринского обследования». При обследовании выявляются изменения, изложенные в лекции. В заключении 1 этапа необходимо определить потребности, которые у пациента нарушены (см. иерархию потребностей по Маслоу).2 этап . определение проблем пациента и сестринских диагнозов. Необходимо помнить, что проблемы могут быть настоящие и потенциальные, но каждая из них может быть первичной, промежуточной и вторичной.При гипертонической болезни возможны следующие физиологические проблемы:· Нарушение сна из-за нарушения нервной системы при ГБ· Сердцебиение из-за повышения влияния симпато-адреналовой системы· Боль в сердце из-за обменных нарушений и ухудшения коронарного кровоснабжения· Ограничение самоухода · Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость· Ограничение самоухода гипертонической болезни · Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость из-за гипертонической болезни· Носовое кровотечение из-за гипертонической болезни· Одышка (сердечная астма, отёк лёгких)· Одышка (сердечная астма, отёк лёгких)· Снижение зрения из-за изменений на сетчатке· Снижение слуха из-за гипертонической болезни

    • Дефицит знаний о собственном заболевании, причинах и исходах, прогнозе, требованиях рекомендуемой диеты, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям
    • Дефицит умений по вопросам самоконтроля, само- и взаимопомощи по уходу
    • Чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни

    Удовлетворить проблемы пациента по ликвидации дефицита знаний медицинская сестра может, применяя рекомендации, изложенные в разделах «Основы общения и педагогики в сестринском деле»

    • Риск падения и травматизации (нарушение зрения, слуха, равновесия на фоне повышенного АД, развитие ортостатического коллапса на фоне приёма антигипертензивных препаратов)
    • Риск ожогов
    • Риск внесения инфекции
    • Риск побочного действия лекарственного препарата

    Постановка целей и сестринских вмешательств рассматривалась на втором курсе обучения в темах: «СПЭР», «Дезинфекция», «Стерилизация», «Методы простейшей физиотерапии», «Медикаментозное обеспечение пациентов», «Сестринский процесс в работе с пациентами тяжелобольными, неподвижными, пожилого возраста».

    • Целей краткосрочных и долгосрочных (с указанием условий, сроков, критериев)
    • Задач (с определением:

    А) тактики в отношении врача,

    Б) оказания помощи пациенту для облегчения его самочувствия,

    В) наблюдения за функциональным состоянием,

    Г) мероприятий по профилактике возможных осложнений

    • Плана сестринских вмешательств (независимых, взаимозависимых, зависимых)

    Необходимо помнить, что каждая проблема решается отдельно.

    Постановка целей и сестринских вмешательств рассматривалась на втором курсе обучения в темах: «СПЭР», «Дезинфекция», «Стерилизация», «Методы простейшей физиотерапии», «Медикаментозное обеспечение пациентов», «Сестринский процесс в работе с пациентами тяжелобольными, неподвижными, пожилого возраста», а также в предыдущих лекциях текущего курса.

    4 этап . реализация плана сестринских вмешательств с использованием известных стандартов манипуляций, процедур и ухода.

    5 этап . оценка эффективности сестринских вмешательств на уровнях

    Источники: http://heal-cardio.ru//02/02/sestrinskoe-vmeshatelstvo-pri-gipertonicheskom/, http://www.studfiles.ru/preview/3292520/, http://medlec.org/lek3-18932.html

    Комментариев пока нет!

Источник: http://www.vzdorovomtele.ru/lechenie-gipertonicheskoj-bolezni/plan-sestrinskih-vmeshatelstv-pri-gipertonicheskoj.html

Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией – клинические рекомендации

Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам

Наличие артериальной гипертензии (АГ) не является независимым фактором риска сердечных осложнений при некардиальных операциях, более важна оценка степени поражения органов-мишеней.

В США количество пациентов, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), за 30 лет увеличилось с 31 до 59%. Согласно материалам обследования в рамках целевой федеральной программы “Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации”, распространенность АГ за последние 10 лет не изменилась и составляет 39,5%, при этом АГТ получают 59,4% пациентов, из них только 21,5% лечатся эффективно.

Предполагается, что 2025 г. гипертензией будут страдать около 1,5 млрд людей на планете.

При развитии острых гипертонических кризов летальность и необходимость в повторных госпитализациях даже несколько превышает таковые при острой и застойной коронарной недостаточности.

Нормализация и поддержание АД на нормальных значениях значительно уменьшает частоту цереброваскулярных осложнений, а также смертности и заболеваемости от ИБС.

У пациентов с плохо контролируемой гипертензией при выполнении некардиальных операций характерна более выраженная нестабильность гемодинамики и предрасположенность к ишемии миокарда по сравнению с пациентами с нормотензией или с хорошо контролируемой АГ.

Определение и классификация артериальной гипертензии

АГ определяется как САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. у молодых, лиц среднего возраста и пожилых. Временной интервал повышения АД равный 2 мес и более может быть расценен как стабильная АГ (рекомендации ESH/ESC 2013).

Классификация АГ у пациентов старше 18 лет в зависимости от уровня АД представлена в Национальных клинических рекомендациях. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, необходимо устанавливать степень АГ по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД и самоконтроля не заменяют результатов, полученных в ЛПУ.

По данным европейских клинических рекомендаций целевым уровнем АД является САД ниже 140 мм рт. ст., а ДАД ниже 90 мм рт. ст., кроме пациентов с сахарным диабетом, у которых рекомендовано добиваться уровня ДАД ниже 85 мм рт. ст. Во время операции необходимо не допускать снижения САД более 20% от исходного уровня, а ДАД менее 70 мм рт. ст.

Чрезмерно агрессивная “нормализация” послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда.

Увеличение пульсового давления является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и маркером выделения пациентов с изолированной систолической гипертензией (ИСАГ). Обнаружено, что при лечении ИСАГ понижение ДАД всего на 5 мм рт. ст.

значительно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта.

Стратификация риска при артериальной гипертензии

АГ не является фактором риска, но влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных оперативных вмешательствах опосредованно, через поражение органов-мишеней. Стратификация риска пациентов с АГ осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях.

Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций:

  • ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);
  • сердечная недостаточность;
  • инсульт или транзиторная ишемическая атака;
  • почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови более 170 мкмоль/л или 2 мг/дл или клиренс креатинина менее 60 мл/мин/1,73 м2);
  • сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

Гипертонические кризы и неотложные состояния при артериальной гипертензии

К неотложным состояниям при АГ относится выраженное повышение САД или ДАД (> 180 или > 120 мм рт.ст. соответственно), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней.

К признакам поражения органов-мишеней относятся гипертоническая энцефалопатия, мозговой инсульт, острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, преэклампсия или эклампсия беременных, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, АГ, АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения, АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина.

Лечение гипертонического криза

Гипертонический криз не сопровождается поражением органов-мишеней, но может иметь выраженную клиническую симптоматику. Лечение должно быть начато немедленно, возможно как пероральное, так и внутривенное введение препаратов. В первые 2 ч АД должно быть снижено не более чем на 25%; целевые значения АД должны быть достигнуты постепенно.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии (ранее трактовались как осложненный гипертонический криз). Неотложные состояния при АГ отличаются стремительным повышением САД выше 180 мм рт. ст. ДАД выше 120 мм рт. ст. (у беременных выше 109 мм рт. ст.).

На этом фоне происходит острое или продолжающееся повреждение органов-мишеней (энцефалопатия, внутримозговые кровоизлияния, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, нестабильная стенокардия, расслаивающая аневризма аорты, острый инфаркт миокарда, эклампсия, HELLP-синдром у беременных, острая почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Лечение начинается немедленно, АД должно быть снижено не более чем на 25% в течение 1-2 ч. Резкое дальнейшее снижение АД до нормотензивного уровня может спровоцировать развитие коронарной или церебральной ишемии.

Оптимально проведение гипотензивной терапии постоянной инфузией короткодействующих препаратов под контролем АД в условиях палат интенсивной терапии.

Нерационально сублингвальное (в частности, короткодействующий нифедипин) и внутримышечное применение вследствие непредсказуемой фармакодинамики.

Предоперационная оценка пациента

Дооперационное обследование. Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска, принимается совместно специалистами, участвующими в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог).

При планировании хирургических вмешательств высокого риска при сниженных функциональных резервах организма рекомендовано дополнительное обследование перед плановым хирургическим вмешательством.

Всем пациентам рекомендована ЭКГ перед операцией.

Оценка функции левого желудочка методом эхокардиографии рекомендована при подозрении на сердечную недостаточность или в случае уже установленного диагноза сердечной недостаточности, иногда может быть выполнена и в других случаях.

Стресс-ЭхоКГ рекомендована у пациентов с двумя факторами клинического риска и более и может обсуждаться у остальных пациентов в зависимости от особенностей оперативного вмешательства, анестезиологического пособия и особенностей периоперационного ведения.

Рекомендации по планированию оперативного вмешательства у пациентов с АГ:

  • пациенты с впервые выявленной АГ должны быть обследованы с целью выявления поражения органов-мишеней;
  • при АГ 1-й и 2-й степени (САД < 180 и ДАД < 110 мм рт. ст.) плановое некардиальное хирургическое вмешательство может не откладываться;
  • при АГ 3-й степени необходимо оценить преимущества оптимизации АГТ в сравнении с риском задержки оперативного вмешательства;
  • впервые выявленное поражение органов-мишеней у пациентов с уже диагностированной АГ может привести к задержке оперативного вмешательства в связи с необходимостью дополнительного обследования и лечения.

Предоперационная подготовка

При отсутствии антигипертензивного лечения до операции во время анестезии часто наблюдаются снижение АД, нарушения ритма и развитие ишемии за счет “острого” действия препаратов для анестезии. Поэтому АГТ продолжают вплоть до дня операции, исключая ингибиторы АПФ, прием которых в день операции нежелателен.

Необходимо избегать резкой отмены клонидина или бета-блокаторов из-за возможного рикошетного повышения АД или увеличения частоты сердечных сокращений. В день операции следует избегать применения диуретиков из-за возможного неблагоприятного действия в сочетании с уменьшением объема циркулирующей жидкости во время операции.

Пациентам с сочетанной АГ и ИБС показана периоперационная терапия бета-блокаторами. В экстренных ситуациях следует контролировать уровень АД быстродействующими препаратами: нитропруссид натрия, никардипин, лабеталол.

Для выполнения премедикации препаратами выбора у больных с АГ являются бензодиазепины (мидазолам 0,05-0,1 мг/кг внутримышечно; 0,5-1,0 мг/кг per os).

Интраоперационный период

У пациентов с АГ необходимо избегать больших колебаний АД во время хирургической операции. Безопасный одномоментный уровень снижения давления крови соответствует 25% от исходного САД или показателям ДАД в диапазоне от 100 до 110 мм рт. ст. Этот регулируемый уровень снижения давления крови должен обеспечивать адекватную перфузию органов даже у больных с длительно персистирующей АГ.

В исследовании, включавшем пациентов с АГ и пациентов с сахарным диабетом, было показано, что к осложнениям может приводить снижение АД на 20 мм рт. ст. в течение более 1 ч, в связи с чем рекомендовано поддерживать уровень АД в пределах 75-100% от исходных цифр. Кроме того, необходимо избегать тахикардии.

Во время индукции возможно повышение АД на 20-30 мм рт. ст. и ЧСС на 15-20 в 1 мин. Эти изменения могут оказаться существенными для пациента с неконтролируемой АГ.

В то же время при углублении анестезии под влиянием гипнотиков и наркотических анальгетиков, как правило, наблюдается снижение АД.

Таким образом, у пациентов с АГ возможны существенные колебания АД, что может вызвать ишемию миокарда.

В связи с этим одной из задач анестезии является минимальное влияние на гемодинамику.

Рекомендуется не допускать отклонений АЛ более чем на 25% от исходного предоперационного уровня либо снижения ДАД менее 100-110 мм рт. ст.

Необходимо обеспечение надежных выключения сознания и глубины анестезии для профилактики симпатической активации. Медленное дробное введение анестетика позволит предотвратить резкие колебания АД.

Индукция анестезии, как правило, проводится пропофолом, бензодиазепинами, реже – барбитуратами. При индукции анестезии пропофолом возможно выраженное снижение АД при неправильном подборе дозы или быстром введении препарата. Препаратом выбора может быть этомидат, так как практически не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Возможна ингаляционная индукция севофлураном: относительно большая продолжительность компенсируется минимальным влиянием на гемодинамику и отсутствием риска развития аллергических реакций. Миорелаксантами выбора можно считать рокурониум, цисатракуриум, векурониум. Фентанил следует применять в дозе 3-5 мкг/кг.

Использование ингаляционной, тотальной внутривенной и регионарной анестезий для поддержания анестезии не выявило преимуществ ни одной из методик по влиянию на исход оперативного лечения.

Регионарная анестезия является методом выбора для различных типов экстракардиальных операций у больных с кардиологическими заболеваниями.

При сочетании регионарной и общей анестезии отмечается лучшее послеоперационное восстановление, уменьшение общего количества анестетиков, обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания.

Ранняя активизация на фоне регионарной анестезии уменьшает вероятность тромбоэмболических осложнений.

Ингаляционная анестезия у пациентов с АГ должна проводиться современными ингаляционными анестетиками (севофлуран, десфлуран) в концентрации не менее 1 МАК.

Внутривенная анестезия может проводиться широким спектром препаратов. При этом применение бензодиазепинов сопровождается минимальными гемодинамическими изменениями.

Пропофол вызывает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие, при этом отмечают быстрое восстановление сознания после окончания анестезии. Тиопентал не используется для поддержания анестезии из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта и быстрой кумуляции.

Кетамин должен применяться с осторожностью. Предпочтительные миорелаксанты – рокурониум, цисатракуриум, векурониум.

Ранний послеоперационный период

Транспортировка пациента с АГ из операционной должна включать подачу кислорода и контроль вентиляции (возможно самостоятельное дыхание), непрерывный мониторинг АГ и ЭКГ. При необходимости следует продолжать постоянную инфузию препаратов, используемых для поддержки кровообращения.

Помимо стандартных подходов к ведению послеоперационного периода у пациентов с АГ необходимо обратить особенное внимание на своевременность и адекватность обезболивания пациента, так как боль может вызывать гипертензивную реакцию.

В течение 3 последующих суток (72 ч) необходима ежедневная регистрация ЭКГ.

Если интраоперационно был начат инвазивный мониторинг АД и параметров центральной гемодинамики, он должен быть продолжен в раннем послеоперационном периоде.

Следует продолжить обычную гипотензивную терапию, при необходимости могут быть использованы дополнительно препараты для лечения гипертонических кризов и неотложных состояний.

Внутривенные гипотензивные препараты предпочтительнее оральных препаратов при условии, что пациенту будет осуществляться тщательный мониторинг. Выбор антигипертензивных препаратов зависит от повреждения органов-мишеней под действием АГ.

Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., Григорьев С.В.,

Грицаи А.И., Лихванцев В.В., Мизиков В.М., Потиевская В.И.,

Руднов В.А., Субботин В.В.

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/perioperacionnoe-vedenie-bolnyx-s-arterialnoj-gipertenziej-klinicheskie-rekomendacii/

Методы хирургического лечения артериальной гипертензии

Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам

Лечение артериальной гипертензии на фоне стеноза почечных сосудов является актуальным и важным вопросом на сегодня. Ведь консервативное лечение некоторыми группами препаратов в определенной стадии перестает оказывать положительный эффект, что связано с механизмом патогенеза реноваскулярной гипертензии.

Лечение артериальной гипертензии из-за стеноза сосудов почек состоит в нормализации АД, снижении риска развития сердечно – сосудистых осложнений и предотвращении почечной недостаточности.

Какие группы препаратов эффективны в лечении артериальной гипертензии?

Важная роль в лечении артериальной гипертензии принадлежит диете с ограничением соли до количества менее 3 г/сутки. Среди препаратов действуют на основное звено патогенеза ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

При фибромускулярной дисплазии они оказываются весьма эффективными.

В то же время при гемодинамически значимом двустороннем стенозе почечных артерий эти препараты могут вызвать резкую дестабилизацию почечной гемодинамики, поэтому противопоказаны.

При лечении реноваскулярной гипертензии данными препаратами стоит контролировать уровень креатинина и калия в крови. Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда также имеют выраженное антигипертензивное действие, при этом не усугубляют метаболические нарушения, приостанавливая рост бляшек.

Блокаторы кальциевых каналов не имеют ограничений и могут использоваться в качестве препаратов первого ряда. Часто монотерапия не оказывается эффективной, и требуется назначение адреноблокаторов, мочегонных средств или агонистов имидазолиновых рецепторов. При неэффективности консервативной терапии в лечении артериальной гипертензии показано хирургическое вмешательство.

Методы хирургического вмешательства при лечении артериальной гипертензии:

  • Чрезкожная баллонная ангиопластика.
  • Открытая операция.

Хирургическое лечение артериальной гипертензии при ее реноваскулярной форме

Оперативное вмешательство проводят при неэффективности консервативных методов лечения артериальной гипертензии. О пользе хирургического лечения говорит большой риск побочных эффектов от лекарственных препаратов, их взаимодействия, а также большие материальные затраты.

Цель хирургического вмешательства состоит в восстановлении проходимости сосуда и формирование нормального кровотока в сосудах почек. Основным методом оперативного лечения артериальной гипертензии на фоне почечной гипертензии является чрескожная баллонная ангиопластика и открытая операция.  Рассмотрим эти виды оперативного вмешательства подробнее.

Преимущества и недостатки баллонной ангиопластики в лечении артериальной гипертензии

Чрескожная баллонная ангиопластика – процесс «расправления» сжатого участка сосуда с помощью катетеризации сосуда с использованием специального баллончика.

Крупные периферические сосуды при этом используются для доступа, обычно это бедренные артерии.

Достоинством баллонной ангиопластики в сравнении с открытой операцией является отсутствие необходимости в наркозе и маленький объем вмешательства при лечении артериальной гипертензии.

Несомненно, такая операция имеет риск развития осложнений (массивное кровотечение, разрыв сосуда, разрушение нестабильной бляшки, развитие холестериновой эмболии). Противопоказанием к операции является локализация стеноза в устье почечной артерии и полная ее окклюзия. После операции существует высокий риск развития рестеноза.

Открытая ангиопластика в лечении артериальной гипертензии при стенозе сосудов почек

Открытая ангиопластика – процесс удаления атеросклеротической бляшки вместе с поврежденным участком интимы артерии с последующей реконструкцией. Для реконструкции используют собственные крупные сосуды пациента или протезы из биологически совместимых материалов. Иногда применяется шунтирование.

Преимущество открытой операции заключается в возможности полной реконструкции сосуда, устранении турбулентности кровотока, удаленияи пораженной интимы и атероматозных масс. Удаление этих веществ способствует прекращению воспалительного процесса в стенке сосуда и рестенозу артерий.

Открытая операция дает возможность осуществлять комплексное лечение с применением протезирования крупных ветвей брюшной части аорты. Недостатком данной операции является повышенный риск развития осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы у лиц пожилого возраста.

Это связано с кровопотерей, наркозом и гиповолемией.

Таким образом, при неэффективности консервативной терапии можно все-таки решить проблему постоянного повышения артериального давления из-за стеноза почечных артерий. Для этого используют оперативные методы лечения артериальной гипертензии.

Поделитесь:

Источник: https://estet-portal.com/doctor/statyi/metody-khirurgicheskogo-lecheniya-arterialnoj-gipertenzii

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.