Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

Содержание

Артериальная гипертензия: лечение

Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

Согласно единым международным критериям (принятым в 1999 году), артериальная гипертензия (АГ) представляет собой состояние, при котором систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. или выше, и/или диастолическое  артериальное давление – 90 мм рт. ст. или выше у людей, которые в настоящий момент не получают антигипертензивного лечения.

В зависимости от уровня артериального давления, выделяют степени артериальной гипертензии, которые расписаны ниже в таблице.

Степени артериальной гипертензии:
Степени артериальной гипертензииСистолическое АД мм рт. ст.Диастолическое АД мм рт. ст.
1 степень140-15990-99
2 степень160-179100-109
3 степеньболее180более110

Предоперационный период

Артериальную гипертензию находят очень часто, особенно среди пациентов немолодого возраста – более 40%. АГ первой или второй степени в незначительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии. Более высокие значения давления сопровождаются говорят о том, что осложнений может быть больше, и они более серьезны.

У плановых больных с АГ 3 степени (систолическое давления более 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.) следует рассмотреть возможность отложить вмешательство, чтобы оптимизировать терапию гипертензии.

Лекарства, которые применяются для лечения АГ, и средства для анестезии, при взаимодействии могут привести к развитию резистентной гипотензии и других интраоперационных осложнений.

Критерием правильно подобранной медикаментозной гипотензивной терапии для планового хирургического вмешательства является нормальный возрастной уровень артериального давления у пациента с отклонением в пределах ±20%.

К важным условиям безопасного проведения анестезии причисляют также время, на протяжении которого АД пришло в норму. Организму пациента надо достаточно много времени, чтобы адаптироваться к пониженному уровню АД.

К примеру, у больного с артериальной гипертензией третьей степени, используя внутривенно вазодилататоры, можно за несколько десятков минут «нормализовать» давление.

И если такому пациенту начать проводить, например, эпидуральную анестезию, то вероятность развития инсульта, неуправляемой гипотензии, инфаркта возрастет быстрыми темпами.

Медикам стоит обратить внимание, что недопустимо проведение форсированной коррекции артериальной гипертензии 2-3-й степени перед плановой операцией за один-два дня. И тем более – за 3-4 часа.

Необходимоо, как минимум, две-три недели, чтобы подобрать оптимальную гипотензивную терапию.

Отметим также, что стандарты лечения артериальной гипертензии отводят для этих целей, по крайней мере, месяц (30 дней).

Ставится вопрос, надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед проведением операции? Среди опытных специалистов не существует единого мнения, нужно или нет прерывать прием лекарств накануне вмешательства.

Например, часть специалистов считает, что пациенты должны продолжать прием гипотензивных препаратов в обычном режиме до часа оперативного лечения.

И в основном, особых проблем во время проведения анестезиологического пособия в связи с такой тактикой ведения пациента не возникает.

Но на сегодняшний день большее количество специалистов освещают другой подход, который обеспечивает, по их мнению, лучшую гемодинамическую стабильность пациента во время проведения анестезии:

  • Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II не нужно отменять, если больные получают этот препарат по из-за сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка;
  • Ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II, назначенные по причине АГ нужно временно отменить ровно за сутки до начала операции;
  • Мочегонные препараты не назначают в день операции Больным следует продолжить прием бета-адреноблокаторов в обычном режиме.

Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией

Основная задача заключается в поддержании оптимального уровня артериального давления во время проведения операции. Если нет специальных показаний, то медики ориентируются на «рабочий» уровень давления больного больного ±20%. У пациентов, возраст которых более 80 лет, САД желательно не снижать до уровня менее 150 мм рт. ст.

Артериальное давление во время анестезии у больных с гипертензией может значительно колебаться. Оно способно не только резко повышаться, но и так же резко снижаться. Для профилактики существуют такие приемы:

Если планируется проведение управляемой вентиляции, то за 2-3 минуты до интубации рекомендуется вводить повышенную дозу анальгетика (хорошо действует фентанил в дозе 3-5 мкг/кг) и проводить индукцию препаратом, который не повышает АД (мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, диазепам и т.д). Повышение АД во время интубации – это отдельная анестезиологическая проблема.

При проведении внутривенной анестезии, в качестве анестетика стоит выбрать тиопентал натрия, пропофол, потому что это лекарственные препараты, не повышающие АД у человека. Не нужно снижать медикаментозно давление перед проведением эпидуральной и спинальной анестезии. Достаточно усилить седацию (мидазолам, пропофол, диазепам).

При блокаде периферических нервов в анестетик рекомендуется добавить клонидин (в качестве адъюванта), который улучшает качество анестезии и одновременно – несколько снижает давление пациента. Но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно добавить в премедикацию атарактики (хороший эффект дают в этом плане диазепам и мидазолам).

Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией

Резкое снижение АД у больного может грозить различными осложнениями, которые связаны с недостаточным кровоснабжением различных органов – ишемия миокарда, инсульт, почечная недостаточность и проч.

Медикам следует помнить, что на фоне гипотензивной терапии, традиционно применяемые для коррекции гипотензии вазопрессоры — эфедрин и фенилэфрин — могут не оказать нужного эффекта. В таком случае для терапии гипотензии применяют норэпинефрин (Норадреналин), эпинефрин (Адреналин) или вазопрессин.

Интраоперационная артериальная гипертензия

Принято считать периоперационной артериальной гипертензией состояние у человека, когда систолическое артериальное давление во время операции, и в палате постнаркозного пробуждения, соответствует одному из таких условий:

  • является выше, чем 200 мм рт. ст;
  • превышает предоперационный уровень на 50 мм рт. ст;
  • требует внутривенного введения гипотензивных лекарств.

Наиболее частой причиной периоперационной гипертензии является активация симпатической нервной системы, в сочетании с недостаточной глубиной блокады ноцицептивной стимуляции во время анестезии и операции. Поэтому традиционным методом купирования интраоперационной гипертензии называют углубление анестезии при помощью наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов.

Рекомендуется для этих целей взять пропофол (болюс по 25-50 мг до получения эффекта, после этого, при необходимости, можно перейти на непрерывное введение). Препарат действует быстро, имеет короткий период полувыведения, хорошо сочетается практически со всеми лекарствами, что применяются для наркоза.

Во многих случаях можно назначить больному магния сульфат дозой 2-5 г на введение, вводят его не сразу, а за 10-15 минут.

Это лекарство не только мягко снижает АД, но существенно уменьшает потребность в анальгетиках во время операции, и в раннем послеоперационном периоде, улучшает качество анестезии.

В резистентных к указанной терапии случаях, а также тогда, когда давление необходимо снизить в короткие сроки, медики применяют гипотензивные средства с коротким периодом полувыведения.

Послеоперационная гипертензия

Врачам нужно обязательно учесть, что, если больной длительно принимал бета-адреноблокаторы или агонисты альфа-адренорецепторов, например клонидин (клофелин), то прием указанных лекарственных средств нужно продолжить и после проведения операции, в противном случае может развиться синдром отмены с резким повышением АД.

В первую очередь лечащие врачи обращают внимание на поддержание адекватной анальгезии. Как можно раньше нужно возобновить прием тех гипотензивных лекарств, которые были эффективны у данного человека до операции.

В выборе препарата специалисты иногда пользуются специальной таблицей.

Но рутинное назначение антагонистов кальция медики не советуют, так как это ассоциируется с повышенным риском послеоперационных сосудистых осложнений.

Следует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов на начальном этапе лечения, начиная с минимальной дозировки препарата (целью является уменьшение неблагоприятных побочных эффектов).

Если отмечается хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль артериального давления все еще недостаточен, рекомендуется увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Следует использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных средств, чтобы максимально снизить АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного лекарства предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки первично используемого.

Нужно проводить полную замену одного класса препаратов, на другой класс лекарств: при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого лекарственного средства.

Рекомендуются такие приоритетные комбинации гипотензивных препаратов:

1. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик;

2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик;

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонист кальция;

5. Антагонист кальция + диуретик.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Все ситуации, при которых требуется в той быстрое снижение АД, делят на 2е большие группы:

  • Первая – группа болезней и состояний, при которых требуется экстренное (на протяжении 1-2 часов) снижение артериального давления.

В эту же группу причисляют осложненный (с поражением органов-мишеней) гипертонический криз – внезапное (несколько часов) и значительное повышение АД по отношению к привычному для человека уровню. Повышение артериального давления приводит к появлению или ухудшению симптомов со стороны органов-мишеней:

  • инфаркту миокарда;
  • нестабильной стенокардии;
  • о расслаивающей аневризме аорты;
  • строй левожелудочковой недостаточности;
  • геморрагическому инсульту;
  • эклампсии;
  • при травме или поражении другого генеза центральной нервной системы;
  • отеку соска зрительного нерва;
  • у больных в течение операции и в послеоперационном периоде при угрозе кровотечения и в некоторых других случаях.

Для экстренного снижения артериального давления применяются такие парентеральные препараты как:

  • нитроглицерин (ему отдают предпочтение при ишемии миокарда у пациента);
  • нитропрусид натрия (подходит для большей части случаев резистентной гипертензии);
  • магния сульфат (предпочтилен при эклампсии);
  • эсмолол (его выбирают в основном при поражениях ЦНС);
  • эналаприл (предпочтение ему отдают при наличии сердечной недостаточности у больного);
  • фуросемид (предпочтилен при гиперволемии, острой недостаточности ЛЖ);
  • фентоламин (при подозрении на феохромоцитому).

Рекомендации. Чтобы избежать ишемии центральной нервной системы, почек и миокарда, не нужно снижать АД слишком быстро. Систолическое давление должно быть снижено на 25% от исходного уровня за первые два часа, и до 160/100 мм рт. ст.

– на протяжении следующих 2-6 часов. В первые 2 часа после начала гипотензивного лечения, нужно контролировать АД каждые 15-30 минут. Дозировку препарата врачи подбирают индивидуально.

Предпочтение отдается препаратам (при отсутствии противопоказаний в каждом конкретном случае) с коротким периодом полувыведения.

  • Вторая группа, куда специалисты относят все остальные случаи повышения АД, когда оно должно быть нормализовано за несколько часов.

Само по себе резкое повышение артериального давления, без проявления симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства. Оно может купироваться пероральным приемом лекарств с относительно быстрым действием (антагонисты кальция (нифедипин), бета-адреноблокаторы, короткодействующие ингибиторы АПФ, клонидин, празозин, петлевые диуретики).

Стоит отметить, что парентеральный путь приема гипотензивных средств должен быть скорее исключением, чем правилом. То есть в большинстве случаев он не используется.

Пероральные препараты для срочного снижения артериального давления

Примеры назначения в таких случаях:

  • моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг нужно дать пациенту для приема внутрь. Эффективным является при повышении АД у больных с высокой симпатической активностью;
  • каптоприл 25-50 мг дабт пациенту внутрь. Показаия: умеренное повышение АД у больных без высокой симпатической активности;
  • нифедипин 10-20 мг сублингвально (дают больному разжевать), при отсутствии эффекта повторить прием через полчаса. Показан при умеренном повышении давления у больных без высокой симпатической активности;
  • пропранолол 40 мг принимают сублингвально (или внутрь, с запиванием стаканом теплой воды). Применяется при сочетании артериальной гипертензии с тахикардией.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/Cardiology.patient/48842/

Резистентная гипертония

Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

Строго говоря, под резистентной, или рефрактерной, то есть плохо поддающейся лечению гипертонией понимают следующее сочетание: человек ведет здоровый образ жизни, строго соблюдает режим питания с ограничением соли, отказывается от вредных привычек, неукоснительно выполняет все назначения врача, при этом улучшения в течении заболевания на протяжении трех-шести месяцев так и не наступает.

Обычно врач, когда имеет дело с повышенным артериальным давлением (АД), использует общепринятую схему лечения и назначает не менее трех стандартных гипотензивных препаратов. Дозы подбирают в соответствии с весом больного и его возрастом.

Одним из лекарств обязательно является диуретик.

Однако, несмотря на это, в ряде случаев систолическое или диастолическое, то есть верхнее или нижнее артериальное давление, а то и оба сразу, в процессе проводимой терапии не снижаются должным образом и не закрепляются на постоянном уровне, который должен обеспечить человеку ощущение комфорта и хорошего самочувствия. Самое интересное заключается в том, что таких пациентов сейчас около 80%. Не совсем понятно, с чем это связано, но первое, о чем, безусловно, подумает каждый врач – это о неконтролируемой гипертензии.

Что такое неконтролируемая гипертензия?

Речь идет о ситуациях, когда человек либо совсем не знает о своем повышенном давлении, поэтому априори не контролирует его; либо нерегулярно принимает назначенные ему препараты; либо страдает какой-то сопутствующей патологией, лечение которой затрудняет нормализацию давления из-за отрицательного взаимовлияния применяемых лекарственных средств.

Но отсутствие надлежащего контроля АД – это еще не сама резистентная артериальная гипертензия (АГ), а лишь одна из причин, приводящих к ней. С сожалением приходится констатировать тот факт, что иногда к неконтролируемой гипертензии приводит не совсем адекватный подбор лекарств.

У меня довольно долго наблюдалась пациентка с дерматологической патологией, которая при этом входила в группу риска по гипертонии.

Всякий раз на приеме я, как и положено, измеряла уровень ее АД, и получала самые разные результаты: от 120/80 как у космонавта до 160/100 и выше. Я поинтересовалась, какими препаратами лечат мою пациентку от гипертонии и как часто меняют их. Оказалось, что препараты не менялись уже в течение многих лет. И в этом не было очевидной вины лечащего врача.

Если назначенные препараты исправно выполняют свою функцию, необходимости в их смене нет. Моя пациентка регулярно наблюдалась по поводу гипертонии в участковой поликлинике, не раз проходила курс лечения в стационаре.

Но в обоих случаях ей назначали стандартные препараты, которые давали требуемый, но, к сожалению, временный эффект, ускользающий через какое-то время по различным причинам.

Беда в том, что этот процесс оставался «незаметным» для врачей. При очередном измерении АД его цифры не вызывали беспокойства, а периодически возникавшие кризы списывались на погрешности в приеме препаратов, тем более что при госпитализации, подразумевающей регулярность приема лекарств под наблюдением врача, АД выравнивалось.

На моих приемах женщина бывала гораздо чаще, и повод, который заставлял ее обращаться ко мне за помощью, нельзя было назвать приятным, вероятно, еще и поэтому ее давление «скакало» «из огня да в полымя». Но все же необходимость смены препаратов для стабилизации состояния пациентки на долгое время мне показалась назревшей.

Я связалась с ее лечащим терапевтом, и после обоюдных консультаций препараты были заменены, в результате чего АД практически пришло в норму.

Конечно, о неконтролируемой гипертензии в результате некорректного подбора лекарств знает каждый врач, но, думается, и самим пациентам будет не лишним помнить об этом, тем более что при современных возможностях измерения АД в домашних условиях его ежедневный контроль – обычное дело. А поделиться показаниями АД с лечащим доктором – обязанность каждого больного.

Сегодня для более точного контроля за состоянием здоровья больные гипертонией ведут домашние дневники, в которые ежедневно записываю не только цифры АД, но и частоту сердечных сокращений. При «скачках» АД следует немедленно обращаться к врачу.

Только он может решить, что лежит в основе высокого АД: погрешности в методике измерения, сбой в работе прибора или что-то еще.

А при сочетании нескольких недугов сам пациент обязан проявить заинтересованность в подборе необходимых лекарств, которые не только не помешают друг другу в работе, но и напротив – усилят обоюдный положительный эффект.

Ваше участие в процессе терапии обязательно поможет вашему лечащему врачу. Помните, что какие-то нюансы известны только вам, но именно от них порой зависит результат лечения. Поэтому так важны открытый диалог с врачом, ваше взаимопонимание и доверие друг к другу.

Симптоматическая артериальная гипертензия

Кроме устойчивой к терапии артериальной гипертензии в результате отсутствия качественного контроля за АД, есть и симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия.

Она, к счастью, встречается не так часто, всего в 5% всех случаев – у больных с тяжелыми хроническими поражениями органов: с гипертрофией левого желудочка, изменением глазного дна, заболеваниями почек, диабетическими нейропатиями, атеросклерозом.

Понятно, что огромное значение при этом имют стаж основного заболевания и, конечно же, возраст больного. Известно, что с увеличением числа прожитых лет, к сожалению, повышается и актуальность гипертензии.

В случаях с симптоматической артериальной гипертензией для достижения оптимального уровня АД на первое место выходит адекватная терапия всех недугов, которыми страдает пациент. И только при корректном сочетании используемых препаратов и других методов терапии можно добиться поставленной цели.

При лечении пациента в стационаре врач самостоятельно без консультации с врачебной комиссией может назначать не более 5 препаратов, сколько бы сопутствующих заболеваний ни было у больного. Всеостальное – исходя из жизненной необходимости и принципа «семь раз отмерь – один отрежь».

Этот же принцип нужно перенести и каждому больному в повседневную жизнь. Все сказанное всецело относится к еще одной причине развития гипертензии – ожирению и сопутствующему ему сахарному диабету.

По данным статистики, за последние 20 лет число пациентов, страдающих от этих недугов, увеличилось втрое! И наверняка оно будет продолжать расти, потому что уже сегодня мы имеем дело с заметным снижением физической активности, увлекаемся БАДами и эндогенными стимуляторами с непредсказуемыми подчас последствиями.

Нам проще заснуть, приняв таблетку, чем прогуляться пешком перед сном или выпить стакан теплого молока на ночь, нам легче проглотить анаболики и похвастаться выросшими как на дрожжах мышцами, подружиться с ботоксом или силиконом, чем смоделировать себя и свою фигуру естественными усилиями.

А ведь природа не терпит не только пустоты, но и противоестественности, вот она и обороняется одними только ей ведомыми способами. Мы же вынуждены иметь дело с результатами нашего легкомыслия и недальновидности по отношению к своему здоровью.

Другие причины развития резистентной артериальной гипертензии

Существуют и другие специфические причины резистентной гипертонии, зависящие напрямую от нас с вами, – это злоупотребление солью и алкоголем, а также ночной храп с остановкой дыхания (апноэ). Диагностировать резистентную АГ проблематично.

Используют суточный мониторинг АД, биохимические анализы, но 100% маркера диагностики резистентной гипертонии нет.

В этом-то и заключается настоящая трудность лечения рефрактерной гипертонии, предполагающая исключительно экспериментальную выверенность схемы лечения больных гипертензией.

Терапия артериальной гипертензии

Современная терапия предполагает комбинацию многих препаратов: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Причем считается, что лучше использовать препараты, доказавшие свою эффективность временем. Однако сегодня все чаще применяют и новые лекарственные средства типа натрийуретиков, вазодилататоров, симпатолитиков.

Все чаще врачи прибегают и к немедикаментозным способам лечения. Например, используют небольшие электроды, имплантируемые под кожу и постоянно влияющие на барорецепторы – чувствительные нервные окончания в кровеносных сосудах, воспринимающие изменения кровяного давления и рефлекторно регулирующие его уровень.

Или систему управляемого дыхания (СРАР), которая помогает при лечении синдрома сонного апноэ. Есть еще один новый метод – аблация или частичное «разрушение» почечных симпатических нервов, в результате которого корректируется уровень ренина в крови и стойко снижается АД.

Развиваются и генные технологии: к снижению давления приводит также блокирование РНК ряда рецепторов, белков. Существует даже вакцина от АГ, но она пока не оправдывает ожиданий.

За всем этим – будущее, а сегодня нам и нашим врачам надо объединить свои усилия, чтобы проводить не только адекватную, но и эффективную, наступательную терапию против агрессивной гипертензии. И тогда болезнь обязательно капитулирует под нашим совместным напором.

Источник: http://zoj.kz/populiarnie/na_prieme_u_vracha/1780-rezistentnaya-gipertoniya.html

Тройная антигипертензивная терапия и оптимизация лечебной тактики у пациентов с артериальной гипертензией | Медичний часопис

Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

Осадчий А.И.

  • Редакция «Украинского медицинского журнала»

Резюме. Обзор посвящен обсуждению базовых принципов лечения артериальной гипертензии у пациентов высокого риска. Рассмотрены преимущества комбинированной терапии и выбора наиболее эффективной комбинации фиксированной дозы препаратов.

Обсуждена роль валсартана как главного компонента при создании фиксированной дозы комбинированного препарата, а также эффективность и безопасность его применения.

Сделана попытка оценить преимущества и недостатки тройной терапии у больных артериальной гипертензией по результатам зарубежных и отечественных клинических исследований.

Артериальная гипертензия (АГ) является серьезной проблемой общественного здоровья во всем мире и одной из основных причин снижения продолжительности жизни (Bramlage P. et al., 2010). По данным Всемирной организации здравоохранения (WHO, 2011), к 2025 г. ожидается увеличение числа пациентов с АГ до 1,56 млрд человек (Kearney P.M. et al., 2005; Volpe M., Tocci G., 2012).

Информация о различиях в распространенности АГ в странах Европы немногочисленна (Bramlage P. et al.

, 2010), тем не менее в целом ее распространенность составляет около 29,5% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения.

АГ ассоциируется с высоким атрибутивным риском смерти от кардиоваскулярных причин. Согласно данным ВОЗ, АГ ежегодно является причиной 7,5 (13%) млн смертей в мире (WHO, 2011).

К сожалению, за последние десять лет не выявлено тенденции к снижению средних значений артериального давления (АД) как среди европейской, так и афроамериканской популяции населения (Bramlage P. et al., 2010; Chow C.K. et al., 2013), что существенно повышает риск смерти пациентов с АГ от кардиоваскулярных причин (Porter A.K. et al., 2014).

Действительно, величина общей и кардиоваскулярной смерти на 31–37 и 44–51% соответственно определяется уровнем повышенного АД (Lithell H. et al., 2003; ESH/ESC Task Force, 2013). В то же время снижение систолического АД (САД) на 2 мм рт. ст. снижает риск возникновения инсульта и тромбоза коронарных сосудов на 10 и 7% соответственно (Lewington S. et al.

, 2002).

Характеризуясь высокой степенью коморбидности, АГ почти всегда сопровождается поражением органов-мишеней с тенденцией к бессимптомному течению и развитием их дисфункции.

Своевременное выявление поражения органов-мишеней не только указывает на прогрессирование заболевания, но позволяет устранить их дисфункцию и значительно снизить риск неблагоприятных событий (Sehestedt T.

et al., 2010; Paz M.A. et al., 2016).

В связи с этим лечение пациентов с АГ требует комплексного подхода, выбора рациональной медикаментозной терапии и персонифицированной лечебной тактики. Выбор соответствующих лечебных средств для достижения целевых уровней АД и удержания его на заданных показателях являются ключевыми моментами лечения больных АГ.

Учитывая, что у большинства пациентов не удается достичь целевого снижения уровня АД при применении препаратов первой линии, предпочтение необходимо отдавать комбинированным препаратам.

Цель статьи — проанализировать существующие доказательства преимуществ применения комбинированной терапии для лечения пациентов с АГ, оценить ее эффективность и безопасность.

АГ, сопутствующая патология и стратификация риска кардиоваскулярных событий

Многочисленные эпидемиологические клинические исследования подчеркивают высокую вероятность сопутствующей патологии у больных АГ.

Выявленное у большинства пациентов наличие дополнительных факторов сердечно-­сосудистого риска (ССР) и метаболического риска, поражение органов-мишеней разной степени выраженности или установленные кардиоваскулярные либо метаболические заболевания обусловливают необходимость персонификации лечебной тактики (Mancia G. et al., 2013; Heiniger S. et al.

, 2017). С возрастом риск развития тех или иных осложнений резко возрастает, что необходимо учитывать при определении тактики лечения и выборе лекарственных средств (Berezin A., 2015). Уровень АД является весомым, но не единственным фактором, определяющим тяжесть заболевания и прогноз у пациентов с АГ. Важное значение имеет всеобъемлющая оценка общего ССР.

Факторы ССР, кроме АД, которые имеют непосредственное влияние на исход лечения АГ и которые необходимо учитывать для определения тактики лечения, приведены на рис. 1. Учет имеющихся факторов риска у конкретного пациента дает врачу право персонифицировать лечение и влиять на процесс прогрессирования заболевания.

Это особенно актуально для пациентов с ≥2 факторами риска. Контроль АД у таких пациентов более чем в половине случаев плохо достижим, о чем свидетельствует обзор данных лечения >22 тыс. пациентов с АГ в 26 странах (Bramlage P. et al., 2010).

Общие кардиоваскулярные факторы риска

• Мужской пол• Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)• Курение• Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)• Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или холестерин липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или холестерин липопротеидов высокой плотности у мужчин 115 и >95 г/м2 у мужчин и женщин соответственно)• Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интимы — медиа ≥0,9 мм) или бляшки в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях• Скорость пульсовой волны (каротидно-феморальной) >10 м/с• Лодыжечно-плечевой индекс САД 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата (Mazza A. et al., 2017). Необходимо помнить, что достижение целевого значения АД является определяющим моментом снижения риска развития кардиоваскулярных событий, тем не менее даже при стабильно поддерживаемом давлении 20 мм рт. ст. и снижение ДАД >10 мм рт. ст. А валсартан можно рассматривать как препарат выбора для достижения гарантированного контроля АД и его снижение до заданной величины (Neutel J.M., Smith D.H., 2013). В недавних клинических исследованиях продемонстрирована хорошая переносимость комбинированных препаратов пациентами в сочетании с высоким антигипертензивным эффектом (Calhoun D.A. et al., 2009). У большинства пациентов, резистентных к монотерапии, при применении трехкомпонентной терапии достигнуто целевое снижение АД в короткие сроки (рис. 4) (Allemann Y. et al., 2008). Длительность стабильного поддержания АД на заданном уровне наблюдали у 64,2% пациентов в течение 40–48 нед (Lewin A.J. et al., 2014). Немаловажно отметить, что уже на начальном этапе лечения удается снизить АД у 90,8% у пациентов при 2–3-й степени АГ с формированием нормального/высокого АД у 91,9% пациентов на период лечения (Volpe M. et al., 2014; Düsing R. et al., 2017).

Рис. 4. Результаты сравнительного анализа снижения САД на трех- и двухкомпонентном лечении (Calhoun D.A. et al., 2009). АМЛ — амлодипин; ВС — валсартан; ГХТ — гидрохлоротиазид

Тиара Трио®

В Украине фиксированная комбинация на основе валсартана, амлодипина и гидрохлоротиазида — в дозах 160 + 5/10 + 12,5 мг соответственно — представлена препаратом Тиара Трио® («Фармацевтическая фирма «Дарница»).

Основу комбинации составляет представитель БРА валсартан, который характеризуется плавным началом действия, продолжительным и стойким антигипертензивным эффектом (≥24 ч при однократном приеме) и отсутствием синдрома отмены.

Валсартан, как и другие сартаны, имеет выраженное органопротекторное действие, оказывает положительное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Его действие не зависит от времени приема. Препарат хорошо переносится пациентами.

Выраженный органопротекторный эффект валсартана с успехом реализуется у пациентов с ИБС, острым коронарным синдромом, хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек и сахарным диабетом.

Вторым компонентом препарата является БМКК амлодипин. Его эффективность продемонстрирована в >350 исследованиях у пациентов с АГ и в >100 исследованиях у пациентов с ИБС.

Поскольку 20–40% больных АГ имеют сопутствующие нарушения углеводного обмена, у 13–21% диагностируют ИБС, а гипертрофию левого желудочка выявлено у 22–42% больных, БРА обычно является препаратом выбора, а его комбинация с другими препаратами — очевидной.

Третий компонент Тиара Трио® — мочегонный препарат гидрохлоротиазид — один из самых назначаемых диуретиков, хорошо изученный в лечении пациентов с АГ в различных многоцентровых исследованиях.

Положительные результаты терапии препаратом получены в условиях открытого постмаркетингового исследования «ТИАРА» (2015). Отмечены безопасность и хорошая переносимость лечения.

Достижение целевого уровня АД у больных высокого и очень высокого риска при применении препарата происходит быстро и плавно. У большинства пациентов удается его удерживать на заданном уровне длительное время, что положительно сказывается на комплаенсе.

Кроме того, применение фиксированной комбинации, безусловно, ассоциируется с более высокой приверженностью пациентов лечению.

Характеризуясь достаточно высокой антигипертензивной эффективностью, хорошей переносимостью, надежным профилем безопасности, Тиара Трио® также обладает доказанной терапевтической эквивалентностью по отношению к препарату сравнения (Куприненко Н., 2016).

Заключение

Трехкомпонентная комбинация препарата на составе БРА, БМКК и диуретика является рациональной, а комбинация валсартан/амлодипин/гидрохлоротиазид с фиксированной дозой доказала высокую эффективность при лечении пациентов с АГ, особенно у лиц высокого риска.

Кроме того, фиксированная комбинация таблетированного препарата способствует лучшему контролю АД за счет лучшего восприятия лечения пациентом.

Антигипертензивные препараты с фиксированной дозой суммируют и дополняют преимущества каждого в отдельности препарата, входящего в комбинацию, способствуя улучшению контроля АД.

Список использованной литературы

О.І. Осадчий

Резюме. Огляд присвячений обговоренню базових принципів лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів високого ризику. Розглянуто переваги комбінованого лікування і вибору найефективнішої комбінації фіксованих доз препаратів.

Обговорено роль валсартану як головного компонента при створенні фіксованої дози комбінованого препарату, а також ефективність і безпеку його застосування.

Зроблена спроба оцінити переваги та недоліки потрійної терапії у хворих на артеріальну гіпертензію за результатами зарубіжних і вітчизняних клінічних досліджень.

Ключові слова: серцево-судинні захворювання, артеріальна гіпертензія, лікарська терапія, антигіпертензивні засоби, потрійна терапія, валсартан, амлодипін, гідрохлоротіазид, кардіоваскулярний ризик.

Если вы заметили ошибку выделите текст с ошибкой и нажмите Ctrl + Enter чтобы сообщить об этом редакции Полный текст статьи в формате pdf

Источник: https://www.umj.com.ua/article/113800/trojnaya-antigipertenzivnaya-terapiya-i-optimizatsiya-lechebnoj-taktiki-u-patsientov-s-arterialnoj-gipertenziej

Consilium Medicum №05 2017 – Резистентная vs неконтролируемая артериальная гипертензия: тактика назначения антигипертензивной терапии

Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

 Т.В.Адашева, В.С.Задионченко, И.В.Федорова, Н.Б.Шахрай Номера страниц в выпуске:20-25 Для цитированияСкрыть список Т.В.Адашева, В.С.Задионченко, И.В.Федорова, Н.Б.Шахрай. Резистентная vs неконтролируемая артериальная гипертензия: тактика назначения антигипертензивной терапии.

Consilium Medicum. 2017; 5: 20-25 В обзорной статье представлен анализ основных причин резистентности к антигипертензивной терапии и неконтролируемой артериальной гипертензии. Обсуждается тактика подбора комбинированной антигипертензивной терапии.

Рассматриваются преимущества 3-компонентной комбинированной терапии, включающей антагонист кальция амлодипин, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл и тиазидоподобный диуретик индапамид.

Приводится анализ исследований, показывающих эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипин/индапамид/периндоприл.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия, фиксированные комбинации, периндоприл, амлдодипин, индапамид.
Для цитирования: Адашева Т.В.

, Задионченко В.С., Федорова И.В., Шахрай Н.Б. Резистентная vs неконтролируемая артериальная гипертензия: тактика назначения антигипертензивной терапии. Consilium Medicum. 2017; 19 (5): 20–25.

Review
Resistant vs uncontrolled arterial hypertension: management

T.V.Adasheva, V.S.Zadionchenko, I.V.Fedorova, N.B.Shakhrai

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow,  ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

adashtv@mail.ru

Abstract

In a review article presents an analysis of the main causes of resistance to antihypertensive treatment and uncontrolled arterial hypertension. The article deals with the discussion of the selection of combined antihypertensive treatment. The authors have shown the benefits of 3-component combined therapy consisting of calcium antagonist – amlodipine, angiotensin-converting enzyme inhibitor – perindopril and thiazide- diuretic – indapamide. The analysis of the study demonstrates the efficacy and safety of fixed dose combination of perindopril/indapamide/amlodipine.

Key words: resistant arterial hypertension, fixed dose combination, perindopril, amlodipine, indapamide.

For citation: Adasheva T.V., Zadionchenko V.S., Fedorova I.V., Shakhrai N.B. Resistant vs uncontrolled arterial hypertension: management. Consilium Medicum. 2017; 19 (5): 20–25. Несмотря на совершенствование подходов к диагностике, ведению артериальной гипертензии (АГ), постоянную коррекцию тактики назначения антигипертензивной терапии (АГТ), проблема контроля артериального давления (АД) в популяции больных АГ не теряет своей актуальности [1–3]. По данным крупных эпидемиологических исследований, распространенность АГ в российской популяции пациентов не снижается и составляет около 40%. Доля пациентов с целевыми цифрами АД – 27–30% и 14–18% среди женщин и мужчин соответственно [4, 5].  В проспективном эпидемиологическом исследовании (The Prospective Urban Rural Epidemiologic – PURE study, 2012), в котором изучались распространенность, осведомленность и контроль АГ в широкой популяции пациентов в разных странах, также приводятся низкие данные по контролю АГ среди леченых больных – 32,5%. Среди факторов, влияющих на этот показатель, ведущими являются экономический статус страны, место проживания (деревня, город), образование пациентов [6].

Резистентная АГ: определение, классификация

Что мы понимаем под терминами «резистентная» и «неконтролируемая» АГ? В соответствии с современными представлениями в случае недостаточного контроля АГ у каждого конкретного пациента врач должен выполнить определенный алгоритм диагностического поиска, подтвердить истинную резистентность АГ.

Пациента с недостигнутым целевым уровнем АД на первых этапах анализа следует относить к категории неконтролируемой АГ, активно выявлять причины недостижения целевых цифр АД и грамотно регулировать назначенную АГТ. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2013 г.

, «АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами (АГП) разных классов в адекватных дозах (за исключением антагониста минералокортикоидных рецепторов) не позволяет снизить систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД) до менее 140 и менее 90 мм рт. ст.» [1].

По данным разных авторов, в зависимости от исследуемой популяции, объема проведенного обследования распространенность резистентной АГ значительно варьируется от 5% до 30%, составляя в среднем 10%. Наиболее подробной и удобной с клинической точки зрения является довольно старая классификация резистентной АГ E.Frohlich 1988 г. [7].

Используя эту классификацию, а также текущие национальные и международные рекомендации, попробуем проанализировать алгоритм действия интерниста в клинической ситуации «неконтролируемая АГ».

«Резистентный пациент» (E.Frohlich, 1988)

A. Низкая приверженность к терапии: 1. Образ жизни: • употребление соли, алкоголя, неспособность снизить массу тела. 2. Лекарственная терапия: • отказ от приема назначенных препаратов; • изменение дозировок; • развитие побочных эффектов.

B. Прекращение терапии.

C. Отказ от дальнейшего наблюдения.

«Резистентный врач»

A. Неадекватное информирование пациента. B. Неправильный терапевтический режим. C. Неадекватная оценка потребления натрия (соли). D. Неспособность оценить лекарственные взаимодействия. E. Неправильный клинический диагноз.

«Резистентная АГ»

A. Псевдорезистентность: 1. «Офисная» гипертензия (гипертензия «белого халата»). 2. Псевдогипертензия.

B. Псевдотолерантность (перегрузка жидкостью и натрием).

C. Истинно резистентная АГ.
Недостаточная приверженность пациента терапии, неспособность модифицировать образ жизни являются одними из самых распространенных причин неконтролируемой АГ в популяции. Около 40% пациентов с АГ в течение 1-го года самостоятельно прекращают назначенное лечение [8]. До 50% причин неконтролируемой АГ – сфера ответственности пациента [7]. Основными механизмами повышения ответственности пациента и преодоления некомплаентности традиционно считаются: • Образование пациента (осознание целей и пользы терапии). • Увеличение частоты визитов к врачу. • Самоконтроль АД. • Минимизация побочных эффектов препаратов. • Удобный режим приема – 1 раз в день. • Уменьшение стоимости терапии. Последние три позиции являются наиболее эффективными и связаны с применением фиксированных комбинаций АГП. В реальной клинической практике мы часто встречаемся с пациентами, которые уже получают 2- и 3-компонентную антигипертензивную схему, однако цифры АД далеки от целевых. Проблема терапевтической инертности очень остро стоит в современной гипертензиологии. Несмотря на разработку достаточно четких алгоритмов по ведению АГ в современных рекомендациях, до 50% врачей при нецелевом уровне АД не предпринимают никаких попыток модификации схемы терапии. Исследование больных с резистентной АГ показало, что среди причин резистентности, связанной с неадекватной лекарственной терапией, на первом месте (58%) был неоптимальный режим лечения, а лекарственная непереносимость или неэффективность препаратов вместе составили лишь 6% [9]. Исходя из этого, упрощение схем терапии и тактики смены неэффективных препаратов поможет в том числе в преодолении терапевтической инертности. Известно, что одной из частых причин резистентности АГ является объемная перегрузка в связи с избыточным употреблением натрия. Эффекты избыточного употребления соли: прямые эффекты (объемозависимые механизмы, повышение чувствительности сосудистой стенки к прессорным агентам, повышение симпатической активности), опосредованное воздействие (нивелирование АД-снижающих эффектов АГП). Поэтому включение в схему терапии пациентов с неконтролируемой АГ диуретиков и регулирование их доз являются обязательными в тактике ведения пациентов.

Несколько слов в пользу комбинированной АГТ

При наличии неконтролируемой АГ, если пациент уже находится на комбинированной 2-компонентной схеме, в соответствии с текущими рекомендациями возможны следующие сценарии: • добавление 3-го препарата к двойной фиксированной или свободной комбинации (от 2 до 5 таблеток в сутки); • увеличение дозы используемых препаратов до максимальной (риск побочных эффектов); • смена неэффективной двойной комбинации на другую (будет ли новая 2-компонентная схема эффективной?); • использование тройной фиксированной комбинации (Трипликсам, «Лаборатории Сервье», Франция). Последнее представляется предпочтительнее из-за снижения количества принимаемых таблеток, так как использование свободных комбинаций в условиях наращивания интенсивности терапии сопровождается значительным снижением комплаенса, особенно в молодой активной группе пациентов. Известно, что при переходе с однократного на четырехкратный прием лекарственных препаратов приверженность терапии падает с 80 до 50% [10]. Ранний переход к комбинированной АГТ постулирован во всех современных рекомендациях по ведению АГ и не требует дополнительных комментариев. Необходимо обсудить патофизиологическую оправданность раннего назначения комбинированной терапии АГ. Не вызывает сомнений разнообразие патогенетических путей формирования АГ (объемозависимые механизмы, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – РААС, вазоконстрикция). С этой точки зрения фиксированная комбинация – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + тиазидный диуретик (ТД) + антагонист кальция (АК) – представляется наиболее целесообразной и патогенетически оправданной.

Среди преимуществ комбинированной АГТ традиционно отмечаются:

• воздействие на разные патогенетические звенья АГ – потенцирование антигипертензивного эффекта и нивелирование эффекта «ускользания»; • нейтрализация побочных эффектов препаратов; • достижение эффективной органопротекции; • увеличение приверженности терапии; • снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. По общемировой статистике, 7 из 10 пациентов с АГ принимают комбинированную терапию, а каждый третий пациент с АГ находится на 3-компонентной схеме [11].  В метаанализе A.Gupta и соавт. 2010 г. (32 331 пациент с АГ) было показано повышение приверженности на 29% и увеличение эффективности АГТ на 30%, а также снижение количества побочных явлений на 20% при применении фиксированных комбинаций [12]. В настоящее время в качестве рекомендации обсуждается возможность одномоментного перехода с неэффективной на другую комбинацию, резкой смены ранее неоптимальной терапии без бесконечного наращивания доз и количества препаратов в первоначальной схеме терапии.

Фиксированная комбинация амлодипин/индапамид/периндоприл

Источник: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/236353/236338/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.