ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Содержание

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит: особенности течения и лечения

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Хронический  тубулоинтерстициальный нефрит объединяет полиморфную группу заболеваний, в основе которых лежит поражение структур почечного тубулоинтерстиция (внутренней ткани почек).

Клинически это состояние проявляется нарушением концентрационной и фильтрационной функции почек.

Отдельные варианты хронического ТИН обозначают с учетом причинного фактора и употребляют при этом термин «нефропатия» (например, анальгетическая нефропатия).

Причины

Нередко причиной этого заболевания становится бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных препаратов лицами пожилого возраста.

Причины хронического воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной зоне почек разнообразны. Особо значимыми среди них являются:

  • прием некоторых медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты, диуретики, аминосалициловая кислота, препараты лития, китайские травы и др.);
  • метаболические расстройства (нарушения обмена мочевой кислоты, электролитные расстройства);
  • хроническая интоксикация тяжелыми металлами (свинец, кадмий, литий);
  • воздействие ионизирующего излучения;
  • злокачественные новообразования;
  • системные заболевания (саркоидоз, болезнь Шегрена, системная красная волчанка, тиреоидит, хронический гепатит).

В ряде случаев причину заболевания установить не удается.

Наиболее часто встречающимся видом хронического ТИН является анальгетическая нефропатия, в основе которой лежит токсическое действие на почки препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Она развивается при длительном регулярном приеме этих медикаментов, чаще у лиц пожилого возраста, страдающих хроническим болевым синдромом (радикулопатия, остеоартроз, мигрень).

Этому способствует тот факт, что большинство таких лекарств отпускаются в аптеке без рецепта врача, что приводит к бесконтрольному их употреблению.

Метаболические ТИН встречаются реже, чем лекарственные поражения почек. Особое место в этой группе патологических состояний занимает уратная нефропатия, связанная с нарушением обмена мочевой кислоты. При этом имеет значение как нефротоксическое действие гиперурикемии, так и отложение кристаллов солей мочевой кислоты в почечных канальцах.

Развитие тубулоинтерстициальных поражений характерно для хронической интоксикации солями тяжелых металлов. Среди них наиболее распространенной является свинцовая нефропатия. Нередко данная патология сочетается с подагрой и артериальной гипертензией. Риск ее развития возрастает при наличии предрасполагающих факторов:

  • железодефицитные состояния у больного;
  • чрезмерная инсоляция;
  • избыток витамина D.

При системной красной волчанке патологический процесс в почечном тубулоинтерстиции может развиваться по 2 путям:

  • на фоне поражения клубочков;
  • в результате прямого иммунного повреждения канальцев и межуточной ткани.

Среди опухолей поражение тубулоинтерстиция наблюдается:

  • при миеломной болезни;
  • лимфомах;
  • лимфолейкозе;
  • раке поджелудочной железы.

Особенности течения

Симптомы болезни могут не распознаваться длительное время, так как часто они скрываются под маской основного заболевания. Сначала жалобы у таких лиц могут быть неспецифичными. Их беспокоит немотивированная слабость, утомляемость, плохой аппетит. При этом они могут не замечать проблему и долго не обращаться к врачу.

Клиническая картина ТИН определяется в основном прогрессирующими канальцевыми расстройствами. При этом рано возникают водно-электролитные нарушения и снижение концентрационной функции почек при минимальных изменениях мочевого осадка. Однако каждый из видов хронического ТИН имеет свои симптомы и особенности течения.

Характерными признаками анальгетической нефропатии являются:

  • жажда и полиурия (увеличенное количество мочи, выделяемой за сутки);
  • снижение относительной плотности мочи;
  • частое ночное мочеиспускание;
  • мышечная слабость с эпизодическими приступами судорог;
  • артериальная гипертензия;
  • умеренный мочевой синдром (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия);
  • медленно прогрессирующая хроническая почечная недостаточность;
  • остеодистрофия;
  • метаболические расстройства.

Нередко течение данного заболевания осложняет пиелонефрит, нефролитиаз или двусторонний папиллярный некроз.

Длительный прием нестероидных противовоспалительных средств отрицательно сказывается не только на состоянии почек, но и других органов. У таких людей могут выявляться:

Кроме того, больные с анальгетическим ТИН в большей мере подвержены инфекциям мочеполовой системы со стертой клиникой.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, возникающий вследствие повреждающего действия цитостатиков, характеризуется артериальной гипертензией и медленно прогрессирующей почечной недостаточностью.

Поражение почек при приеме китайских трав также имеет некоторые особенности:

  • первым симптомом является почечная недостаточность;
  • у таких больных имеется выраженная канальцевая дисфункция;
  • артериальное давление обычно остается нормальным;
  • протеинурия выражена умеренно;
  • имеется высокий риск развития опухолевого процесса в мочевых путях.

Хроническая интоксикация литием может приводить к развитию следующих патологических состояний:

Длительное воздействие на организм человека малых доз свинца сопровождается поражением тубулоинтерстиция. Такое состояние чаще возникает у взрослых. Оно проявляется:

  • прогрессирующей недостаточностью функции почек;
  • выраженной гиперурикемией;
  • артериальной гипертензией;
  • минимальным мочевым синдромом (протеинурия).

Типичным проявлением хронического свинцового ТИН является нарушение обмена мочевой кислоты с типичными приступами подагрического артрита. В некоторых случаях к симптомам подагры присоединяется артериальная гипертензия.

При кадмиевой интоксикации функция почек нарушается минимально и проявляется:

  • дисфункцией канальцев с протеинурией, глюкозурией, аминоацидурией;
  • избыточным выделением солей кальция и фосфатов с мочой;
  • полиурией;
  • повышением артериального давления.

Диагностика

Уточнить диагноз поможет компьютерная томография.

Диагностика хронического ТИН достаточно сложна. При этом учитываются клинические данные и результаты дополнительного обследования. Для уточнения характера повреждения почек и подтверждения диагноза таким больным назначается:

План обследования определяется врачом индивидуально, иногда он расширяется, в некоторых случаях наоборот сужается.

Например, для подтверждения наличия у больного анальгетической нефропатии проведение биопсии считается нецелесообразным, так как для этого вполне достаточно данных компьютерной томографии и УЗИ.

В других случаях только морфологическое исследование позволяет поставить точный диагноз.

Лечение

Первоочередным мероприятием в лечении является устранение возможной причины поражения почек.

  • Если это связано с приемом лекарств, то его следует отменить.
  • Если в его основе лежат какие-либо системные заболевания, то необходимо провести адекватное лечение данной патологии.
  • При метаболических расстройствах производится их коррекция.

При определении тактики ведения больных должна учитываться вероятность наличия факторов, способных усиливать выраженность патологического процесса:

У пожилых лиц возможно сочетание нескольких вариантов поражения почек (например, диабетической, уратной и анальгетической нефропатии).

Объем лечебных мероприятий зависит от выраженности патологического процесса и состояния функции почек. Всем больным проводится лечение артериальной гипертензии. Предпочтение отдается ингибиторам АПФ. При системных или лекарственных ТИН хороший эффект дает прием кортикостероидов. Лица с тяжелым поражением почек нередко нуждаются в гемодиализе.

К какому врачу обратиться

При подозрении на хронический нефрит следует обратиться к нефрологу. Дополнительно могут потребоваться консультации других специалистов для выявления причины патологии: ревматолога, онколога, онкогематолога, эндокринолога, гепатолога.

С учетом разнообразия вариантов хронического ТИН подходы к ведению таких больных могут отличаться. Однако важным для всех из них остается ранняя диагностика, которая во многих случаях позволяет устранить воздействие этиологических факторов и тем самым излечить больного.

О тубулоинтерстициальном нефрите у детей рассказывает проф., д. м. н. Т. В. Сергеева:

Загрузка… Поделись в соцсетях

Источник: https://myfamilydoctor.ru/xronicheskij-tubulointersticialnyj-nefrit-osobennosti-techeniya-i-lecheniya/

Особенности острого и хронического тубулоинтерстициального нефрита

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Тубулоинтерстициальный нефрит — почечное заболевание, при котором поражаются интерстициальные ткани и почечные канальца. Однако нередко воспалению подвергаются и другие структурные ткани органов, что и обеспечивает специфичность данной патологии. Выделяют острые и хронические тубулоинтерстициальные нефриты.

См. также:

Острый тубулоинтерстициальный нефрит достаточно распространенное явление, правда, диагностируется оно не всегда вовремя, да что уж там скрывать, даже не всегда правильно.

При остром течении заболевание поражение, происходящее в органах, проявляется острыми снижениями их функций из-за того, что воспаляется и отекает почечная интерстиция. Это значит, что поражение клубочков происходит не изнутри, а в тканях, которые их окружают и должны защищать.

Но при отечности данные ткани становятся помехой в нормальной работе клубочков и способствуют ухудшению работы почек.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит часто является исходом острого течения заболевания. Однако нередко возникает как самостоятельное заболевание, без предшествующего острого состояния. Причин, по которым это происходит, множество: интоксикации бытового, производственного или медикаментозного характера, инфекции, имунные нарушения и так далее.

Тубулоинтерстициальное поражение почек

Причины и симптоматика заболевания

Возникнуть нефрит тубулоинтерстициальный может в силу разнообразных причин. Однако первоначальное заболевание, как правило, начинается при наличие в организме инфекций. Кроме того, спровоцировать начало заболевания способны некоторые лекарства, в том числе и травы. Нередко причина выступает в обменных и иммунных расстройствах.

Вторичное заболевание развивается на фоне имеющихся болезней почек, особенно – хронического гломерулонефрита, амилоидоза, наследственных нефропатий и так далее.

Схера развития лекарственного тубулоинтерстициального нефрита

Особое место среди причин занимают медицинские препараты, особенно анальгетики, антибиотики, противоопухолевые препараты. Кроме того, вызвать данный вид нефроза могут некоторые мочегонные препараты и медикаменты. Применяемые при судорогах. При этом развитие болезни никак не зависит от дозы принимаемого препарата.

Факторами риска развития болезни также являются болезни печени, почек, сердечная недостаточность, болезни иммунной системы, послеоперационные состояния и преклонный возраст. При наличии данных фактором вероятность развития тубулоинтерстициального нефрита возрастает в разы.

Не стоит списывать со счетов в вопросе возникновения болезни бактериальные и вирусные инфекции. Так среди возможных причин – дифтерии, токсоплазмы, микоплазмы и так далее.

Острое заболевание начинается резко, с повышения температуры. Кроме того, на кожных покровах пациента появляются высыпания. Болезненность ощущается в области поясницы. При этом человек быстро утомляется и чувствует себя слабым.

К вышеперечисленным симптомам весьма быстро присоединяются и другие, более специфические признаки. В основном это острая почечная недостаточность, во время которой повышается артериальное давление, развивается никтурия, полиурия или олигоанурия.

Ранние стадии хронического заболевания, как правило, никак не дают о себе знать, симптоматика полностью отсутствует. И лишь когда значительно нарушаются функции почек, что происходит в силу развивающегося воспалительного процесса, человек начинает предъявлять жалобы.

Диагностические меры

При появлении симптоматики данного заболевания, да и вообще при любых нарушениях работы почек, следует немедленно обратиться к врачу-нефрологу.

После того, как вы детально изложите суть проблемы и расскажите о всех сопутствующих симптомах, врач непременно отправит вас на лабораторные исследования.

А обязательном порядке для установления диагноза необходимо сдать биохимические и общие анализы крови, кровь на иммуноглобулин, а также все необходимые анализы мочи.

Среди инструментальных методов диагностики важное значение при постановке диагноза имеют УЗИ почек, их биопсия и КТ.

Терапия

При подозрении на острый или хронический нефрит тубулоинтерстициальной этиологии показана обязательная госпитализация пациента и проведение дальнейшего лечения под тщательным контролем и наблюдением врача.

В первую очередь отменяются все препараты, которые применял человек и которые могли спровоцировать начало развития болезни (это могут быть анальгетики, антибиотики и так далее).

При данном диагнозе крайне важно соблюдать питьевые режимы и употреблять как можно большее количество жидкости.

В обязательном порядке доктор должен скорректировать все возможные нарушения, вызванные дисфункциями почек: откорректировать ацидоз (вводится содовый раствор внутривенно), анемию (назначаются препараты железа), артериальное давление (назначаются специальные корректирующие препараты), водно-электролитные нарушения.

Проводятся и терапевтические меры по устранению почечной недостаточности. С этой целью назначаются диуретики, препараты, которые направлены на улучшение кровотоков в почках и антигистаминные лекарства.

Для лечение глюкокортикоиды тубулоинтерстициального нефрита назначаются спустя неделю после начала терапии, и только в том случае, если вышеописанное лечение не приносит желаемых результатов.

Пиелонефрит — частая причина развития тубулоинтестициального нефрита

Крайне негативно на лечении тубулоинтерстициального нефрита может сказать самолечение. Народные средства и травы в этом случае могут только усугубить и без того тяжелое положение, еще более нарушив функции почек. Дело в том, что невозможно предугадать точно, как поведут себя органы и как отреагирует воспаленный интерстиций на концентраты биофлаваноидов из разных отваров.

При условии правильного и своевременного лечения от почечной недостаточности удается избавиться в течение месяца.

Если лечение неэффективно и наблюдается нарастание почечной недостаточности, симптоматика только усугубляется: олигурия прогрессирует, уремические симптомы нарастают в течение недели, калий повышается до 6 и более ммоль/л, отмечается метаболический ацидоз, который никак не удается скорректировать, уровни креатинина возрастают до 0.7 и выше ммоль/л. В результате нарастающей гипергидратации появляется рентгенологическая отечность легких. В данном состоянии доктор принимает решение о переводе пациента в реанимационное отделение и в обязательном порядке назначает проведение гемодиализа. Дальнейшее лечение не отличается от обычного.

Пациент должен соблюдать постельный режим на протяжении всего лечения. Кроме того, рекомендована щадящая диета с ограничением употребления соли.

Осложнения

Ни для кого не секрет, что при отсутствии своевременного и, главное, адекватного лечения могут начаться нежелательные и порой необратимые процессы. В первую очередь осложнением тубулоинтерстициального нефрита может стать отек легких, при этом он может принять хроническое течение.

Если же лечение назначено квалифицированно, а пациент, вернее его организм, хорошо отвечает на все проводимые терапевтические меры, а также при условии отмены всех препаратов и агентов, которые могут провоцировать течение и развитие заболевания, почечные функции в скором времени полностью восстанавливаются.

После лечения в стационаре пациента ставят на диспансерный учет и не снимают с него в течение пяти лет. В обязательном порядке проводятся профилактические осмотры у нефролога, делается это дважды в год со сдачей всех анализов.

Заболевшие, особенно дети, получают метотводы от прививок на два года. При этом в профилактических целях нужно систематически санировать возможные очаги инфекций – лечить кариес, пиелонефрит и так далее.

Иначе данные заболевания могут снова спровоцировать появление вышеописанных симптомов.

По мере выздоровления трудоспособность человека полностью восстанавливается. Если же развивается хроническая почечная недостаточность, то проходить профилактические осмотры следует не два, а 4-6 раз в году.

Особенности заболевания у детей

Среди детей данное почечное заболевание встречается достаточно часто. Многие ученые умы уверены, что причина тубулоинтерстициального нефрита в детском возрасте носит иммуноаллергическую этиологию. Подвержены ему чаще всего детки и подростки, которые генетически предрасположены к нарушениям, связанным с функциями макрофагально-фагоцитирующей системы.

Часто заболевание в детском возрасте развивается на фоне разнообразных нефропатий. Способствует прогрессированию заболевания и бесконтрольный прием сульфаниламидов и антибиотиков.

Профилактические меры

Конечно, никто не застрахован от этого заболевания и никогда нельзя предугадать, как именно отреагирует наш организм и на что. Не придают энтузиазма и условия, в которых мы живем, особенно, экологическая обстановка.

Кроме того в последнее время начался бесконтрольный прием всевозможных медицинских препаратов, реклама которых так часто идет по телевиденью.

Не удивительно, что люди часто самостоятельно назначают себе лечение, забывая о том, что медикаменты, вернее их бесконтрольное употребление, также могут провоцировать развитие всевозможных патологических процессов, и в первую очередь в почках.

httpv://www..com/watch?v=zYI44-MJZCY

Учитывая все вышесказанное, можно сделать следующие выводы, которые могут стать постулатами профилактики тубулоинтерстициального нефрита.
  1. Избегайте применения малоизвестных препаратов, даже не смотря на то, что их рекламу можно так часто встретить в СМИ. Особенно следует быть внимательными к медикаментам, которые не прошли сертификацию. Сюда можно отнести некоторые БАДы, тавы, привезенные из Китая, всевозможные средства похудения, в том числе и разрекламированные чаи, капсулы и так далее.
  2. Не стоит злоупотреблять любыми препаратами, даже теми, которые на первый взгляд кажутся совершенно безобидными. Если вы чувствуете небольшую боль, не стоит тут же прибегать к помощи болеутоляющих средств, в некоторых случаях лучше перетерпеть. Ну, а уж если совсем невмоготу, вызовите врача и доверьтесь профессионалу.
  3. Не стоит самостоятельно назначать себе и принимать мочегонные препараты, бессмысленно полагая, что таким образом вы непременно избавитесь от имеющихся отеков. Данные медикаменты принимаются только по назначению лечащего врача, индивидуально и под его строгим наблюдением.
  4. Если после приема того или иного препарата у вас вдруг появилась сыпь, отек, повысилась температура, обязательно и безотлагательно обратитесь к врачу.
  5. Ведите ЗОЖ, правильно питайтесь, не злоупотребляйте медикаментами, а назначенные препараты принимайте только по схеме, прописанной доктором. Все это поможет сохранить ваше здоровье и поддерживать его в отличной форме.

Запишитесь к врачу прямо сейчас и не откладывайте проблему на потом.

Источник: http://TvoyaUrologia.ru/kidney/osobennosti-ostrogo-i-xronicheskogo-tubulointersticialnogo-nefrita.html

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

o   Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

o   ХТИН

o   хроническая почечная недостаточность

o   нестероидные противовоспалительные средства

«

Список сокращений

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОПП – острое почечное повреждение

ХТИН – хронический тубулоинтерстициальный нефрит

ТМА – тромботическая микроангиопатия

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

«

Термины и определения

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (включая препараты с преимущественным противовоспалительным и преимущественным анальгетическим действием).

ОПП – быстрое развитие дисфункции почек в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.

ХПН – патологическое состояние, проявляющееся безвозвратной потерей массы действующих нефронов и характеризующееся нарушением гомеостатической функции почек.

«

1.1 Определение

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) – хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо- и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

1.2 Этиология и патогенез

Причинами, приводящими к развитию ХТИН, могут быть инфекционные процессы, вызванные бактериями, вирусами, метаболические нарушения, тяжелые металлы, заболевания с иммунным генезом, неопластические заболевания, радиация, наследственные болезни почек.

Крайне редко наблюдаются наследственные формы тубулоинтерстициального нефрита, связанные в частности с мутацией генов муцина-1, уромодулина, семейная хроническая интерстициальная нефропатия с гиперурикемией и др. Анальгетики и НПВС являются наиболее часты-ми причинами развития лекарственного ХТИН.

ХТИН лекарственного генеза страдают преимущественно лица старше 40–45 лет. 65% лиц с анальгетической нефропатией составили лица трудоспособного возраста. Многие исследователи отмечают, что у женщин лекарственная па-тология почек развивается чаще, что обусловлено более частым применением анальгетиков и НПВС. На рис.

1 представлены факторы риска, способствующие развитию ХТИН наравне с воздействием причинного фактора.

Нередко ХТИН представляет собой тубулоинтерстициальный фиброз на фоне рецидивирующих ОТИН, например, вследствие применения анальгетиков, и морфологические признаки воспаления увидеть в биоптате не представляется возможным, что у некоторых специалистов вызывает дефиниционные споры.

У большинства больных при длительном приеме анальгетиков, НПВС или других препаратов как таковых эпизодов ОТИН не наблюдается, постепенно формируется тубулоинтерстициальный фиброз, а в биоптате наблюдаются невыраженные признаки воспаления в виде легкой лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Моно-тонное течение без эпизодов ОПП также характерно для поражения почек при сухом синдроме Шегрена.

Помимо НПВС и анальгетиков причинами развития ХТИН могут стать и другие препараты. Наиболее часто это антибиотики. Также описаны случаи ХТИН при терапии варфарином, тиазидными диуретиками, индапамидом, месалазином, ранитидином, циметидином (приложение Г).

При анализе причин хронической интерстициальной патологии почек было показано, что в 63,4% случаев нефрит развился вследствие хронического лекарственного воздействия (НПВС, анальгетики, фуросемид и др.

), в 14,6% случаев — вследствие бактериального воздействия, в 10,8% – обструктивного воздействия, в том числе мочекаменной болезни, пиелоренального рефлюкса, стриктуры мочеточника, аберрантных сосудов, в 3,2% — вследствие длительного экзогенного токсического воздействия, в 8% — неясного генеза.

·          

Рис. 1. Факторы риска индуцированного нестероидными противовоспалительными средствами тубулоинтерстициального нефрита.

Патологическое воздействие на почку реализуется посредством вазоспастических реакций, прямого тубулотоксического действия, активации коллагенообразования (усиливается синтез коллагена 1-го типа), цитокиновой активации с сосудистым ремоделированием, стимулированием эпителиально-мезенхимального перехода и атрофией эпителия канальцев.

1.3 Эпидемиология

Вопрос распространенности ХТИН, так же как и острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), является одним из самых сложных.

Существенные различия в распространенности нефритов микробного и лекарственного генеза в России и за рубежом определяются несовер-шенством технологий выявления и регистрации этой патологии, несогла-сованностью диагностических критериев, а иногда неспецифичностью клинических проявлений некоторых форм интерстициальных нефритов.

По данным ряда центров, при проведении пункционной нефробиопсии ХТИН регистрируется в 1,8–2,5% случаев. Однако по данным клиниче-ских исследований удельный вес ХТИН выше и колеблется от 4 до 12%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Тубулоинтерстициальные болезни почек (N10-N16): 

N11.8 – Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N14.0 – Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами;

N14.1 – Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами;

N14.2 – Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологическим активным веществом

N16.4 – Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани.

Системные поражения соединительной ткани (M30-M36):

M32.1 – Системная красная волчанка с поражением других органов или систем;

M35.0 – Сухой синдром Шегрена.

1.5 Классификация

Инфекционного генеза:

Бактериальный, вирусный, грибковый, микст, в том числе, острый пиелонефрит 

Неинфекционного генеза: токсический (экзогенная или эндогенная интоксикация), лекарственный (частный случай токсического нефрита) – антибиотики, НПВП, противоопухолевые препараты и т.д., иммуноопосредованный (в т.ч. аутоиммунный), дисметаболический (напр., гиперурикемический), наследственный (аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь).

«

2. Диагностика

Клиническая картина ХТИН однотипна и состоит из гипертензионного, мочевого синдромов и синдрома почечной дисфункции. При ХТИН может наблюдаться полиурия, обусловленная нарушением концентрационной способности почек, что можно рассматривать в рамках почечной формы несахарного диабета.

Частота гипертензионного синдрома составляет 33,3–60%, а по некоторым данным, повышение систолического АД наблюдается у 81%, диастолического АД — у 90,5% лиц с гистологически верифицированным ХТИН, развившимся на фоне длительного приема анальгетиков.

ХПН развивается у 40–64% пациентов с лекарственным ХТИН. Мочевой синдром представлен гематурией и/или невысокой протеинурией. При гистологически подтвержденном ХТИН гематурия выявляется у 81% пациентов, протеинурия — у 90,5%. При постановке диагноза без привлечения нефробиопсии частота протеинурии колеблется от 13% до 40%.

В моче у больных с лекарственным ХТИН нередко наблюдается лейкоцитурия, которая представлена лимфоцитурией и эозинофилурией (60–70% случаев).

Полиурия встречается в 47,6% случаев ХТИН вследствие приема НПВС.

Морфологические изменения, характерные для хронического интерстициального нефрита, как правило, не имеют этиологической метки и большинстве случаев не способствуют установлению причины их раз-вития. Исключение могут составить интерстициальные изменения при подагре, миеломе, парвовирусной инфекции в случае ее идентификации ткани биоптата у лиц с иммунодепрессией.

Анализ исследований по проблеме морфологической диагностики интерстициальных нефритов показал, что основными проявлениями являются: 

тубулярная дистрофия и атрофия; фиброз интерстиция;

инфильтрация клеточными элементами (лимфоцитами, гистиоцитами, макрофагами, реже — эозинофилами и др. клетками);

капиллярный склероз; гломерулосклероз; сосочковый кальциноз.

Сосочковый кальциноз является проявлением чаще анальгетической нефропатии и обусловлен капиллярным некрозом или дистрофией со-сочковой зоны с последующим фиброзированием и импрегнацией солями кальция. Частота развития колеблется, по разным данным, от 0,2 до 5,8%, редко — до 50%.

Самым ранним поражением при ХТИН является капиллярный склероз, затем возникают центральные некрозы сосочков, позже — тубулоинтерстициальный нефрит с корковой атрофией. При этом морфологические изменения на уровне коры возникают в ответ на обструкцию канальцев в некротизированном мозговом слое.

Обязательными методами диагностики являются общий анализ мочи или анализ мочи с помощью тест-полоски и количественные методы оценки мочевого осадка (анализ по Нечиперенко или Аддису–Каковскому или Амбурже), а также оценка уровня креатинина крови с определением СКФ, УЗИ почек.

Также показано проведение исследований, направленных на исключение других форм почечной патологии, урологической патологии, проявляющейся гематурией (простатит, опухоль предстательной железы, мочевого пузыря, почки, мочекаменная болезнь, нефроптоз, врожденные аномалии верхних мочевых путей обструктивного типа и др.).

Важным методом ранней диагностики ХТИН лекарственного генеза является регулярный мониторинг анализа мочи и СКФ.

  • Рекомендовано при постановке диагноза НПВС/анальгетик-ассоциированного ХТИН  учитывать основные и дополнительные критерии (табл. 1). При этом обязательно учитывается продолжительность терапии препаратом и рассчитывается примерная суммарная доза приема препарата за весь период его приема.

Уровень достоверности доказательств – 2С

Использование этих критериев не означает, что ХТИН не может развиться в более короткие сроки и при применении меньших суммарных доз препаратов.

Таблица 1. Критерии диагностики НПВС/анальгетик-ассоциированного хронического тубулоинтерстициального нефрита

·                    Основные критерии:
·         Употребление НПВС (неселективных или селективных), в т.ч. фенацетин- или метамизол-содержащих анальгетиков на протяжении 12 мес и более в установленной суммарной дозе*·         Наличие стойкого мочевого синдрома длительностью более 3 мес в виде эритроцитурии или микроальбуминурии или протеинурии не более 3000 мг/сут или ?2-микроглобулинурии или абактериальной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии
·                    Дополнительные критерии:
·         Снижение СКФ менее 60 мл/мин на протяжении 3 мес и более·         Артериальная гипертензия·         Гипоизостенурия·         Признаки интерстициального нефрита и/или тубулоинтерстициального фиброза по данным нефробиопсии ·         Кальцинаты в мозговом слое и почечных сосочках

Примечание: * — суммарная доза для метамизола обычно не менее 500 г, фенацетина — не менее 300 г, диклофенака не менее 150 г.

  • Рекомендованобольным с синдромом хронической боли, получающим НПВС и/или анальгетики, оценивать СКФ и мочевой осадок не реже одного раза в год вне зависимости от кратности и дозы принимаемых препаратов.

Уровень достоверности доказательств – 1В

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы не специфичны и обычно имеют отношение к проявлениям хронической почечной недостаточности. Также наблюдаются гипертензионный синдром, изменения мочевого осадка, полиурия, ноктурия.

2.2 Физикальное обследование

Может отмечаться повышенное артериальное давление, при пальпации почек болезненность или дискомфорт при пальпации. Лихорадка отмечается при инфекционном генезе ХТИН в фазу обострения. Может наблюдаться полиурия, никтурия.

2.3 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика осуществляется посиндромно. Ключевым может явиться мочевой синдром, а также синдром АГ или ХПН.

В случае наличия гематурии или протеинурии необходимо исключить ряд заболеваний, проявляющихся данными изменениями мочевого осадка (рис. 2, 3 удалено).

  • Не рекомендовано применение НПВС больным с ХБП 3-й стадии, а также хроническими заболеваниями почек в ассоциации с сердечно-сосудистыми заболеваниями или без, за исключением особых ситуаций (когда польза от применения НПВС превышает вред). В случае их назначения следует избегать более высоких доз, чем те, которые обычно рекомендованы.

Уровень достоверности доказательств – 1В

  • Не рекомендовано применение НПВС При ХБП 4–5-й стадий, за исключением эпизодического приема по неотложным показаниям.

Уровень достоверности доказательств – 1В

3. Лечение

Перед началом лечения НПВС и анальгетиками должны быть оценены факторы риска почечного повреждения и почечная функция.

К их числу следует отнести ХБП, сахарный диабет, АГ, хроническую сердечную недостаточность.

Крайне нежелательно назначать по два и более препарата, обладающих анальгетической и противовоспалительной активностью. При снижении почечной функции прием НПВС целесообразно прекратить полностью.

  • Рекомендовано установить причинный фактор, длительное воздействие которого вызвало развитие ХТИН, и устранить или ослабить его воздействие на организм.

Уровень достоверности доказательств – 2С

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-tubulointerstitsialnyj-nefrit_14027/

Тубулоинтерстициальный нефрит лечение и симптомы

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Тубулоинтерстициальные нефриты – воспалительные и метаболические поражения интерстициальной ткани почек.

Тубулоинтерстициальное поражение характеризуется относительным сохранением функций клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, однако уже на ранних сроках возникают нарушения функций канальцев почек (например, функций концентрирования, разведения, подкисления мочи и экскреции ионов калия). В этой статье мы рассмотрим симптомы тубулоинтерстициального нефрита и основные признаки тубулоинтерстициального нефрита у человека.

Различают острый и хронический тубулоинтсрстициальные нефриты. Помимо тубулоинтерстициального нефрита как самостоятельного нозологической формы, различают тубулоинтерстициальный компонент при ряде клубочковых заболеваний почек, в том числе и при хроническом гломерулонефрите.

Лечение тубулоинтерстициального нефрита

Диагностика тубулоинтерстициального нефрита

Диагноз тубулоинтерстициального нефрита складывается из выявления провоцирующего фактора и характерной клинической картины, указывающей на преимущественное поражение канальцев почек.

Необходимо определение максимальной относительной плотности мочи (осмолярности), суточной экскреции натрия, кальция, фосфатов, а также рН и кислотности мочи до и после специальных нагрузок.

Для ранней диагностики тубулоинтерстициального нефрита предлагают использовать комплекс белково-ферментных исследований мочи.

Важным методом диагностики анальгетической нефропатии является УЗИ почек, позволяющее обнаружить уменьшение длины обеих почек в сочетании с неровностью контуров или кальцификацией сосочков.

КТ – метод диагностики, с помощью которого можно выявить важный признак анальгетической нефропатии – кальцификацию сосочков (чувствительность КТ составляет 87%, специфичность- 97%).

Лечение тубулоинтерстициального нефрита у взрослых

Основа лечения – элиминация патогенетического фактора.

Токсические тубулоинтерстициальные нефриты

Обязательно прекращение приёма ЛС, вызвавшего развитие заболевания.

Свинцовые тубулоинтерстициальные нефриты

Исключение контакта со свинцом, применение хелатирующих агентов (ЭДТА) или пеницилламина.

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой

Обильное питьё и ощелачивание мочи (растительная пища и гидрокарбонат натрия) увеличивают растворимость солей мочевой кислоты. Аллопуринол в дозе 200-800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома, его назначение приводит к существенному улучшению функций почек. Урикозурические средства не показаны.

Причины тубулоинтерстициального нефрита

Этиология тубулоинтерстициального нефрита очень разнообразна.

Главными причинами первичного тубулоинтерстициального нефрита, помимо инфекционных агентов, выступают экзогенные токсины, некоторые ЛС, включая лекарственные травы, а также обменные и иммунные расстройства.

Выделяют также вторичный тубулоинтерстициальный нефрит, развивающийся при других заболеваниях почек, в частности хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, многих наследственных нефропатиях, паранеопластической нефропатии, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии.

Среди множества причин тубулоинтерстициального нефрита особое место занимают лекарства – ненаркотические анальгетики (например, фенацетин, НПВС), антибиотики (особенно аминогликозиды, амфотерицин В), сульфаниламиды, противоопухолевые препараты (например, циклофосфамид, производные нитрозомочевины), а также противосудорожные и мочегонные (петлевые диуретики) средства.

Токсический тубулоинтерстициальный нефрит

Токсический тубулоинтерстициальный нефрит возникает вследствие прямого воздействия неорганических веществ на эпителий почечных канальцев, тем не менее некоторые вещества повреждают почки непрямым путём (например, этиленгликоль – через щавелевую кислоту, противоопухолевые препараты и препараты, выводящие щавелевую кислоту, – через обструкцию канальцев ее кристаллами). Нефротоксический эффект некоторых ЛС (например, производные анилина, динитробензолы, нитраты, нитриты) связан с образованием метгемоглобина.

К нефротоксическим веществам, способным вызывать поражения почек по типу тубулоинтерстициального нефрита, относят также следующие:

  • Рентген о контрастные вещества (особенно йодсодержащие).
  • Соли тяжёлых металлов (свинец, железо, золото, медь).
  • Растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды) и алкоголь. В последнем случае нефротоксичным агентом выступают как ацстальдегид, так и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обмена алкоголя.
  • Гербициды.
  • Пестициды.
  • Биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых).

Метаболический тубулоинтерстициальный нефрит

  • Гиперурикемия (подагра, псориаз, саркоидоз, лимфопролиферативные заболевания).
  • Гипокалисмия (синдром Барттера, приём мочегонных средств).
  • Гипероксалатурия (на фоне интоксикации этиленгликолем, метоксифлураном, нарушений всасывания жирных кислот, избытка оксалатов и аскорбиновой кислоты в пище, а также наследственного оксалоза).
  • Гиперкальциемия (избыток паратгормона, злокачественные опухоли с метастазами в кости, гипертиреоз, передозировка витамина D, саркоидоз).

Патоморфология тубулоинтерстициального нефрита

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Характерен отек интерстициальной ткани, часто сопровождаемый инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфно-ядерными лейкоцитами. Канальцы – область появления участков некроза.

При тубуло-интерстициальном нефрите, обусловленном гиперчувствительностью, в составе инфильтратов обнаруживают эозинофилы, а при иммунофлюоресцентном исследовании – отложения Ig и компонентов комплемента вдоль базальной мембраны канальцев.

При анальгетическом нефрите возможен некротический папиллит.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Преобладает интерстициальный фиброз, в составе инфильтратов – мононуклеарные клетки. В канальцах выявляют атрофию, дилатацию, утолщение базальных мембран.

Морфологические изменения в зависимости от этиологии тубулоинтерстициального нефрита

Анальгстический тубулоинтерстициальный нефрит – возможен некротический папиллит.

Гипсрурикемичсская нефропатия:

  • инфильтрация и фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев;
  • накопление кристаллов уратов в интерстиции, дистальных канальцах или собирательных трубочках.

Гипсркальциемический тубулоинтерстициальный нефрит – отложение в паренхиме почек солей кальция.

Тубулоинтерстициальный нефрит при миеломной болезни – преципитация лёгких цепей Ig приводит к внутриканальцевой обструкции, атрофии канальцев.

Симптомы тубулоинтерстициального нефрита

Клиническая картина складывается из проявлений нарушений канальцевых функций.

Признаки тубулоинтерстициального нефрита

К общим признакам тубулоиптерстициальных нефритов относят:

  • умеренную протеинурию (не более 2 г/сут), при которой происходит экскреция белков с низкой молекулярной массой;
  • полиурию и снижение относительной плотности мочи;
  • микрогематурию и абактериальную лейкоцитурию;
  • гипонатриемию и гиповолемию.

Возможно развитие проксимального или дистального канальцевого ацидоза, синдрома Фанкони.

Для острого тубулоинтерстиииального нефрита типично острое начало с лихорадкой, иногда болями в пояснице, кожными проявлениями (геморрагические и уртикарные сыпи), чаще с эозинофилией и анемией (особенно при лекарственной этиологии тубулоинтерстиииального нефрита). Часто наблюдают полиурию, гематурию. Большую опасность представляет развивающаяся ОПН (с олигурией и анурией).

Для хронического тубулоинтерстиииального нефрита характерно постепенное нарастание изменений водно-электролитного баланса, расстройств концентрационной функции почек. Нефротический синдром и артериальная гипертензия возникают редко. Характерно выявление анемии, не соответствующей степени почечной недостаточности.

Клинические особенности тубулоинтерстициального нефрита по этимологии

Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

Как правило, больного беспокоит головная боль, требующая приёма анальгетиков. В 50% случаев лекарственного нефрита отмечают лейкоцитурию при отсутствии бактериурии. Папиллярный некроз обнаруживают на пиелограммах в виде “кольцевого симптома” (кольцевой дефект наполнения чашечки, обусловленный отторгнутым сосочком).

Свинцовый тубулоинтерстициальный нефрит

Свинцовая подагра обычно сопровождается гиперурикемией, артериальной гипертензией, вторичной подагрой. Признаки острого свинцового отравления (кишечные колики, анемия, полиневропатия, энцефалопатия) обычно отсутствуют, Постановке правильного диагноза способствует обнаружение в моче свинца и копропорфирина.

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой

Острая уратная нефропатия – развитие олигурической формы ОПН; для хронического интерстициального нефрита характерны гиперурикозурия и уратный нефролитиаз.

Гиперкальциемический тубулоинтерстициальный нефрит

Диагноз облегчает обнаружение солей кальция в паренхиме почки на рентгенограмме, а также выявление гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гипероксалатурия и цистиноз

При гипероксалатурии и цистинозе образуются камни.

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувствительности

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувствительности, диагностируют по сочетанию острого нефритического (а при сопутствующем гломерулонефрите минимальных изменений – и нефротического) синдрома с лихорадкой и кожной сыпью, эозинофилией и повышенными концентрациями IgE в сыворотке крови.

Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях

Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях (синдроме Шёгрена, хроническом активном гепатите, тиреоидите, первичном билиарном циррозе печени) – клинические признаки соответствуют развитию почечного канальцевого ацидоза дистального типа с резко щелочной реакцией мочи, полиурией, метаболическим ацидозом, гипокалиемией, гипокальциемией.

Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит

Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит проявляется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, злокачественной артериальной гипертензией, часто – нефротическим синдромом.

Источник: https://www.medmoon.ru/bolezni/bol69.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.