Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца

Содержание

Депрессия при ишемической болезни сердца

Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца

Среди больных сердечно-сосудистыми патологиями частота сопутствующей депрессии составляет 22-33%.

Депрессия при ишемической болезни сердца (ИБС) ассоциируется с плохим прогнозом относительно течения заболевания, повышенной частотой обращений за медицинской помощью и ухудшением качества жизни.

В то же время установлено, что у пациентов с более высоким уровнем тревоги формируется тяжелая форма ИБС.

Люди, страдающие хроническими заболеваниями, в частности ИБС, часто имеют коморбидные депрессивные или тревожные расстройства. У таких лиц ишемические атаки происходят в два раза чаще, чем у людей без сопутствующей патологии.

В то же время депрессия, с учетом всех факторов риска развития сердечно-сосудистых (СС) болезней, у соматически здорового человека повышает риск формирования ИБС на 60%.

Существует также «дозозависимый» эффект в случае клинической депрессии, при которой риск развития сопутствующей ИБС выше, чем риск развития только депрессивных симптомов, при этом развитие последних увеличивает риск практически на 50%.

Коморбидностью депрессия значительно ухудшает качество жизни пациентов и результаты терапии основного заболевания, а также приводит к увеличению затрат на лечение.

К сожалению, депрессия у пациентов с ИБС часто остается нераспознанной, а значит и нелеченной.

Именно поэтому при первичном обращении больного проводят скрининг на выявление депрессивных расстройств, что может значительно улучшить результаты лечения.

Пациенту предлагают не только психологическую помощь, но и применение антидепрессантов, учитывая степень тяжести депрессии и пожелания больного. С точки зрения доказательной медицины, эффективным методом лечения пациентов с депрессией и хроническими соматическими заболеваниями является мультимодальный подход.

Негативное влияние депрессии при ИБС

По мнению некоторых ученых, развитие депрессии ассоциировано с курением, недостаточной физактивностью, несоблюдением диет и низкой приверженностью к терапии или реабилитации. Пациенты с выраженными соматическими симптомами депрессии хуже реагируют на лечение, также у них часто регистрируются неудовлетворительные результаты терапии.

Кроме этого, депрессия также связана с такими факторами, как повышенная агрегация тромбоцитов, вариабельные нарушения ритма сердца вследствие вегетативной дисфункции, высокий уровень циркулирующих медиаторов воспаления и дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, каждый из которых приводит к ухудшению прогноза по ИБС.

Пациенты, у которых возникла депрессия после пережитого острого коронарного приступа, имеют повышенный риск осложнений со стороны СС системы, а также внезапной смерти.

Люди, страдающие хроническими заболеваниями, такими как ИБС, часто имеют коморбидные депрессивные или тревожные расстройства.

Трудности диагностики депрессии

Обычно пациенты склонны характеризовать депрессию как закономерную реакцию на плохое состояние здоровья. Врачи же часто воспринимают ее как вполне оправданное расстройство, которое трудно поддается лечению, особенно у лиц старшего возраста.

Такое отношение приводит к несвоевременной диагностике и неправильному лечению болезни у пациентов с хроническими заболеваниями СС системы.

Препятствия на пути к оптимальному лечению депрессии, сопряженной с хроническими соматическими патологиями, могут быть частично обусловлены ограниченным во времени характером медицинской помощи первичного звена, где принятие клинического решения значительно влияет на выраженность симптомов основного заболевания. Особенно это касается тех заведений, где лечение хронических заболеваний подчинено руководству и протоколам, которые сфокусированы на одной патологии. В таких условиях врачи обычно больше обращают внимание на соматические проблемы.

У пациентов, ожидающих хирургическое вмешательство, может быть доступна депрессия или ИБС или их сочетание. Это может привести к трудности при послеоперационной реабилитации, которая к тому же может оказаться достаточно длительной.

Скрининг депрессии

Частью клинического рутинного осмотра пациента является применение диагностических опросников, особенно это касается лиц с хроническими заболеваниями, в частности СС системы, а также в случаях, когда есть подозрения на наличие депрессии. Врач общей практики должен оценить степень тяжести депрессии.

В случае, если установлен диагноз «депрессия», то выясняют риск самоповреждений или попыток суицида.

Для начала задают пациенту вопросы по опроснику скрининга депрессии: Возникали ли у Вас в течение последнего месяца ощущения беспричинной тоски или безысходности? Замечали ли Вы за последний месяц отсутствие интереса или удовольствия от вещей или дел, которые обычно любите делать? Ответ «Да» на любой из вопросов указывает на возможное наличие депрессии, поэтому следующим шагом является проведение опроса с работодателем на предмет здоровья пациента. Ответ «Нет» на оба вопроса свидетельствует об очень низкой вероятности депрессии.

Принципы лечения

Рекомендации Национального института здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании по лечению депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями предлагают модель «пошагового ведения».

То есть терапия пациентов с депрессией начинается с мероприятий «низкой интенсивности»: направленная самопомощь, физическая активизация и компьютеризированная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

В дальнейшем применяются более «интенсивные» лечебные мероприятия: психотерапия и антидепрессанты, выбор между которыми основывается на степени ответов на менее «интенсивные» вмешательства, пожеланиях пациента и данных анамнеза заболевания.

Для лечения пациентов с наиболее тяжелыми и рефрактерными к терапии формами депрессии применяется комбинированное лечение и мультимодальный подход с привлечением смежных специалистов и подразделений. Такая «пошаговая» модель вполне подходит и для лечения пациентов с ИБС.

При легкой форме депрессии улучшить настроение и физическое состояние пациента может адекватная физическая активность.

В случаях средней тяжести патологии целесообразной является медикаментозная терапия антидепрессантами и КПТ, однако по результатам некоторых исследований, эти методы имеют умеренное

Влияние на состояние пациентов с ИБС

Необходимо отметить, что вышеприведенные подходы лечения пока не продемонстрировали эффективности по основному заболеванию СС системы. На сегодня имеется только одно адекватно смоделированное исследование, в котором рассматривается их влияние на СС систему. По результатам указанного исследования облегчение симптомов депрессии было очень незначительным.

Антидепрессанты

В наше время препаратами для лечения людей с тяжелой, средней тяжести или легкой формой депрессии остаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

К таким больным относятся лица, у которых в анамнезе зафиксированы эпизоды средне тяжелой и тяжелой депрессии или они не отвечают на терапевтические вмешательства «низкой интенсивности» (направленная самопомощь, КПТ). Высокоэффективным и безопасным препаратом выбора для пациентов с ИБС является сертралин.

За счет влияния на снижение агрегации тромбоцитов сертралин может уменьшать частоту возможных осложнений со стороны СС системы.

Циталопрам и эсциталопрам применяют при наличии заболеваний СС системы только после проведения электрокардиографии (ЭКГ) для исключения удлиненного интервала QT.

Также указанные препараты не назначают, если пациент уже принимает лекарственные средства, которые способны удлинять интервал QT. Максимальная суточная доза циталопрама составляет 40 мг, эсциталопрама — 20 мг.

У пациентов пожилого возраста и у пациентов с заболеваниями печени дозу уменьшают вдвое.

При выборе препарата учитывают возможное взаимодействие с иными лекарственными средствами, побочные эффекты и пожелания пациента. В случае неэффективности или при плохой переносимости некоторых СИОЗС пациентам с ИБС назначают миртазапин, который имеет хорошие показатели безопасности.

Больным, имеющим достаточно высокий риск нарушений ритма сердца, противопоказано применение венлафаксина, к тому же в высоких дозах он может вызвать артериальную гипертензию (АГ).

При ИБС препарат назначают с осторожностью и постоянно контролируют АД. Поскольку трициклические антидепрессанты в высоких дозах могут быть кардиотоксическими, их рассматривают как препараты первой линии терапии.

Пациентам с ИБС препараты этой группы назначают индивидуально и с большой осторожностью.

Психотерапевтические интервенции

Психологические интервенции с бихевиоральным и / или когнитивным компонентом облегчают симптомы депрессии у пациентов с ИБС. Людям с хроническими соматическими заболеваниями проводят психологические интервенции в рамках мультимодальной помощи.

Такая модель предполагает многопрофильный подход, структурированный терапевтический план, четкий метод наблюдения за пациентом и коммуникацию между специалистами, задействованными в терапии.

У больных с депрессией и сопутствующим сахарным диабетом (СД) и / или ИБС активная коммуникация с медсестрами и врачами общей практики может значительно улучшить контроль как за соматическим заболеванием, так и за психическим состоянием.

Лечение сопутствующей депрессии часто предполагает необходимость учитывать большое количество индивидуальных потребностей пациента, таких как стигматизация или социальная изоляция, решение конкретных проблем, терапевтическое воздействие на межличностные отношения, формирование стратегий для преодоления рутинных жизненных трудностей, которые могут предшествовать ишемическим нападениям или следовать за ними, модификацию образа жизни и поведения, такие как отказ от курения, сбалансированная диета и физические упражнения. Последние два пункта могут облегчить течение не только депрессии, но и ИБС.

Пациенты с ИБС также часто страдают эректильной дисфункцией и другими коморбидными соматическими патологиями (например, СД, АГ, гиперлипидемией). Некоторые из больных, к сожалению, не могут покидать дом, поэтому на практике нужно организовать систему для обнаружения и лечения таких пациентов.

Источник: https://medportal.su/depressiya-pri-ishemicheskoj-bolezni-serdca/

Причины ишемической болезни сердца

Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей из всех причин внезапной смерти во всех развитых государствах.

Некоторые врачи называют ее эпидемией XXI века.

Обусловлено это широким охватом больных разной возрастной категории.

Определение и формы

Ишемическая болезнь сердца считается собирательным термином, включающим в себя сердечно-сосудистые заболевания, основу которых составляют изменения в коронарных артериях. К клиническим формам ИБС относят:

  • хроническую (стабильную) стенокардию;
  • прогрессирующую (нестабильную) стенокардию;
  • безболевую ишемию миокарда;
  • вазоспастическую стенокардию Принцметала;
  • синдром Х (микроваскулярная стенокардия);
  • инфаркт миокарда;
  • внезапную смерть;
  • хроническую сердечную недостаточность.

Отличительной особенностью ИБС является то, что одновременно может наблюдаться несколько форм заболевания у пациента. Это существенно ухудшает прогноз для этой группы больных и неизменно приводит к инвалидизации, несмотря на возраст.

В последние годы клиницисты широко применяют термин «острый коронарный синдром (ОКС)». Это угрожающее жизни состояние, включающее в себя следующие формы ИБС:

  • прогрессирующую стенокардию;
  • инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST.

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие существенно возрос интерес ученых и простых людей к сердечно-сосудистым заболеваниям. Актуальность этой проблемы обусловлена следующими нюансами:

  • первые места в структуре смертности населения большинства развитых стран от ИБС;
  • причины ишемической болезни сердца весьма разнообразны;
  • «омоложением» заболевания (все чаще регистрируются инфаркты миокарда у лиц 18–35 лет, что раньше считалось казуистикой);
  • ИБС – хроническая патология, склонная к прогрессированию при отсутствии адекватной терапии;
  • большим процентом инвалидности у трудоспособного населения;
  • окончательное излечение от ИБС не представляется возможным;
  • значительное снижение качества жизни и социальной активности пациентов при тяжелых формах.

Что провоцирует возникновение ишемической болезни сердца

Этиологических факторов, оказывающих отрицательное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, очень много. Однако, какой именно является пусковым, определить нельзя. Чаще всего у одного больного обнаруживается несколько факторов, которые могут привести к развитию ИБС.

Причины развития ишемической болезни сердца можно разделить на две большие группы:

  1. Корригируемые.
  2. Некорригируемые.

К первой группе относятся факторы, на которые возможно оказать воздействие и скорректировать их:

  1. Табакокурение, которое оказывает негативное воздействие на микроциркуляцию, изменяя реологические свойства крови (вызывает ее сгущение). Это приводит к нарушению питания не только сердца, но и всех органов. К сожалению, процент курящих мужчин в РФ крайне высок (более 60%). Также наблюдается тенденция к увеличению этой привычки у молодых женщин.
  2. Неправильное питание, приводящее к ожирению. Тесно с этим связана гиперхолестеринемия (повышение в крови уровня холестерина), которая практически всегда выявляется у больных с ИБС. В результате этого в организме происходит изменение липидного состава крови, нарушаются процессы тромбообразования, существенно снижается выносливость к физическим и повседневным нагрузкам, появляется много сопутствующей патологии. Следствием этого является низкая физическая активность.
  3. Постоянные стрессы, которые приводят к регулярным повышениям давления и частоты сердечных сокращений. В результате таких длительных патологических состояний функционирование сердечно-сосудистой системы нарушается.
  4. Злоупотребление алкоголем, в результате чего нарушения наблюдаются во всех органах и тканях.
  5. Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, которые приводят к сосудистым нарушениям при неконтролируемом их течении и несвоевременном обнаружении.
  6. Гипертоническая болезнь и нарушение ритма. Их адекватное лечение существенно снижает частоту развития ИБС и ее осложнений.

Некорригируемыми факторами риска считают те, которые невозможно изменить или контролировать:

  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • плохая наследственность;
  • врожденные пороки и аномалии развития сердца и сосудов;
  • некоторые генетические заболевания.

: у женщин с сохраненной менструальной функцией риск развития ИБС минимален. Редкие случаи развития инфаркта миокарда в молодом возрасте считаются казуистическими. При обследовании таких пациенток причиной патологии наиболее часто являются аутоиммунные системные заболевания, нежели ИБС.

Неблагоприятный прогноз наблюдается у больных, имеющих одновременно много причин для развития ИБС.

Причина и механизм развития ишемической болезни сердца

Патологический процесс при ИБС характеризуется несоответствием между потреблением кислорода и других питательных веществ миокардом с одной стороны, а с другой – плохой доставкой их по коронарным артериям.

Основной причиной для такого дисбаланса является атеросклеротическое поражение сосудов сердца (формирование бляшек), протекающее со спазмом или без него.

В настоящее время кардиологи широко используют термин «атеротромбоз», который подчеркивает тесную связь между образованием жировых бляшек и процессом тромбообразования.

Механизм развития ИБС и ее осложнений включает следующие этапы:

  1. Воздействие факторов риска.
  2. При длительном их влиянии развивается спазм коронарных артерий.
  3. В дальнейшем происходит нарушение функции эндотелия (внутренней выстилки сосудов), что сопровождается различными микрососудистыми изменениями.
  4. Постепенное развитие атеротромбоза на фоне пораженных артерий, сопровождающееся развитием ишемии из-за недостаточного поступления кислорода в сердце.
  5. Появление первых клинических симптомов.
  6. Если пациент не обратился при этом к врачу, изменения нарастают и происходит формирование стабильной атеросклеротической бляшки и ее медленный рост. Он может происходить в просвет сосуда, сужая его либо кнаружи.
  7. Под воздействием провоцирующих факторов поверхность бляшки истончается. В случае ее разрыва происходит формирование тромба в просвете сосуда. Клинически такое состояние проявляется острым коронарным синдромом или внезапной смертью. Бляшка при этом называется нестабильной.
  8. Если размер тромба очень маленький, то не происходит развития клинической картины. Он срастается с бляшкой, полностью закрывая просвет коронарной артерии. Такое явления называется окклюзией. У пациента при этом наблюдается тяжелая форма стабильной стенокардии.

Таким образом, этапы развития хронических и острых форм ИБС можно свести к следующему:

Существует ряд состояний, которые могут спровоцировать и усугубить ишемию в миокарде. Они разделяются на две большие группы:

  • Заболевания, требующие повышенного потребления кислорода сердцем:
  • несердечные: передозировка кокаином, гипертоническая болезнь, лихорадка, гипертиреоз;
  • сердечные: аортальные пороки, гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Состояния, снижающие поступление кислорода в миокард:
  • некардиальные: анемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, синдром ночного апноэ, заболевания крови;
  • кардиальные: систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка.

Основные жалобы

Главным симптомом, характеризующим ИБС, является болевой. Его особенности:

  • Локализация: возникает за грудиной, в левой половине грудной клетки.
  • Способность к иррадиации (отдаче в другие места): левую руку, под левую лопатку, в нижнюю челюсть.
  • Продолжительность приступа от 5–20 минут, а при инфаркте миокарда значительно дольше.
  • Возможны атипичные варианты: боли в животе или руке, без неприятных ощущений в области сердца.
  • Сопровождение приступа бурной психоэмоциональной окраской: страх, тревога, возбуждение.
  • Безболевые эпизоды ишемии миокарда.
  • Тесная взаимосвязь с физическими нагрузками, стрессом и сильными эмоциями.

Помимо классических стенокардитических болей, больной также жалуется на:

  1. одышку, возникающую и усиливающуюся при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице, проходящую в покое;
  2. снижение трудоспособности и быструю утомляемость;
  3. уменьшение толерантности (выносливости) к физическим нагрузкам;
  4. учащение частоты сердечных сокращений, сопровождающихся нарушением ритма;
  5. слабость.

При инфаркте миокарда на фоне интенсивного болевого синдрома могут наблюдаться:

  • потеря сознания;
  • рвота;
  • потливость;
  • страх смерти;
  • психоз.

Диагностика

Выявление ИБС включает следующие этапы:

  1. Анализ жалоб на болевые ощущения и другие симптомы.
  2. История развития заболевания и выявление причин возникновения (факторов риска) ишемической болезни. Обязательный сбор лекарственного анамнеза при наличии сопутствующих патологий: сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.
  3. Данные объективного обследования. При этом часто отсутствуют признаки «органического» поражения сердца.
  4. Дополнительное обследование, которое включает:
  5. ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
  6. Пробы с физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия);
  7. холтеровское исследование – суточное мониторирование кардиограммы;
  8. чреспищеводная электростимуляция;
  9. селективнаякоронарография – золотой «стандарт» диагностики ИБС, при котором выявляются атеросклеротические бляшки в коронарных артериях.
  10. Лабораторные анализы: выявление уровня холестерина в крови и его фракций, ферменты «повреждения» миокарда при инфаркте (КФК, КФК-МВ).

Алгоритм диагностики кардиолог подбирает индивидуально в каждом конкретном случае.

Лечение

ИБС – хроническое состояние. Полностью вылечиться от нее невозможно. Терапия направлена на:

  • предупреждение последствий;
  • стабилизацию состояния;
  • купирование болевого синдрома;
  • улучшение качества жизни.

Достигаются такие задачи путем:

  1. Немедикаментозных назначений:
  2. правильное питание;
  3. отказ от курения и алкоголя;
  4. снижение массы тела;
  5. лечебная физическая культура (ЛФК);
  6. изменение малоподвижного образа жизни;
  7. лечение сопутствующей патологии с наблюдением у узких специалистов.
  8. Медикаментозная терапия:
  9. нитраты короткого действия (нитроглицерин, нитроминт, нитросорбид);
  10. пролонгированные нитраты (моносан, кардикет);
  11. бета-блокаторы (метопролол, карведилол, конкор, небилет, беталокзок);
  12. антагонисты кальция (амлотоп, нифедипин);
  13. ингибиторы АПФ (энап, лизинотон, перинева, рениприл);
  14. миокардиальныецитопротекторы (предукталмв, предизин);
  15. гипохолестеринемические средства (аторис, крестор, трайкор, торвакард);
  16. дезагреганты (кардиомагнил, кардиаск).
  17. Хирургическое лечение:
  18. чрескожнаятранслюминальнаяангиопластика с установкой стента;
  19. аортокоронарное шунтирование.

Конкретный препарат, дозировку и комбинации подбираются индивидуально. Назначается несколько препаратов одновременно! Принимают их пожизненно с периодической корректировкой у лечащего врача.

ИБС можно предупреждать и лечить. Важным моментом в этих процессах являются своевременное обращение к специалисту и строгое соблюдение всех его рекомендаций.

От развития тяжелых форм ишемической болезни не застрахован ни один человек, однако адекватная терапия существенно снижает риск их возникновения.

Источник: https://VseOSerdce.ru/bez-rubriki/ishemicheskaya-bolezn-serdca-prichiny.html

Депрессивные и тревожные расстройства при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, как вариант дезадаптивного поведения | Матяш А.А. & П.А. | Психологическая помощь

Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца

С тех пор как Селье Г. опубликовал свою гениальную работу о общем адаптационном синдроме прошло уже более полувека, однако, актуальность его исследований не стала менее значимой.

Напомню что при неспецифических раздражителях, каковым является стресс, организм дает неспецифический ответ со стороны нервной, эндокринной, сердечнососудистой системы, желудочнокишечного тракта, органов дыхания и т.д.

Наиболее разнообразную, во всем спектре цветовой гаммы клиническую картину, можно наблюдать со стороны нервной системы: это и депрессивные состояния, и тревожные расстройства, и панические атаки, и аддикции, и суицидальное поведение.

Конечно, в конкретных случаях, уместнее, правильнее говорить о дезадаптивном поведении, чем о адаптации. Наблюдаемый в последние десятилетия рост депрессивных и тревожных расстройств, суицидального и аддиктивного поведения является ярким тому подтверждением.

В настоящем исследовании, на материале наблюдений в нашей больнице, изучалось распространенность тревожных и депрессивных состояний у больных гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), и влияние психофармакотерапии на течение и прогноз заболевания.

Эпидемиологические данные последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных и тревожных расстройств в общемедицинской и кардиологической практике, намного превышающей частоту этих расстройств в популяции (Смулевич А.Б., Краснов В.М.).

Как сердечнососудистые, так и психопатологические расстройства в значительной степени нарушают адаптационные возможности пациентов и ложаться тяжёлым бременем для общества.
По данным аналитического прогноза ВОЗ, к 2020г.

депрессия выйдет на 2-ое место по причине инвалидизации и смертности населения, пропустив вперёд только сердечнососудистую патологию.

Установлено, что у больных с сочетанием депрессии и сердечнососудистой патологии уровень адаптации и качество жизни в 2 раза ниже чем, чем при наличии только одного заболевания (Оганов Р.Г.).

Клинические исследования показывают, что депрессивные и тревожно-дерпрессивные расстройства ухудшают течение сердечнососудистых заболеваний, ухудшают качество жизни этих пациентов, значительно снижают приверженность терапии и выполнение немедикаментозных рекомендаций( Погосова Г.В.).

Материал исследования

В 2006-2007 гг. мною было проконсультировано 231 человек с диагнозом гипертоническая болезнь (ГБ) и 158 человек с ишемической болезнью сердца (ИБС) направленных из терапевтического стационара, всеми пациентами во время консультации заполнялась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Из проконсультированных больных была сформирована группа пациентов, 31 человек, получавших психотерапевтическое лечение. В процессе формирования группы для психотерапевтического лечения учитывались явления стигматизации пациентов (“я не знаю, для чего меня направили”; “я не нуждаюсь в психотерапии”; “я отказываюсь от психотерапии”).

Низкий комплаенс у пациентов с тревогой и депрессией объяснялся дороговизной препаратов, боязнью перед психотропными препаратами, забывчивостью.

Возрастот 40 до 62 лет
Полженский19 чел.
мужской12 чел.
Образованиевысшее14 чел.
среднее17 чел.
Материальная обеспеченностьнизкая до 3-х тыс.р.4 чел.
средняя 3-10 тыс.р.18 чел.
достаточная более 10 тыс.р.9 чел.
Занимаемая должность*руководитель9 чел.
подчиненный22 чел.
ДиагнозГБ16чел.
ИБС15 чел.

* – все члены группы работающие.

Кроме того, формировалась контрольная группа пациентов из 30 человек, которые не получали психофамокотерапевтического лечения.

Исследование состояло из трех этапов.
Первый этап (первичное обследование и включение в обследовании) проводился на психотерапевтическом приеме во время консультаций по направлению лечащего врача терапевтического стационара. Группа формировалась по вышеназванным критериям.

Всем включенным в обследование проводилось диагностика тревоги и депрессии и заполнялась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Как известно, данная шкала предназначена для выявления признаков депрессии и тревоги, и состоит из двух подшкал: подшкалы тревоги и подшкалы депрессии.

Суммарный показатель по каждой из подшкал в пределах 8-10 укзывает на субдепрессию и субклиническую тревогу, а более-10 на тревогу и депрессию.

Русская версия шкалы HADS отличается высокой чувствительностью и надежностью, и пациенты, с субклиническими формами или у которых расходились данные клинического и психологического обследования, в данное исследование не включались. При выписке больного из соматического стационара повторно поводилось психотерапевтическое обследование с заполнением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии.

Второй этап исследования проводился во время одновременного стационарного лечения по поводу соматического заболевания и психотерапетической работы, включающей: индивидуальную терапию, групповую терапию и релаксирующие методики.

Обязательным компонентом психотерапии депрессий и тревоги являлось назначение короткого курса транквилизаторов, оказывающих анксиолитическое действие (как правило это был фенозепам или алзолам) и антидепрессанты (как правило это был рексетин или азофен).

Антидепрессаты назначались на длительный период времени обычно на 3-4 месяца.

Третий этап (анализ проведенной работы и подведение результатов) проводился после выписки больного.

Результаты и обсуждение

Распространённость тревожной и депрессивной сиптоматики.

Среди больных ГБ симптомы тревоги определялись у 68%, а симптомы депрессии – у 65%.
Среди больных ИБС симптомы тревоги выявлялись у 69%, а симптомы депрессии – у 62%.

Полученные данные свидетельствую о значительной распространенности тревожной и депрессивной симптоматики среди пациентов с соматической патологией. Всякий раз диагнозцирование ГБ или ИБС приводит к увеличению тревоги в 2 раза, а депрессии 3 раза.

В более частом появлении симптомов тревоги и депрессии у больных с соматической патологией играют роль следующие факторы:

  • низкий уровень образования
  • низкий уровень дохода
  • низкий уровень физической активности
  • высокий уровень стресса
  • социальная изоляция
  • полный отказ от алкоголя

Назначение анксиолитиков и антидепрессантов уже с первых дней приводило к существенному улучшению состояния пациентов.Обычно, фенозепам 0.5 мг. назначался на 7–10 дней, а рексетин 20 мг. в течение 6–8 недель.

Проводимая психотерапевтическая работа закрепляла успех: уменьшалась стигматизация и повышался комплаенс.

Прекрасно осознавая, что терапия депрессий и тревоги должна проводиться более длительно, пациентам рекомендовалось повторные явки к психотерапевту.

В заключении хотелось бы подчеркнуть:

  1. тревога и депрессия имеют значительную распространенность у пациентов с ГБ и ИБС, являясь одной из форм дезадаптивного поведения
  2. тревога и депрессия имеют недостаточную выявляемость врачами общей практики
  3. факторами риска при возникновении тревоги и депрессии являются:
    • низкий уровень доходов
    • низкий уровень образования
    • низкая физическая активность
    • низкий уровень поддержки в семье
    • социальная изоляция
  4. при лечении ГБ и ИБС необходимо использовать психофармакотерапию

/Конференция в МаГУ г.Магнитогорск, январь 2009г./

Матяш А.А.Главный психотерапевт города

врач-психотерапевт высшей категории

Ранее Последствия сексуального насилия|Позже Соматоформные расстройства в кардиологической практике

Источник: http://doktor-matyash.ru/depressivnye-i-trevozhnye-rasstrojstva.htm

Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая система

Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца

Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота сопутствующей депрессии составляет 22– 33% [1—4]. Депрессия может также рассматриваться и как фактор риска развития кардиальной болезни [5—8].

Поэтому целесообразно более досконально исследовать связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи.

Это позволит повысить эффективность лечения и, возможно, улучшить прогноз.

Связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Чтобы оценить, насколько депрессии и беспокойства связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно использовать классические эпидемиологические принципы. Главные критерии, используемые для подобной оценки, — прочность связи, наличие дозозависимого отношения, последовательность сочетания.

Некоторые из исследований, посвященных связи между сердечно-сосудистой болезнью и депрессией, относительно хорошо контролируются, проспективны по замыслу, используют структурированные клинические интервью в качестве диагностического инструмента, учитывают другие факторы риска развития ИБС, а также контролируют демографические факторы [6—15]. Согласно этим исследованиям, относительный риск наличия большой депрессии или депрессивных симптомов для прогрессирования сердечно-сосудистой болезни или сердечно-сосудистой смертности колеблется от 1,5 до 4,5. Эти показатели, весьма высокие для эпидемиологических исследований, демонстрируют достаточно прочную связь между депрессией и ИБС.

Пока нет исследований, которые показали, что пациенты с более серьезной депрессией страдают также и более тяжелой формой сердечно-сосудистой болезни.

Чрезвычайно малое число проспективных исследований не позволяет установить, действительно ли ИБС чаще возникает у пациентов, которые первоначально находились в угнетенном состоянии, но не имели признаков сердечно-сосудистой болезни. Пока еще нет доказательств того, что адекватное лечение депрессии приводит к уменьшению последующих кардиальных событий.

Два исследования: ENRICHO (Enhanced Recovery in Coronary Heart Disease) и SADHART (Sertralin Antidepressant Heart Attack Recovery Trial), которые сейчас проводятся, в ближайшее время должны принести результаты.

В то же время показано, что у пациентов с более высоким уровнем беспокойства развивается более тяжелая форма ИБС. Kawachi и соавторы [16] опубликовали данные проспективного исследования фобического беспокойства и риска развития ИБС, в котором приняли участие 34 тыс. мужчин, у которых исходно не было симптомов сердечно-сосудистого заболевания.

Выявленный относительный риск фатальной ИБС с учетом возраста пациента оказался достоверно выше у лиц с высоким уровнем тревожности, даже при условии коррекции с учетом других потенциально вредных переменных. Интересно, что увеличился только показатель риска внезапной смерти.

Kubansky [17] ссылается на данные 10 проспективных исследований, в ходе которых подтвердилась связь беспокойства с коронарной болезнью сердца.

Предложена концептуальная модель (рис.) патофизиологии механизма действия острого и хронического напряжения при ИБС [18]. Психический стресс, острый или хронический, через центральную нервную систему вызывает ряд физиологических реакций, таких как повышение уровня циркулирующих катехоламинов, частоты сердечных сокращений и кровяного давления, а также активации тромбоцитов.

Влияние этих реакций на деятельность сердечно-сосудистой системы определяется факторами фона, такими как атеросклероз, предшествующий инфаркт миокарда, гипертрофия миокарда, нарушения сократительной функции левого желудочка.

Гиперкатехолемия, тахикардия и повышение АД приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, могут вызвать развитие стенокардии, инфаркта миокарда, аритмий, внезапную смерть.

Свидетельства в пользу этой концептуальной модели действия стресса при ИБС весьма обширны. В ходе многих исследований была выявлена гипоталамопитуитарно-адреналовая гиперфункция у не получающих медикаменты пациентов с большой депрессией.

Эти исследования показали повышение концентрации кортикотропинвысвобождающего фактора (CRF) в спинно-мозговой жидкости, неадекватное подавление секреции кортизола после применения дексаметазона.

При посмертном исследовании мозга депрессивных пациентов получены также прямые свидетельства увеличения в гипоталамусе числа CRF-нейронов. Кроме того, у многих пациентов с большой депрессией выявляется гиперфункция симпатоадреналовой системы.

О гиперсекреции норадреналина у пациентов с депрессией свидетельствует повышение в плазме концентрации норадреналина и его метаболитов в моче [19–25].

Возможные механизмы влияния депрессии и беспокойства на прогрессирование коронарной болезни сердца

Согласно представленной патофизиологической модели, имеются основания предположить, что увеличенный симпатический тонус является основным механизмом, определяющим неблагоприятный прогноз при беспокойстве и депрессии у пациентов с КБС.

Kawachi и соавторы [30] опубликовали результаты измерения вариабельности частоты сердечных сокращений у 581 человека в возрасте от 47 до 56 лет без ИБС и сахарного диабета.

Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась при глубоком дыхании и определялась как допустимое отклонение последовательных интервалов между 2 последовательными R-волнами на электрокардиограмме при нормальном синусовом ритме, это отражает баланс симпатического и парасимпатического влияния на сердце.

Высокая вариабельность частоты сердечных сокращений наблюдается у здоровых людей, тогда как у пациентов с ИБС или сердечной недостаточностью может выявляться значительное уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений.

У мужчин с высоким уровнем фобического беспокойства отмечена более высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое (p = 0,25).

После классификации пациентов по возрасту, средней частоте сердечных сокращений и индексу массы тела оказалось, что у лиц с высоким уровнем фобического беспокойства вариабельность частоты сердечных сокращений достоверно ниже (p = 0,03).

Эти данные говорят о том, что фобическое беспокойство сочетается с нарушением сердечного автономного контроля и может быть связано с увеличением риска внезапной кардиальной смерти.

Однако беспокойство ли вызывало уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений или наоборот, до сих пор неясно. Кроме того, у исследователей не было возможности исключить присутствие субклинической ИБС в процессе обследования пациентов.

Оценка вариабельности частоты сердечных сокращений осуществлялась по короткой по длительности регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), принимая во внимание, что во множестве предыдущих исследований использовалась 24-часовая регистрация ЭКГ.

Однако полученные результаты оказались весьма интересны.

Риск последующих кардинальных событий для пациентов с сердечной болезнью изучался в ходе многочисленных исследований. Показана его связь с уменьшением вариабельности частоты сердечных сокращений и/или увеличенным симпатическим тонусом.

Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений наблюдалась у угнетенных пациентов при сравнении с неугнетенными.

Среди больных с подтвержденной ИБС уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений при регистрации ЭКГ в течение 24 часов чаще выявлялось у угнетенных пациентов, чем у пациентов без депрессии при наличии у последних коронарной болезни примерно одинаковой степени тяжести.

Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о недостаточном парасимпатическим тонусе, что, возможно, служит фактором риска возникновения желудочковых аритмий, повышения агрегации тромбоцитов и увеличения сердечно-сосудистой смертности.

R. Krinayaphong с соавторами [31] изучили изменения в вариабельности частоты сердечных сокращений в повседневной жизни у пациентов с ИБС, но без клинической депрессии. Исследование подтвердило, что у пациентов с ИБС с более высоким баллом депрессии вариабельность частоты сердечных сокращений ниже.

Те же данные относительно влияния депрессии на вариабельность сердечного ритма у больных ИБС получены Hathway SR McKineley [32]. Пациентов группировали с применением Миннесотской многопрофильной индивидуальной шкалы депрессии. Важно отметить, что клинически ни один пациент не был угнетен.

Однако результаты исследования показали, что стандартное отклонение интервалов (SDNN) было более низким, а средняя частота сердечных сокращений оказалась выше у пациентов с более высоким баллом депрессии (р=0,009 и р=0,003 соответственно).

Средняя частота сердечных сокращений и SDNN были единственными демографическими или клиническими факторами, которые обусловливали различие между группами. Авторы приписывали полученные результаты уже установленной связи между депрессией и риском выживания у пациентов с КБС.

Клиническая важность этого исследования обусловлена тем, что оно позволило выявить взаимоотношения между тенденцией к депрессии и расстройствами в вариабельности частоты сердечных сокращений у населения, которое очевидно клинически не угнетено.

Ишемия миокарда как ответ на психический стресс

Несколько исследований показали, что пациенты с ИБС отвечают на пробу с острым психическим напряжением развитием миокардиальной ишемии [33, 34].

У 50% пациентов с ИБС и положительными тестами с физической нагрузкой при использовании радионуклидных методов выявлены признаки ишемии миокарда в ответ на психологический стресс-тест. Jiang и соавторы [33] в течение 5 лет вели наблюдение за 126 больными.

У пациентов, у которых ишемия исходно вызвана острым психическим стрессом, в течение последующих 5 лет отмечалась значительно более высокая частота последующих фатальных и нефатальных кардиальных событий, независимых от возраста, исходной фракции изгнания левого желудочка и инфаркта миокарда в анамнезе.

Это исследование предполагает, что связующим звеном между психическим напряжением и неблагоприятными кардиальными событиями является ишемия миокарда. Исследование PIMI (Psycho-physiologic Investigations in Myocardial Ischemia) выявило те же самые закономерности.

Острые психические реакции напряжения и хронические реакции, описанные ранее у пациентов с депрессией и беспокойством, имели ряд общих признаков. В PIMI были исследованы также отношения между вариабельностью частоты сердечных сокращений и ишемическими реакциями на нервно-психическое напряжение [35].

Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась до и в ходе проведения психологического стресс-теста у 147 больных ИБС. У 47 пациентов выявлялись радионуклидные или ЭКГ-признаки ишемии при нервно-психическом напряжении.

Анализ вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о нарушении автономных реакций у пациентов, у которых ишемия развивалась в ответ на нервно-психическое напряжение.

При проведении стресс-теста у пациентов с ишемией как ответ на нервно-психическое напряжение выявлялось более выраженное уменьшение вариабельности сердечного ритма по сравнению с теми же показателями у пациентов без ишемии. Эти данные говорят о том, что ишемические реакции на нервно-психическое напряжение сочетались с избыточной симпатической активацией и/или недостаточной вагусной.

Таким образом, увеличение риска кардиальных инцидентов у пациентов с сердечной патологией может быть частично обусловлено психическим напряжением и сопутствующими нарушениями в сбалансированности автономной нервной системы. Кроме того, острые психические стрессы и хронические депрессии и беспокойства могут иметь сходные патофизиологические механизмы в плане предрасположения пациентов к сердечно-сосудистым катастрофам и дополнять друг друга.

Влияние депрессии и тревоги на функциональное состояние тромбоцитов

Неблагоприятные воздействия депрессии на сердечно-сосудистые заболевания могут также опосредоваться через тромбоцитарные механизмы. Тромбоциты имеют рецепторы для катехоламинов и серотонина (5-НТ).

Увеличенные уровни катехоламинов, такие как те, что были выявлены при депрессии, могут вызвать активацию тромбоцитов, включая их агрегацию и развитие острого коронарного синдрома.

При активации тромбоциты высвобождают гранулы, которые могут содержать хемотоксичные и митогенные факторы, вызывающие перемещение лейкоцитов и других факторов, таких как тромбоцитарный фактор и серотонин. Эти факторы стимулируют и привлекают другие тромбоциты, вызывают вазоконстрикцию.

Увеличение внутриклеточного свободного кальция, плотность рецепторов, связывающих 5-НТ2, уменьшение участков транспортирования серотонина, предрасполагающие к увеличенной агрегации тромбоцитов, были описаны у пациентов с депрессией.

Весьма наглядно влияние, оказываемое психологическим состоянием больных на агрегацию тромбоцитов у пациентов, готовящихся к плановым большим оперативным вмешательствам. Большинство больных накануне операции испытывают волнение, страх, у ряда больных выявляется депрессивная симптоматика, что отражается на состоянии вегетативной нервной системы и агрегационной способности тромбоцитов.

Присоединение антидепрессантов к ранее использовавшейся схеме терапии ИБС дало положительный терапевтический эффект в 85,6% случаев: улучшение настроения и снижение беспокойства, уменьшение лабильности и асимметрии АД, урежение пульса с 83±6,7 до 77±1,2 (р

Источник: https://www.lvrach.ru/2002/12/4529927/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.