Трудности применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности: пути преодоления

Хроническая сердечная недостаточность – лечение адреноблокаторами

Трудности применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности: пути преодоления

Проблема развития хронической сердечной недостаточности до сих пор остаётся актуальной во всём мире. Сегодня мы остановимся на важнейших контрольных точках лечения данного заболевания, которые помогают снизить летальности и повысить качество жизни пациентов.

В арсенале фармакологического лечения имеется достаточное количество хорошо изученных лекарственных средств, в список которых входят  ингибиторы АПФ, мочегонные средства, адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к гормону альдостерону, сердечные гликозиды.

?–Адреноблокаторы не всегда широко используются в медицинской практике, хотя их эффективность и положительное влияние  на продолжительность жизни отмечены во многих исследованиях. Данная ситуация складывается в связи с бытующим мнением о множественных противопоказаниях и побочных эффектах.

Также довольно сложно подобрать первоначальную дозировку.

Разнообразная патоморфология хронической сердечной недостаточности (ХСН) зависит от появления новых причин её развития.

В ранние моменты развития медицины врачи  чаще всего имели дело с пациентами, у которых наблюдались классические проявления болезни, возникавшей после острых коронарных приступов.

В признаки сердечной недостаточности хронического характера вошли систолические дисфункции миокарда левого желудочка.

В 2012 году  Европейским обществом кардиологов были приведены сведения о том, что ни один имеющийся на данный момент препарат не доказал своей эффективности  у пациентов  без нарушения систолической функции. Ни один препарат достоверно не влиял на смертность. Поэтому доказательная медицина подразумевает лишь лечение систолической ХСН.

Для назначения грамотного и эффективного лечения пациентов с ХСН разделяют на клинические сценарии.

Наиболее частыми пациентами в России являются пациенты, которые неправильно лечили артериальную гипертензию и приобрели слабость при физической нагрузке, одышку, тахикардию.

Пастозности и отёчности у них практически не бывает отёков, однако появляется пастозность ног, кашель и аритмии. Таких больных около 80%. При проведении обследования сердца у таких людей находят нарушение систолической функции левого желудочка.

На втором месте находится группа пациентов с длительными проявлениями артериальной гипертензии (АГ), ХСН, проявившимся инфарктом миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения.

Артериальное давление у данной группы лиц снижается самостоятельно и формируются декомпенсаторные механизмы, приводящие  к ухудшению качества жизни и к летальному  исходу.

Лечение здесь должно быть не только с позиций доказательной медицины, но и должны

учитываться индивидуальные особенности проявления заболевания.

Лечение хронической сердечной недостаточности должно  быть направлено и на стабилизацию уровня артериального давления. У подавляющего большинства пациентов верхнее АД находится на уровне 160 мм. рт. ст. и лишь у небольшой толики эти цифры вертятся в пределах 110 мм. рт. ст. Именно поэтому терапия проводится комплексная.

Из вышесказанного следует, что антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью лечения ХСН и недопущения формирования и развития диастолической дисфункции.

Адреноблокаторы и положительные результаты их использования

Применение пропранолола и атенолола стало распространятся в 1975 году. На данный момент наиболее популярными и эффективными лекарственными средствами подобной группы  являются: бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол.

Базовая терапия ХСН в современной кардиологии основывается на применение ингибиторов АПФ и ?–блокаторах. Их доказательная база эффективности намного выше других препаратов. Именно устранение патогенетической причины развития ХСН, а не  только отрицательным инотропным эффектом сделало данные  препараты ключевыми в терапии.

По многим практическим наработкам  ?–блокаторы показали себя лучше других препаратов и смертность пациентов после их применения  значительно снизилась. Однако ?–блокаторы непременно должны быть назначены в помощь ингибиторам АПФ и не использоваться как препарат выбора при первичном назначении пациенту антиангинального лечения.

Почему пациенты с ХСН всё же умирают?

В смертельные причины сердечной недостаточности хронического характера  на сегодняшний день не входит систолическая дисфункция. Пациенты умирают внезапно при появлении желудочковых аритмий.

Поэтому для уменьшения риска развития аритмий назначаются в дополнение к ингибиторам АПФ ?–блокаторы, так как первые не обладают данным эффектом и не могу уберечь пациента от внезапной смерти от желудочковых аритмий.

При таком развитии событий немедленно и сразу должен быть назначен ?–блокатор. Однако комбинированная терапия здесь не подойдёт и, в основном, используют действие бисопролола, или препарата «Конкор». Только после этого можно присоединить ингибитор АПФ.

Почему используют Конкор?

Проводилось исследование CIBIS III, В ходе которого преимущество Конкора над обычным эналаприлом было подавляющим. Риск смертности пациентов уменьшился почти на треть.

Другие ?–блокаторы не показаны перед применением ингибиторов АПФ.

Поэтому ещё одним положительным моментом в использовании бисопролола является возможность его применения сразу после постановки диагноза ХСН, а это приводит к уменьшению смертности от аритмических сердечных катастроф.

Множество пациентов всё же не доверяют  данной группе препаратов, что неблагоприятно сказывается на их состоянии и ведёт к необратимым фатальным последствиям.

Как избежать  отрицательного воздействия блокаторов?

В Национальных рекомендациях говорится об осторожном начале терапии. Увеличение дозировки должно быть постепенным и даже медленным. Кроме бисопролола значительный антиаритмический эффект в течении 12 месяцев показывает и карведилол.

Противопоказания

Более типичными и популярными является хроническая обструктивная болезнь лёгких, но данный диагноз не является абсолютным противопоказаниям и ?–блокаторы могут использоваться при его наличии.

Начинать нужно с малых доз. Если бронхообструктивный синдром будет нарастать, от препаратов отказываются.

Бисопролол является высокоселективным лекарственным препаратом и может быть использован и у больных с легочной обструкцией.

Многие врачи не назначают ?–блокаторы из-за подверженности страхам побочных эффектов и мифических историй о действиях этих препаратов.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/bolezni-serdtsa/adrenoblokatoryi-v-lechenii-hronicheskoy-serdechnoy-nedostatochnosti.html

Эффективность применения ивабрадина при хронической сердечной недостаточности

Трудности применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности: пути преодоления

В статье рассмотрены установленные в последние годы новые перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), связанные с применением блокатора f-каналов синусового узла ивабрадина. Представлены результаты таких крупных многоцентровых рандомизированных исследований, как BEATIFUL, SHIFT и др.

, в которых убедительно доказана эффективность применения ивабрадина при ХСН со сниженной систолической функцией. Особое внимание уделено клиническим ситуациям, в которых целесообразно назначение ивабрадина в сочетании с β-адреноблокаторами или без них в случае наличия противопоказаний.

Показаны преимущества назначения ивабрадина при сочетании ХСН с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, хронической болезнью почек и другими коморбидными состояними.

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОДХОДАХ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХСН)

В 2016 году эксперты Европейского общества кардиологов [1] и Американского колледжа кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца (АСС/АНА) [2] опубликовали новые рекомендации (обновления) по сердечной недостаточности, что во многом было связано с изменившимися подходами к лечению ХСН.

В результате проведенных многочисленных исследований к основным средствам лечения данного состояния, наряду с ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы (РААС), β-адреноблокаторами (БАБ) и антагонистами минералкортикоидных рецепторов, стали относить блокатор f-каналов синусового узла ивабрадин и АРНИ (Ангиотензиновых Рецепторов и Неприлизина Ингибитор).

Некоторые изменения произошли и в подходах к проведению ресинхронизирующей терапии у больных ХСН. В настоящее время опубликован проект новых российских рекомендаций по ХСН, который полностью поддерживает предлагаемые обновления. Рекомендации будут официально приняты в конце 2017 г. на соответствующих российских медицинских форумах.

В данной статье изложены, в основном, новые положения, касающиеся эффективности назначения ивабрадина при ХСН.

РОЛЬ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В РАЗВИТИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХСН

Природа создала человека таким образом, что сердце его рассчитано на 3,5 млрд ударов за жизнь. В день сердце совершает в среднем 115 тыс. ударов, за год – 42 млн. Частота сердечных сокращений (ЧСС) является одним из важнейших показателей интенсивности кровообращения, которое обеспечивает клеточный метаболизм.

В то же время, исходя из современных представлений, ХСН является состоянием, при котором сердце вследствие нарушения насосной функции не может обеспечить метаболическую активность тканей [3]. Результаты новейших эпидемиологических исследований показывают, что среди предикторов смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ЧСС занимает 2–3 место [4].

В здоровом сердце пиковое напряжение волокон миокарда при развитии тахикардии вначале увеличивается, а при достижении определенного рубежа ЧСС – начинает снижаться. Таким образом, сердечный выброс увеличивается. При ХСН тахикардия не способствует повышению сердечного выброса, а лишь увеличивает потребность миокарда в кислороде.

Установлена очевидная взаимосвязь усиления симптоматики ХСН с увеличением ЧСС ≥70 уд./ мин [5]. Высокая ЧСС при выписке из стационара является важнейшим предиктором смертности в первый год наблюдения. На каждые 5 ударов уменьшения ЧСС достигается 18% снижение риска смерти при ХСН [1].

Целевым уровнем ЧСС у больных ХСН 1–2 функционального класса (ФК) по NYHA является 50–60 уд./ мин, при 3–4 ФК – 60–70 уд./ мин, при постоянной форме фибрилляции предсердий – не более 110 уд./мин [3].

СПОСОБЫ УМЕНЬШЕНИЯ ЧСС У ПАЦИЕНТОВ, ИХ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

В настоящее время имеются 4 препарата, позволяющие снизить ЧСС: дигиталис, недигидропиридиновые антагонисты кальция, БАБ и блокатор f-каналов синусового узла ивабрадин.

Исторически первым из них появился дигиталис, который и в настоящее время используется у больных с ХСН в виде препарата «дигоксин». Однако его позиции за последние годы существенно ослабели. Это связано с тем, что при длительном применении дигоксин вызывает увеличение смертности, обусловленное его проаритмогенными свойствами.

И только при сочетании с БАБ этот нежелательный эффект нивелируется. Кроме того, оказалось, что при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин поддерживающая доза дигоксина не должна превышать 0,125 мг/сут [3].

В современной клинической практике дигоксин используется у больных ХСН, в основном, при постоянной форме фибрилляции предсердий и повышении ЧСС [6].

Недигидропиридиновые антагонисты кальция

  1. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Российский кардиологический журнал.2017;1:7-81.
  2. Yancy C., Jessup M,, Bozkurt B. et al. 2016 ACC/AHA/HESA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation.

    2017;4:14–32.

  3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013;7:379–472.
  4. Бойцов С.А., Зайратьянц О.В., Андреев Е.М., Самородская И.В. Сравнение показателей смертности от ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин старше 50 лет в России и США. Российский кардиологический журнал.

    2017;6:100-7.

  5. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Кочетов А.В., Успенская О.В. «Новые» классы препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности и их доказательная база. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012;8(2):211-16.
  6. Gheorghiade M., Patel K., Filippatos G., Anker S.D., van Veldhuisen D.J., Cleland J.G., Metra M., Aban I.B., Greene S.J., Adams K.F.

    , McMurray J.J., Ahmed A. Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial. Eur. J. Heart Fail. 2013;15(5):551–9.

  7. Шапошник И.И. Трудности применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности: пути преодоления. Русский медицинский журнал.2015;27:1617–21.
  8. De Ferrari G., Mazzuero A., Agnesina L.

    , Bertoletti A., Lettino M., Campana C., Schwartz P.J., Tavazzi L. Favorable effects of heart rate reduction with intravenous administration of ivabradine in patients with advanced heart failure. Eur. J. Hear Fail. 2008;10:550–5.

  9. Fox K., Ford I., Steg P. Tendera M., Robertson M., Ferrari R.; BEAUTIFUL investigators.

    Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction. Lancet. 2008;372:817–21.

  10. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., Borer J.S., Ford I., Dubost-Brama A., Lerebours G., Tavazzi L.; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled study. Lancet.

    2010;376: 875–85.

  11. Borer J., Bohm M., Ford I., Komajda M., Tavazzi L., Sendon J.L., Alings M., Lopez-de-Sa E., Swedberg K.; SHIFT Investigators. Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients chronic systolic heart failure: the SHIFT Study. Eur. Heart J. 2012;33(22):2813–20.
  12. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., Borer J.

    , Robertson M., Tavazzi L., Ford I.; SHIFT Investigators. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with the congestive heart failure: Study findings from the SHIFT. J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59:1938–45.

  13. Zugck C., Martinka P., Stockl G.

    Ивабрадин в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью: уменьшение симптомов и улучшение качества жизни в реальной клинической практике. Серцева недостатнiсть.2015;1:28–39.

  14. Zugck C., Martinka P., Stockl G. Ivabradine in treatment of chronic cardiac insufficiency patients: reduce of symptoms and improvement of life quality in real clinical practice.

    201;1:28-39.

  15. Koester R., Kaehler J., Ebelt H. Ivabradine in combination with beta-blocker therapy for the treatment of stable angina pectoris in every day clinical practice. Cllin. Res. Cardiol. 2010;99:665–72.
  16. Hidalgo F., Anguita M., Castillo J., Rodríguez S., Pardo L., Durán E., Sánchez J.J., Ferreiro C., Pan M., Mesa D., Delgado M., Ruiz M.

    Effect of early treatment with ivabradine in combination with β-blockers compared with treatment by β-blockers in patients hospitalized with heart failure and reduced ejection fraction of the left ventricle. Int. J. Cardiol. 2016;217:7–11.

Игорь Иосифович Шапошник, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», главный кардиолог Управления здравоохранения г. Челябинска. Адрес: 454092 Челябинск, ул. Воровского, д. 64. Тел.: (908) 823-51-20.
E-mail: shaposhnik@yandex.ru

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Effektivnost-primeneniya-ivabradina-pri-hronicheskoi-serdechnoi-nedostatochnosti.html

Терапия » Эффективность применения ивабрадина при хронической сердечной недостаточности

Трудности применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности: пути преодоления

И.И. Шапошник

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», кафедра пропедевтики внутренних болезней, г. Челябинск

В статье рассмотрены установленные в последние годы новые перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), связанные с применением блокатора f-каналов синусового узла ивабрадина. Представлены результаты таких крупных многоцентровых рандомизированных исследований, как BEATIFUL, SHIFT и др.

, в которых убедительно доказана эффективность применения ивабрадина при ХСН со сниженной систолической функцией. Особое внимание уделено клиническим ситуациям, в которых целесообразно назначение ивабрадина в сочетании с β-адреноблокаторами или без них в случае наличия противопоказаний.

Показаны преимущества назначения ивабрадина при сочетании ХСН с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, хронической болезнью почек и другими коморбидными состояними.

Полный текст статьи доступен
в “Библиотеке Врача”

  1. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Российский кардиологический журнал.2017;1:7-81.
  2. Yancy C., Jessup M,, Bozkurt B. et al. 2016 ACC/AHA/HESA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation.

    2017;4:14–32.

  3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013;7:379–472.
  4. Бойцов С.А., Зайратьянц О.В., Андреев Е.М., Самородская И.В. Сравнение показателей смертности от ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин старше 50 лет в России и США. Российский кардиологический журнал.

    2017;6:100-7.

  5. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Кочетов А.В., Успенская О.В. «Новые» классы препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности и их доказательная база. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012;8(2):211-16.
  6. Gheorghiade M., Patel K., Filippatos G., Anker S.D., van Veldhuisen D.J., Cleland J.G., Metra M., Aban I.B., Greene S.J., Adams K.F.

    , McMurray J.J., Ahmed A. Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial. Eur. J. Heart Fail. 2013;15(5):551–9.

  7. Шапошник И.И. Трудности применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности: пути преодоления. Русский медицинский журнал.2015;27:1617–21.
  8. De Ferrari G., Mazzuero A., Agnesina L.

    , Bertoletti A., Lettino M., Campana C., Schwartz P.J., Tavazzi L. Favorable effects of heart rate reduction with intravenous administration of ivabradine in patients with advanced heart failure. Eur. J. Hear Fail. 2008;10:550–5.

  9. Fox K., Ford I., Steg P. Tendera M., Robertson M., Ferrari R.; BEAUTIFUL investigators.

    Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction. Lancet. 2008;372:817–21.

  10. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., Borer J.S., Ford I., Dubost-Brama A., Lerebours G., Tavazzi L.; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled study. Lancet.

    2010;376: 875–85.

  11. Borer J., Bohm M., Ford I., Komajda M., Tavazzi L., Sendon J.L., Alings M., Lopez-de-Sa E., Swedberg K.; SHIFT Investigators. Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients chronic systolic heart failure: the SHIFT Study. Eur. Heart J. 2012;33(22):2813–20.
  12. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., Borer J.

    , Robertson M., Tavazzi L., Ford I.; SHIFT Investigators. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with the congestive heart failure: Study findings from the SHIFT. J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59:1938–45.

  13. Zugck C., Martinka P., Stockl G.

    Ивабрадин в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью: уменьшение симптомов и улучшение качества жизни в реальной клинической практике. Серцева недостатнiсть.2015;1:28–39.

  14. Zugck C., Martinka P., Stockl G. Ivabradine in treatment of chronic cardiac insufficiency patients: reduce of symptoms and improvement of life quality in real clinical practice.

    201;1:28-39.

  15. Koester R., Kaehler J., Ebelt H. Ivabradine in combination with beta-blocker therapy for the treatment of stable angina pectoris in every day clinical practice. Cllin. Res. Cardiol. 2010;99:665–72.
  16. Hidalgo F., Anguita M., Castillo J., Rodríguez S., Pardo L., Durán E., Sánchez J.J., Ferreiro C., Pan M., Mesa D., Delgado M., Ruiz M.

    Effect of early treatment with ivabradine in combination with β-blockers compared with treatment by β-blockers in patients hospitalized with heart failure and reduced ejection fraction of the left ventricle. Int. J. Cardiol. 2016;217:7–11.

Об авторах / Для корреспонденции

Игорь Иосифович Шапошник, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», главный кардиолог Управления здравоохранения г. Челябинска. Адрес: 454092 Челябинск, ул. Воровского, д. 64. Тел.: (908) 823-51-20.
E-mail: shaposhnik@yandex.ru

Источник: https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/35484

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.