Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде

Влияние Езафосфина на течение сердечной недостаточности в постинфарктный период

Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде

Резюме.

При исследовании эффективности применения препарата Езафосфина в составе комплексной терапии при сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда выявлено положительную динамику клинических проявлений и повышение толерантности к физической нагрузке у больных с сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией левого желудочка, коррелировало с повышением фракции выброса левого желудочка, по данным ультразвукового исследования сердца.

Введение

Хроническая сердечная недостаточность — одно из наиболее частых осложнений после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), что приводит к стойкой утрате трудоспособности, снижение качества жизни пациентов и приводит медико-социальную значимость этой проблемы на территории Украины и во всем мире (Пархоменко А.Н., 2009 ).

По данным национальных реестров и эпидемиологических исследований различных европейских стран установлено, что примерно 50% таких пациентов умирают в течение следующих 4 лет, а около 40% повторно госпитализируют в стационар по поводу прогрессирования СН в течение 1-го года (Европейское общество кардиологов, 2008; Пархоменко В .М.

, 2009; Лазоришинец В.В. и соавт., 2016).

Вышеупомянутое обусловливает актуальность проведения дальнейших исследований патогенетически обоснованных мер по предотвращению прогрессирования сердечной недостаточности (СН) у больных, перенесших острый ИМ, основанных на современных достижениях фармакологии.

Одним из новейших препаратов на фармакологическом рынке Украины Езафосфина — D-фруктозо-1,6-дифосфат (fructose-1,6-diphosphate — FDP) — продукт, который образуется при распаде углеводов в процессе образования энергии и ее кумуляции в виде макроэргической фосфатного связи аденозинтрифосфата (АТФ) (Janz TG et al., 1991; Цорин И.Б., Чичканов Г.Г., 2004; Горбачева И.А. и соавт., 2010).

Развитие СН приводит к формированию порочного круга: состояние хронической гипоксии нарушает и замедляет процесс гликолиза с уменьшением образования энергетического субстрата АТФ, что, в свою очередь, обуславливает переход на анаэробный гликолиз, который приводит к необратимому аутолиза и прогрессирования СН. Одним из путей предотвращения перехода на анаэробную продукцию АТФ является применение антигипоксанты — препаратов, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде путем оптимизации энергетического обмена (Горбачева И.А. и соавт., 2010; Лукьянова Л.Д., 2011).

При изучении цепной реакции гликолиза установлено, что больше всего времени и субстрата АТФ расходуется на превращение глюкозы именно на FDP.

Таким образом, путем оптимизации энергетического обмена в условиях хронической гипоксии на фоне СН является обеспечение энергозатрат за счет доставки FDP в организм в готовом виде (Markov AK et al.

, 1980; Galzigna L. et al., 1989; Janz TG et al., 1991).

Цель исследования — изучение влияния FDP на клиническое течение СН на фоне базовой терапии.

Объект и методы исследования

В исследование включено 111 больных (средний возраст — 59,9 ± 5,19 года), которые на протяжении последних трех лет перенесли проникающий ИМ и были госпитализированы в кардиологический стационар по поводу прогрессирования СН.

В исследование включено 48 (43,2%) пациентов с СН II А и 63 (56,7%) — с СН II Б стадии, согласно классификации СН за М.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. По результатам 6-минутного теста ходьбы и функциональный класс (ФК) СН установлен в 3 (2,7%) больных, II ФК — у 58 (52,2%), III ФК — у 35 (31,5%), IV ФК — у 4 (3,6%) больных.

Исключению из исследования подлежали пациенты с наследственной непереносимостью фруктозы, гиперфосфатемией, почечной недостаточностью, терминальной стадией СН, тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации, повышенной чувствительностью к действующему веществу или вспомогательного вещества препарата Езафосфина.

Срок наблюдения составил 7-10 дней.

Согласно результатам ультразвукового исследования (УЗИ) сердца, пациентов разделили на 4 группы. В состав 1-й (n = 28) и 2-й групп (n = 25) вошли больные СН со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса (ФВ) 40%), пациентам 3-й группы назначен базовую терапию, а больные 4-й группы дополнительно к базовой терапии получали препарат Езафосфина.

Базовая терапия включала ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, статин, ингибитор аденозинперетворювального фермента, эплеренон, петлевые диуретики, при еуволемичному состоянии — блокаторы β-адренорецепторов.

Препарат Езафосфина назначали по следующей схеме: 1-й день — 10 г внутривенно капельно, последующие 2 дня — по 5 г внутривенно капельно.

Эффективность исследуемой терапии оценивали по динамике клинических проявлений СН (одышка, учащенное сердцебиение, наличие периферических отеков), данных физикального обследования, динамикой теста 6-минутной ходьбы и результатами УЗИ сердца в 1-й день госпитализации и после лечения.

Результаты и их обсуждение

При госпитализации в стационар в 100% случаев все исследуемые пациенты жаловались на одышку при незначительной физической нагрузке. В среднем по шкале Борга (Европейское общество кардиологов, 2008) степень одышки отвечал 6 баллам.

Учащенное сердцебиение и отеки нижних конечностей отмечали у большинства пациентов 1-й и 2-й групп на фоне пониженной систолической функции ЛЖ.

В динамике наблюдения у всех больных выявлено достоверно положительную динамику клинических проявлений СН независимо от назначенного лечения и уровня ФВ ЛЖ (табл. 1).

Таблица 1. Динамика клинических проявлений СН у участников исследования, n (%)

Клинический критерий, группаодышкаучащенное сердцебиениеотекик лечениюпосле леченияк лечениюпосле леченияк лечениюпосле лечения
1-я (n = 28)28 (100)18 (64,3)20 (71,4)15 (53,6)20 (71,4)10 (35,7)
2-я (n = 25)25 (100)10 (40)17 (68)7 (28)21 (84)5 (20)
3-я (n = 30)30 (100)12 (40)13 (43,3)10 (33,3)11 (36,7)3 (10)
4-я (n = 28)28 (100)9 (32,1)10 (35,7)8 (28,6)10 (35,7)2 (7,1)

При сравнении динамики клинических симптомов СН у больных 1-й и 2-й групп на фоне пониженной систолической функции ЛЖ выявлено достоверное уменьшение одышки в 1,6 раза, учащенного сердцебиения и отеков — в 2 и 1,7 раза соответственно у больных 2-й группы на фоне применения препарата Езафосфина. У больных 3-й и 4-й групп с сохраненной ФВ ЛЖ достоверной разницы в динамике клинических симптомов СН не обнаружено (см. Табл. 1).

По данным 6-минутного теста ходьбы зафиксировано повышение толерантности к физической нагрузке во всех исследуемых пациентов на фоне базисной терапии СН независимо от добавления препарата Езафосфина.

У большинства пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп отмечено повышение ФК СН на две ступени, в отличие от пациентов 1-й группы, в которых выявлено повышение ФК СН не более чем на одну ступень в динамике лечения.

Таким образом, добавление препарата Езафосфина к базовой терапии у больных СН со сниженной систолической функцией ЛЖ после перенесенного ИМ способствует достоверному регресса клинической симптоматики и повышению толерантности к физической нагрузке. У пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ применения препарата Езафосфина не привело к желаемому достоверного клинического эффекта.

В динамике лечения у участников исследования достоверных изменений ФВ ЛЖ не выявлено, но у пациентов 2-й группы со сниженной систолической функцией ЛЖ отмечена тенденция к увеличению ФВ ЛЖ в 1,2 раза в фоне добавления в состав базовой терапии препарата Езафосфина (табл. 2) .

Таблица 2. Динамика ФВ ЛЖ по данным УЗИ сердца у больных СН

Клинический критерий, группаФВ ЛЖ,%к лечениюпосле лечения
1-я (n = 28)32,4 ± 1,1436,2 ± 2,01
2-я (n = 25)36,1 ± 0,8344,9 ± 1,66
3-я (n = 30)56,2 ± 1,4358,1 ± 2,45
4-я (n = 28)49,8 ± 1,6552,6 ± 1,87

Выводы

  1. Применение стандартной базовой терапии СН в исследуемой категории пациентов достоверно уменьшает выраженность клинических проявлений СН как с сохраненной, так и со сниженной систолической функцией ЛЖ.
  2. Добавление препарата Езафосфина в состав комплексной терапии СН у больных, перенесших ИМ, способствует более выраженному регрессу клинических симптомов СН и повышению толерантности к физической нагрузке на фоне пониженной систолической функции ЛЖ, положительно коррелирует (r> 0,73) с увеличением ФВ ЛЖ, по данным УЗИ сердца.
  3. Достоверная клиническая эффективность препарата Езафосфина у пациентов с СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ не доказана.

Источник: http://medictionary.ru/vliyanie-ezafosfina/

Что такое недостаточность кровообращения?

Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде

Патология, связанная с утратой кровеносной системой своей функции — снабжать органы и ткани кровью — называется недостаточностью кровообращения.

В начале появления заболевания симптомы проявляются в резкой потребности организма в кислороде при определенном состоянии человека. Например, при значительных нагрузках. Постепенно с развитием болезни недостаточность проявляет себя и в обычных жизненных ситуациях. Затем доходит до того, что человек испытывает ее признаки и в состоянии полного покоя.

Виды недостаточности кровообращения

В медицине классификация недостаточности кровообращения осуществляется по клиническому проявлению и по течению. Это учитывается при выборе способов лечения.

По клиническим признакам заболевание подразделяется так:

  • сосудистая недостаточность;
  • сердечная (или кардиальная) недостаточность.

При первой изменения в процессе кровотока только начинаются. Причинами такого состояния являются нарушения проницаемости стенок сосудов и то, что они становятся более узкими в просвете.

К сосудистой недостаточности приводит потеря человеческим организмом значительного объема жидкости. Это снижает объем крови, циркулирующей по сосудам. Обычно так случается из-за кровопотерь при том или ином недуге.

Еще одна причина данной недостаточности связана с нарушениями кровотока в легочной артерии или с перикардитом, когда блокируется венозный приток и наступают проблемы циркуляции крови.

Из-за сосудистой недостаточности падает давление в кровеносной системе. Ткани не обеспечиваются кислородом на должном уровне. Начинается гипоксия. Нарушения венозного кровообращения делают недостаточно эффективной работу сердца.

Сердечная недостаточность наступает из-за нарушений в работе сердечной мышцы, а точнее, при недостаточном функционировании сократительной и ритмической деятельности. Причины этого:

  • поражение желудочка, ведущее к снижению уровня тока крови из него;
  • слишком большой объем крови, поступающей к пораженному желудочку (так называемый застой, или недостаточность застойная);
  • слабость мышц правого или левого желудочков (недостаточность правожелудочковая или левожелудочковая).

По течению заболевание подразделяется на 2 формы: острую и хроническую.

Острая недостаточность кровообращения подразделяется на правожелудочковую (возникает при легочном сердце) и левожелудочковую (бывает обычно при отеке легкого или сердечной астме).

Если не лечить заболевание на этой стадии, то оно переходит в хроническое.

У хронической формы недуга есть 3 степени выраженности:

  1. I степень. При ней наблюдаются: тахикардия, утомляемость, одышка, плохая трудоспособность. Возникает при физической активности.
  2. II-A степень. Те же признаки, что и в I-й степени, но возникают они в спокойном состоянии. Трудоспособность значительно снижается.
  3. II-B степень. Пациент нетрудоспособен. Застой крови имеется в обоих кругах кровообращения.
  4. III степень. Ее называют дистрофической. Трудоспособность утрачивается человеком полностью.

Больным с обеими формами болезни необходимо своевременное и квалифицированное лечение.

Какие признаки наблюдаются при нарушениях в кровообращении сосудов и сердца

Симптомами нарушения кровообращения сосудов могут быть следующие состояния:

  1. Обмороки. Это происходит из-за недополученного кислорода головным мозгом. Обморок приводит к внезапной потере сознания на короткое время. Сперва появляется дурнота, затем начинает звенеть в ушах и теряется сознание. Пульс не прослушивается, дыхание едва заметно. Иногда бывает недержание мочи, судороги. Длится это около полуминуты. После того как пациент приходит в себя, он все еще испытывает тошноту и слабость.
  2. Коллапс. Наступает при снижении тонуса сосудов или уменьшении циркуляции крови периферического снабжения. Вызывают такое состояние инфекции, отравления, передозировка лекарствами или значительная потеря крови. Кожные покровы бледнеют, постепенно становятся синеватыми. Пальцы начинают подрагивать. На теле образуется липкий пот. Сознание мрачнеет. Больной перестает интересоваться окружающим. Возможны судороги.
  3. Шок. Таким способом организм отвечает на раздражение. Наступает расстройство дыхания, обмена веществ, кровообращения.

Степень сердечной недостаточности определяется исходя из нескольких факторов, в том числе из того, какие симптомы испытывает пациент:

  1. При первой степени (начальной) больной плохо спит и слишком быстро утомляется. У него наблюдается учащенное биение сердца и слишком высокий пульс. Вполне посильные физические упражнения вызывают одышку. Проявляются и все признаки основной болезни сердечной мышцы.
  2. При второй степени недуга симптомы выражаются намного сильнее. Становится больше размер сердца. Больного постоянно мучает тахикардия. Одышка появляется все чаще. Наблюдается отек нижних конечностей, особенно голеностопа. Значительно меньше выделяется мочи. Печень увеличивается. Если на этом этапе начать правильное лечение и соблюдать постельный режим, то выраженность симптомов сильно уменьшится. Но полностью от них избавиться уже невозможно (в отличие от заболевания первой степени).
  3. Последняя стадия хронического нарушения кровообращения считается запущенной. Человек, находясь в состоянии полного покоя, испытывает одышку. Появляются отеки и цианоз. Болезнь так изматывает человека, что спать он может только в положении полусидя-полулежа. Пациента постоянно тошнит, аппетит падает. Масса тела становится все меньше, а размер сердца все больше. На этом этапе лечение крайне необходимо, так как в любой момент может наступить смерть.

Способы лечения данного заболевания

Лечение недостаточности кровообращения начинается с обязательного постепенного понижения нагрузки на сердечно-сосудистую деятельность. Больным необходимо создать условия быта, которые способны поддержать нормальную жизнедеятельность. Медикаментозные средства назначаются в зависимости от степени болезни. Лекарства должны восстановить работу сердца и водно-солевой баланс.

При первой стадии недостаточности человеку показаны занятия физкультурой и посильными видами спорта. При второй стадии это исключено. А при третьей обязателен полупостельный или полностью постельный режим, а также полный отказ от любых физических нагрузок.

Всем больным, независимо от тяжести болезни, необходимо меньше употреблять соли и исключить из рациона продукты, влияющие на сердечную деятельность.

Это, например, крепкий чай и кофе.

Лекарственные препараты врач прописывает такие, которые усиливают сокращение сердечной мышцы, и те, что способны удалить лишнюю жидкость из организма. Дозировка подбирается индивидуально каждому больному.

Помимо этого, в комнате больного человека следует создать соответствующие условия. Температура воздуха должна держаться в пределах 20-22°С. Плохое кровообращение «не выносит» слишком сухого воздуха. Если в комнате сухо, то надо установить увлажнитель или создать влажность с помощью мокрых простыней. Их необходимо развесить по всей комнате.

Недостаточность кровообращения мозга

Согласно статистике, это состояние чаще всего является причиной инвалидности и смертности. Недостаточность мозгового кровообращения возникает обычно у людей пожилого возраста, но не щадит и людей средних лет. Данный недуг относится к недостаточности сосудов.

Провоцируют это заболевание гипертония и церебральный атеросклероз. Люди с данным видом недостаточности вполне нормально чувствуют себя в привычных для них условиях.

Как только кровоснабжение усиливается, так же резко ухудшается состояние такого человека. Это происходит при умственных перегрузках, излишней физической активности, нахождении в душной комнате.

Больной может наблюдать у себя следующие симптомы:

  • часто кружится голова;
  • регулярно шумит в ушах;
  • мучают головные боли;
  • начались проблемы с памятью.

Если так происходит даже раз в неделю, то необходимо соответствующее лечение. За ним незамедлительно следует обратиться к врачу-кардиологу. Оно обычно заключается в приеме витаминных комплексов и успокоительных препаратов. Прописываются сосудорасширяющие, восстанавливающие кровоснабжение средства. Некоторым пациентам рекомендуется прием антигипоксических и ноотропных лекарств.

Больным с недостаточным кровообращением надо выполнять ряд правил:

  • нормализовать дневной распорядок;
  • спать как минимум 9 ч;
  • не заниматься тяжелым трудом;
  • рабочий день должен быть с перерывами;
  • ежедневно совершать прогулки на воздухе;
  • соблюдать диету, предусматривающую меньше соли, сахара и жира.

Кровотечения как одна из форм нарушения кровообращения

Различные кровотечения врачи причисляют к местным нарушениям кровообращения. Под этим термином понимается выход крови из ее русла или полости сердца. Наружным течением называется излитие крови за пределы организма, внутренним — излитие внутрь организма.

К наружным можно отнести носовые и маточные течения крови, ее выделения с фекалиями и подобные. При внутренних течениях кровь не покидает организм. Она может собираться в различных областях, например, в брюшной. Если кровь выходит из своего сосуда, то это кровоизлияние. Оно также относится к внутренним кровотечениям.

Патологическое течение крови наблюдается при проблемах, возникающих в сосудах и, главное, их стенках. Это их разрыв, разъедание или излишняя проницаемость.

Кровотечения по причине разрыва бывают, например, при заболеваниях миокарда, воспалительных процессах в аортах, повышенном давлении в артериях.

Если кровь начинает вытекать из сосудов в связи с разъеданием их стенок, то это состояние называется аррозивным кровотечением. Портит стенки, например, желудочный сок, если присутствует язва желудка.

Если у больного туберкулез или злокачественная опухоль, то сосуды и их стенки поражает некроз. А при абсцессах причиной нарушений является гнойный экссудат.

Внематочная (трубная) беременность у женщины тоже может вызвать кровотечение аррозивного типа.

Легко проницаемые стенки сосудов (капилляров и венул) способствуют кровотечениям из них. Такими уязвимыми стенки становятся при различных инфекционных хворях, частых аллергических реакциях организма на различные вещества. Ослабить сосуды могут и некоторые болезни крови, недостаток витаминов и многие другие причины.

Источник: https://osostavekrovi.ru/krovoobraschenie/nedostatochnost-krovoobrashheniya.html

Недостаточность кровообращения

Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде

   Патологиясердечно-сосудистой системы

Сердечно‑сосудистаясистема (ССС) — компонент системы крово‑и лимфообращения. В неё, помимо сердцаи сосудов (т.е. ССС), входят также кровьи лимфа. Система крово‑ и лимфообращения— одна из интегрирующих систем организма.В ней выделяют центральное и периферическоезвенья.

Центральноекровообращениеосуществляется на уровне сердца, а такжекрупных сосудов и обеспечивает поддержаниесистемного давления крови, направлениедвижения крови из артериального руслав венозное и далее — к сердцу, демпфированиезначительных (систолических идиастолических) колебаний АД при выбросекрови из желудочков сердца.

Периферическоекровообращение(органно‑тканевое, местное, регионарное)осуществляется в сосудах отдельныхорганов и тканей и обеспечивает токкрови в них в соответствии с их постоянноменяющейся функциональной активностьюи уровнем пластических процессов.

Периферическоекровообращение включает также икровообращение в сосудах микроциркуляторногорусла. Оно реализуется в артериолах,прекапиллярах, капиллярах, посткапиллярах,венулах и артериоловенулярных шунтахорганов и тканей. В целом это звеносистемы кровообращения осуществляетдоставку крови к тканям, транскапиллярныйобмен метаболитами, O2и CO2,а также транспорт крови от тканей.

В норме СССоптимально обеспечивает текущиепотребности органов и тканей вкровоснабжении, а уровень системногокровообращения определяется деятельностьюсердца, тонусом сосудов и состояниемкрови (величиной её общей и циркулирующеймассы, а также реологическими свойствами).

Нарушения функциисердца, сосудистого тонуса или измененияв системе крови могут привести кнедостаточности кровообращения.

Недостаточностькровообращения — состояние, при которомсистема кровообращения не обеспечиваетпотребности тканей и органов в оптимальномкровоснабжении.

Причины

Основные причинынедостаточности кровообращения:

• расстройствасердечной деятельности,

• нарушения тонусастенок кровеносных сосудов,

• изменения ОЦКи/или реологических свойств крови.

Виды

Виды недостаточностикровообращения классифицируют покритериям:

•компенсированностирасстройств,

•остроте ихразвития и течения,

• выраженностипризнаков.

Компенсированность расстройств

По компенсированностирасстройства системы кровообращенияподразделяют на компенсированные(признаки расстройств кровообращениявыявляются при нагрузке) и некомпенсированные(признаки нарушения кровообращенияобнаруживаются в покое).

Острота развития и течения

По остроте развитияи течения выделяют острую (развиваетсяв течение часов и суток) и хроническую(развивается на протяжении несколькихмесяцев или лет) недостаточностькровообращения.

• Остраянедостаточность кровообращения. Наиболеечастые причины: инфаркт миокарда, остраясердечная недостаточность, некоторыеаритмии (пароксизмальная тахикардия,выраженная брадикардия, мерцательнаяаритмия и др.), шок, острая кровопотеря.

• Хроническаянедостаточность кровообращения. Причины:перикардиты, длительно текущие миокардиты,миокардиодистрофии, кардиосклероз,пороки сердца, гипер‑ и гипотензивныесостояния, анемии, гиперволемии различногогенеза.

Выраженность признаков

По выраженностипризнаков выделено три стадиинедостаточности кровообращения.

• Стадия I —начальная — недостаточность кровообращенияпервой степени. Признаки: уменьшениескорости сокращения миокарда и cнижениефракции выброса, одышка, сердцебиение,утомляемость. Указанные признакивыявляются при физической нагрузке иотсутствуют в покое.

• Стадия II —недостаточность кровообращения второйстепени (умеренно или значительновыраженная недостаточность кровообращения).Указанные для начальной стадии признакинедостаточности кровообращенияобнаруживаются не только при физическойнагрузке, но и в покое.

• Стадия III —конечная — недостаточность кровообращениятретьей степени. Характеризуетсязначительными нарушениями сердечнойдеятельности и гемодинамики в покое, атакже развитием существенных дистрофическихи структурных изменений в органах итканях.

факторыриска

Сердечно‑сосудистыезаболевания занимают первое место средипричин инвалидизации и гибели человека(убийца № 1).

Высокий уровеньзаболеваемости, инвалидизации илетальности от болезней ССС в значительноймере определяется широкой распространённостьюразличных форм патологии сердца и преждевсего — ИБС. В промышленно развитыхстранах 15–20% взрослого населениястрадает ИБС.

Последняя, в свою очередь,является причиной внезапной смерти у2/3 пациентов, умерших от сердечно‑сосудистыхзаболеваний. Около половины страдающихэтими болезнями становятся инвалидамив трудоспособном возрасте.

Постоянноувеличивается заболеваемость и смертностьот них среди молодого населения (до 35лет), а также в сельских местностях.

Основные факторы,определяющие высокую заболеваемостьсердечно‑сосудистой патологией:повторные и затяжные стрессорныеэпизоды, хроническая гиподинамия,интоксикация алкоголем, курение, избытокчая, кофе и других «бытовых допингов»,некачественное, несбалансированноепитание и переедание, ожирение. Всегоизвестно не менее 50 факторов риска,существенно влияющих на возникновениекардиоваскулярной патологии.

типовыеформыпатологииССС

Патологическиепроцессы ССС объединяют в две группытиповых форм патологии.

• Нарушенияцентрального кровообращения. Ониобусловлены патологией сердечнойдеятельности и магистральны кровообращениях сосудов.

• Расстройствапериферического, включая нарушениямикроциркуляции.

Большинстворасстройств сердечной деятельностиотносятся к трем группам типовых формпатологии: коронарной недостаточности,аритмиям и сердечной недостаточности.

Источник: https://StudFiles.net/preview/2711376/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.