Возможности оптимизации антикоагулянтной терапии Варфарином

Содержание

Антикоагулянтная терапия – рекомендации, осложнения, показания

Возможности оптимизации антикоагулянтной терапии Варфарином

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующую позицию среди патологий, приводящих к инвалидизации и ранней смертности среди населения.

Именно по этой причине современная фармакология особое внимание уделяет препаратам, направленным на разжижение крови и предотвращение образования тромбов в сосудах и артериях. В этом плане особого внимания заслуживают препараты из группы антикоагулянтов.

Что представляет собой антикоагулянтная терапия, каковы ее плюсы и минусы, узнаем из данной публикации.

Суть лечения антикоагулянтами

Антикоагулянтная терапия представляет собой эффективный метод борьбы с варикозным расширением вен, глубоким тромбозом вен, легочной эмболией, инфарктами и инсультами.

Активные вещества антикоагулянтов прекрасно разжижают кровь и препятствуют ее свертываемости, за счет чего и достигается лечебный и профилактический эффект.

Такие препараты отличаются высокой эффективностью действия и возможностью длительного применения без вреда для здоровья, что и повлияло на их широкую популярность у врачей и пациентов.

Кому назначают антикоагулянтную терапию

Препараты из группы антикоагулянтов назначают для профилактики и лечения тромбозов, спровоцированных следующими патологическими состояниями:

  • развитие аневризмы левого желудочка;
  • операции на сердце или сосудах;
  • облитерирующий тромбангиит;
  • облитерирующий эндартериит;
  • тромбоэмболия легочных артерий;
  • тромбофлебит поверхностных вен на ногах;
  • варикозное расширение вен;
  • стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • мерцательная аритмия.

Зачастую тромбы появляются в глубоких венах на ногах, провоцируя покраснение и отечность нижних конечностей. Однако это не самая большая неприятность, связанная с образованием тромба. Гораздо опаснее, когда отделившийся кровяной сгусток с током крови попадает в легкие.

В этом случае развивается легочная эмболия. Данное состояние приводит к острой нехватке воздуха и падению кровяного давления. Легочная эмболия требует срочной медицинской помощи, так как может угрожать жизни больного.

Прием антикоагулянтов помогает предотвратить эту проблему, не допустив развития эмболии.

Еще одним показанием для применения антикоагулянтов является предотвращение развития тромбоза в сосудах сердца. Особенно это актуально для людей, страдающих от нарушения сердечных ритмов, т.е.

фибрилляции предсердий. Наконец, отделившийся фрагмент тромба может попасть в сосуды мозга, провоцируя развитие инсульта.

От таких тяжелых последствий также спасают правильно подобранные разжижители крови.

Виды антикоагулянтов

Во всех перечисленных случаях врачи назначают антикоагулянты, причем в зависимости от имеющегося недуга могут назначаться прямые антикоагулянты либо антагонисты витамина K (непрямые антикоагулянты). Рассмотрим оба вида.

Препараты непрямого действия

Непрямые антикоагулянты нарушают выработку веществ, отвечающих за свертываемость крови. Такие средства начинают действовать через несколько суток, так как обладают накопительным эффектом, а длительность их действия составляет от 5 дней до 15 дней.

Самыми популярными кроверазжижающими средствами непрямого действия являются медикаменты на основе варфарина натрия, прежде всего, препарат Варфарин. Он начинает действовать минимум через 7 дней после первого приема лекарства.

Правда без назначения врача принимать такое средство нельзя, ведь только специалист сможет рассчитать точную дозировку препарата, избавив тем самым пациента от массы побочных эффектов. К недостаткам этого средства можно отнести необходимость постоянно контролировать состояние крови и, по результатам анализов, корректировать дозировку.

Отметим также, что на сегодняшний день Варфарин является лучшим медикаментозным средством для борьбы с ишемическим инсультом.

Из других непрямых антикоагулянтов следует выделить производные кумарина, такие как Дикумарол, Синкумар и Аценокумарол. Эти средства менее популярны, нежели Варфарин, хотя принцип действия их абсолютно идентичен.

Кстати, в период приема антагонистов витамина K следует отказаться от употребления продуктов, богатых этим витамином (щавель и морская капуста, шпинат и зеленый чай, чечевица и репчатый лук), чтобы не нарушить действие лекарства.

Препараты прямого действия

До 2010 года Варфарин и его аналоги были единственными препаратами, одобренными для применения ВОЗ. Однако за последние несколько лет на фармакологическом рынке появилась достойная альтернатива этим средствам. Называются они ППА, то есть пероральные прямые антикоагулянты.

Популярность этих лекарственных средств растет день ото дня, а все потому, что антикоагулянты прямого действия имеют немало преимуществ перед своими предшественниками. В частности:

  • начинают действовать сразу после применения (что гораздо эффективнее приема Варфарина, действие которого появляется только через неделю, а для профилактики венозного тромбоза это очень долго);
  • имеют специфические антидоты (что дает положительный эффект при лечении острого ишемического инсульта);
  • имеют фиксированную дозировку, которую не нужно специально подбирать и постоянно корректировать;
  • принимаемая пища не оказывает влияния на дозировку лекарства;
  • нет необходимости в регулярном контроле крови.

К прямым антикоагулянтам относят препараты, действующим веществом которых является гепарин (Фраксиспарин и Фрагмин, Тропарин и Кливарин) или гирудин (Арикстра, Эксанта и Мелагатран).

Очевидно, что принимать такие препараты проще, да к тому же нет необходимости в постоянном контроле крови. Однако пропускать прием таких антикоагулянтов крайне опасно, так как в этом случае высок риск развития тромбоза или неадекватной антикоагуляции.

Можно ли сочетать два вида антикоагулянтов?

Как можно понять из вышеописанного, антикоагулянты являются настоящим спасением человека в случае стенокардии, сердечных приступов, эмболии сосудов, при варикозном расширении вен или тромбофлебите.

Причем, в случае острого состояния назначаются препараты прямого действия, которые дают немедленный эффект.

Если терапия даст положительный результат, спустя несколько дней лечение дополняют препаратами непрямого действия.

Кроме того, комбинации данных средств назначают пациентам для подготовки к переливанию крови, к операциям на сосудах и сердце, а также для предупреждения тромбоза. Правда, специалисты при этом должны постоянно контролировать состояние пациента, в частности, проверять скорость свертывания крови, присутствие осадка в моче, а также уровень протромбина.

Недостатки антикоагулянтной терапии

Ключевым недостатком рассматриваемой терапии является то, что она повышает риск развития кровотечений.

Причем кровотечения могут развиться не только на коже (где их можно своевременно заметить), но также в желудочно-кишечном тракте или в мозге (что ставит под угрозу жизнь пациента).

Особенно рискуют пациенты, которые принимают антикоагулянты в повышенных дозах или параллельно принимают препараты, повышающие действие антикоагулянтов.

В этой связи пациенты, подверженные кровотечениям, страдающие от неконтролируемой гипертензии или достигшие возраста 75 лет, не могут принимать антикоагулянты в связи с высокой вероятностью кровотечений.

Еще одним недостатком препаратов данной группы является их стоимость. Наиболее дешевыми средствами являются медикаменты на основе варфарина. Однако их прием требует регулярного проведения лабораторных тестов, позволяющих оценить воздействие препарата на кровь. А средства на основе гепарина, как правило, применяются только в условиях стационара.

Наконец, к недостаткам можно отнести и специфические побочные эффекты некоторых антикоагулянтов. К примеру, средства на основе гепарина провоцируют тромбоцитопению, а медикаменты с варфарином вызывают проблемы с кожей вплоть до некроза тканей. Кроме того, любой антикоагулянт может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию или даже аналифилактический шок у склонных к ним пациентов.

Противопоказания антикоагулянтов

Стоит сказать, что при некоторых заболеваниях лечение препаратами разжижающими кровь категорически противопоказано. К ним относят:

  • эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, которые сопровождаются риском кровотечений;
  • тяжелые нарушения функции почек, в том числе и развитие почечной недостаточности;
  • появление C либо K-витаминной недостаточности;
  • хронический гепатит, цирроз печени, а также другие тяжелые заболевания, которые сопровождаются нарушением желчевыделительной функции;
  • заболевания крови;
  • септический эндокардит;
  • выявление примеси крови в спинномозговой жидкости;
  • период беременности (данное противопоказание обусловлено риском развития послеродового кровотечения).

Препараты из группы непрямых антикоагулянтов не применяются в период вынашивания ребенка еще и потому, что могут спровоцировать нарушение эмбрионального развития плода. Не подходит такое лечение и лицам с травмами головного мозга, в виду возможного развития заторможенности.

Как определить эффективность антикоагулянтной терапии?

Как мы уже успели заметить, прямые антикоагулянты по многим показателям превосходят непрямые. Однако есть особенность, которая ставит препараты непрямого действия в приоритет. Дело в том, что эффективность их воздействия на организм легко измерить. Для этого разработан особый показатель под названием МНО.

В этом плане:

  • пациент, не принимающий антикоагулянты непрямого действия, имеет МНО меньше 1,0;
  • у пациента, принимающего Варфарин и его аналоги, показатель МНО колеблется на уровне 2,0–3,0 (данные показатели являются предупреждением о возможном развитии кровотечений);
  • показатель МНО находящийся в пределах 1,0–2,0, сигнализирует о том, что больному угрожает ишемический инсульт;
  • в случае МНО больше 4,0 риск несвертывания крови, а значит и развития геморрогического инсульта наиболее высок.

А вот эффективность приема прямых антикоагулянтов оценить невозможно и это становится серьезной проблемой для врачей, которые назначают прием таких препаратов.

К примеру, необходимость в оценке антикоагулянтного действия возникает при поступлении пациентов в бессознательном состоянии.

И если в медицинской карте такого больного нет информации о приеме прямых антикоагулянтов, выявить их в организме довольно сложно. Введением антикоагулянтов в этом случае легко можно спровоцировать передозировку.

Что делать в случае передозировки

Врачи обеспокоены тем, что до настоящего времени не разработан антидот, способный быстро и эффективно нормализовать состояние больного, у которого возникала передозировка от приема антикоагулянтов. При возникновении кровотечений врачи вводят больному концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму и препарат Фитонадион (одну из форм витамина K).
Берегите себя!

Источник: https://formulazdorovya.com/1311611167662409755/antikoagulyantnaya-terapiya---rekomendatsii-oslozhneniya-pokazaniya/

Важные особенности антикоагулянтной терапии

Возможности оптимизации антикоагулянтной терапии Варфарином

Современная медицина предлагает ряд лекарственных средств новых поколений, которые оказывают лечебное и профилактическое воздействие на развитие тромбоэмболии и тромбоза. Данные лекарства отличаются высокой эффективностью и безопасностью, могут быть использованы длительно. Антикоагулянтная терапия подразумевает применение лекарственных средств, которые препятствуют свертыванию крови.

Кому показана антикоагулянтная терапия?

Показаниями к проведению антикоагулянтной терапии является профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболий, которые могут спровоцированы следующими состояниями:

  • Оперативные вмешательства в области сердца и сосудов.
  • Развитие аневризмы левого желудочка.
  • Тромбоэмболия легочных артерий.
  • Облитерирующий эндартериит.
  • Облитерирующий тромбангиит.
  • Тромбофлебит поверхностных вен ног.
  • Мерцательная аритмия.
  • Инфаркт миокарда.

В ходе лечения могут быть использованы антикоагулянты прямого и непрямого действия.

К антикоагулянтам прямого действия относят лекарственные средства на основе гепарина и его производных, а также препараты, в состав которых входит герудин. Назначение подходящего лекарственного средства осуществляет лечащий врач.

Особенности применения антикоагулянтов непрямого действия

Антикоагулнтные средства непрямого действия начинают действовать не сразу, а по мере накапливания активного вещества лекарства в организме пациента. Подобные препараты предназначены для внутреннего приема и выпускаются в виде капсул или таблеток. Препаратами выбора могут стать лекарственные средства на основе варфарина, фениндиона, аценокумарола.

Резкое прекращение приема лекарственных средств данной группы недопустимо, поскольку может спровоцировать тромбоз. Дозу следует уменьшать постепенно и под наблюдением врача. На фоне терапии требуется систематическое исследование показателей крови.

Одними из наиболее предпочтительных средств, которые могут быть использованы в ходе лечения являются лекарственные препараты на основе варфарина.

Использование подобного лекарственного средства целесообразно в ходе лечения пациентов, в анамнезе которых есть механические протезы клапанов сердца и острые венозные тромбозы.

Развитие венозных тромбозов наиболее часто происходит в области нижних конечностей.

Какой антикоагулянт используют после операций?

Согласно результатам многочисленных исследований, антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде проводится с использованием лекарственных средств, в состав которых входит низкомолекулярный гепарин или варфарин. Тромбоэмболические осложнения чаще всего возникают на протяжении первой недели после осуществления оперативного вмешательства.

Клинический опыт большого количества специалистов не однократно подтверждал необходимость использования лекарственных средств (прямые антикоагулянты) в период после проведения оперативного вмешательства. Врачи выделили одно из наиболее безопасных средств и считают необходимым применение Фраксипарина в качестве препарата выбора на данном этапе лечения.

Фраксипарин – препарат выбора

Препарат способствует оказанию антитромботического и антикоагулянтного воздействия. Фраксипарин оказывает пролонгированное воздействие, что снижает риск развития нежелательных побочных эффектов.

Фраксипарин предназначен только для подкожного введения, ни в коем случае не допускается внутримышечное введение лекарства. Дозировку подбирают в зависимости от уровня риска, массы тела пациента и типа хирургического вмешательства. Допускается однократное введение лекарства в сутки.

При подозрении на тромбоз глубоких вен, который подтверждается результатами обследования, возможно введение лекарства дважды в сутки: каждые 12 часов.

Препарат может быть использован во 2 и 3 триместре беременности в случае риска развития венозных тромбозов. В ходе лечения беременных женщин Фраксипан нельзя использовать для проведения курсового лечения. Введение лекарства осуществляют под наблюдением врача.

Поведение тройной антикоагулянтной терапии

Тройная антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии снижает риск развития тромбоэмболического и тромботического осложнения. Подбор подходящей схемы лечения и дальнейшая терапия осуществляются по рекомендации и под контролем врача.

Одновременное использование лекарственных средств, способствующих оказанию антитромбоцитарного и антикоагулянтного воздействия широко применяется в ходе лечения таких заболеваний:

  • Сердечной недостаточности.
  • Ишемической болезни сердца.
  • Инсульта.
  • Фибриляции предсердий.
  • Острого коронарного синдрома.

В ходе лечения используют комбинацию из:

  • Лекарственных средств на основе ацетилсалициловой кислоты.
  • Варфарина.
  • Клопидогрела.

Антикоагулянтное воздействие Варфарина усиливают лекарственные средства на основе ацетилсалициловой кислоты, что может потребоваться коррекцию дозы лекарств.

Дозировку и продолжительность применения каждого лекарственного средства может определить только врач, принимая во внимание показания к приему и особенности организма пациента.

Из недостатков подобного лечения можно выделить повышенный риск развития кровотечений (в том числе, желудочных).

Продолжительность тройной антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 3 месяцев. Врач может предложить продлить лечение до полугода пациентам, у которых отсутствует риск развития кровотечений. В остальных случаях лечение могут продолжить с применением Варфарина в комбинации с лекарствами на основе клопидогрела.

Кому противопоказано проведение антикоагулянтного лечения?

Препараты из группы антикоагулянтов абсолютно противопоказано использовать при следующих заболеваниях и состояниях:

  • Наличие эрозивно-язвенных поражений кишечника и других заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются повышенным риском развития кровотечений.
  • Тяжелые нарушения нормального функционирования почек, развитие почечной недостаточности.
  • Наличие в анамнезе пациента цирроза, хронического гепатита и других патологий печени, которые сопровождаются нарушением желчевыделительных и протромбинобразовательных функций.
  • Развитие С- и К-витаминной недостаточности.
  • Болезни крови.
  • Развитие септического эндокардита.
  • Период вынашивания ребенка – данное противопоказание обусловлено повышенным риском развития послеродовых кровотечений. Лекарственные средства из группы непрямых антикоагулянтов не могут быть использованы во время беременности из-за повышенного риска оказания тератогенного воздействия на плод.
  • При выявлении кровяных примесей в спинномозговой жидкости.

Лекарства данной группы также не могут быть использованы пациентами с травмами головного мозга, которые сопровождаются развитием заторможенности.

Самолечение описанными группами лекарственных средств является недопустимым. Подобрать оптимальную дозу и подходящую схему лечения может только квалифицированный врач, принимая во внимание результаты обследований и состояние пациента.

Источник: https://varikoznic.ru/varikoz/treatment/antikoagulyantnaya-terapiya.html

Что такое антикоагулянтная терапия и её особенности

Возможности оптимизации антикоагулянтной терапии Варфарином

В наше время медицина предлагает широкий выбор групп медикаментов нового поколения, которые помогают лечить тромбоз на стадии развития. Такие препараты характеризуются высокой эффективностью и относительной безобидностью. На этой почве появляется вопрос: что такое антикоагулянтная терапия и какие могут быть осложнения.

Что такое антикоагулянтная терапия?

Антикоагулянтная терапия — один из самых востребованных подходов. Она применяется для лечения заболеваний, которые сопутствуются повышенной свертываемостью крови. Лечение основано на приеме медикаментов, действие которого устремлено на предупреждение развития тромбоза и тромбоэмболии.

Антикоагулянтные лекарственные средства замедляют свертывание крови и разжижают ее.

Читайте подробнее какие средства относятся к антикоагулянтам и их классификацию в этой статье.

Когда назначается?

Показаниями к использованию этого вида терапии выступают профилактика и терапия тромбозов и тромбоэмболий, которые провоцируются такими патологиями:

  • прогрессирование аневризмы левого желудочка;
  • операцией на сердце или капиллярах;
  • тромбоэмболией легочных артерий;
  • инфарктом миокарда;
  • мерцательной аритмией;
  • тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей;
  • сглаживающим эндартериит;
  • облитерирующим тромбангиитом.

В момент терапии подбираются антикоагулянты прямого и непрямого воздействия. К препаратам, обладающим прямым действием относятся медикаменты, разработанные при помощи гепарина и его заменителей. К таким средствам относят те, которые имеют в своем составе герудин.

Важно! Необходимые препараты назначает лечащий врач. Им выступает флеболог.

Особенности применения

Антикоагулянтные препараты непрямого воздействия приступают к действию не моментально, а по мере накопления главного компонента в организме. Такие медикаменты предопределены только для приема внутрь. Средства выпускаются в форме таблеток и капсул. Лекарствами выбора выступают медикаменты на основе:

  • варфарина;
  • фениндиона;
  • аценокумарола.

Такие медикаменты предполагают продолжительный прием. Средства на основе варфарина показаны даже при установленных сердечных имплантатах и острых тяжелых венозных тромбозах.

Препараты непрямого воздействия способны менять свойства крови только в организме, в отличие от средств прямого воздействия.

Резкая отмена препаратов этой группы может возбудить прогрессирование тромбоза. Дозировку необходимо понижать последовательно и строго под контролем доктора. На постоянной основе необходимо отслеживать изменения показателей крови.

Одними из самых востребованных медикаментов, направленных на излечение, выступают лекарства, произведенные на основе Варфарина. Применение таких средств целесообразно при лечении больных, с  искусственными протезами клапанов.

Антикоагулянт после операции

По итогам многочисленных экспериментов, антикоагулянтное лечение в постоперационное время проводится употреблением медикаментов, в содержанием низкомолекулярн варфарина или гепарина. Тромбоэмболические осложнения антикоагулянтной терапии появляются чаще всего в течении первых 7 суток после проведения операции.

Доктора считают наиболее безвредным для применения средство Фраксипарин.
Данный медикамент характеризуется длительным воздействием, благодаря чему понижается риск появления сторонних реакций. Лекарство содействует оказанию антитромботического и антикоагулянтного действия.

Фраксипарин рассчитан для внутреннего внедрения. Запрещается внутримышечное внедрение этого медикамента. Доза определяется доктором в зависимости от степени риска, веса больного и вида оперативного вмешательства. Дозволяется однократное введение препарата в сутки.

В случае домысла на тромбоз глубоких вен, который документально подкрепляется итогом анализов, показан прием препарата дважды в день через каждые 12 часов.

Данный медикамент можно употреблять во втором и третьем триместре вынашивания плода, но только в случае повышенного риска возникновения тромбоза вен конечностей. При терапии беременных препарат не рекомендуется употреблять для длительной терапии. Внедрение медикамента должно происходить под наблюдением доктора.

Проведение тройной антикоагулянтной терапии

Тройная антикоагулянтная терапия значительно понижает вероятность прогрессирования тромботического и тромбоэмболического обострения. Выбор необходимого метода лечения осуществляется по совету доктора.
Параллельное применение лекарств, содействующих произведению антикоагулянтного и антитромбоцитарного действия, широко употребляется в момент терапии таких недугов:

  • ишемической болезни сердца;
  • инсульта;
  • сердечной недостаточности;
  • фибрилляции предсердий;
  • острого коронарного синдрома.

При лечении применяют сочетание таких медикаментов:

  • варфарина;
  • клопидогрела;
  • средств, главным компонентом которых выступает ацетилсалициловая кислота.

При фибрилляции предсердий антикоагулянтная терапия помогает снизить опасность появления обострений. Первым симптомом фибрилляции предсердий выступают тромбоэмболические осложнения.

Антикоагулянтное действие Варфарина усиливают вещества, имеющиеся в составе ацетилсалициловой кислоты. По этой причине потребуется корректировка дозировки.

Кратность использования, дозировку и продолжительность сможет определить только лечащий доктор. Во внимание принимаются показания к употреблению и индивидуальные особенности организма больного.

Из минусов такого способа терапии можно выделить лишь увеличенная вероятность возникновения кровотечений.

Длительность подобной тройной терапии должна быть не меньше трех месяцев. У больных, которые не имеют опасности появления истечения крови, терапия может быть продолжена до полугода. Во всех иных случаях терапию продолжать с употреблением Варфарина в сочетании с медикаментами, в основе которых лежит клопидогрел.

Противопоказания к проведению

Медикаменты из данной группы запрещается употреблять при таких недугах:

  1. При язвах в кишечнике и иных недугах желудочно-кишечного тракта, сопутствующихся увеличенной опасностью появления истечения крови.
  2. Сложные изменения естественной работы почек. Прогрессирование почечной недостаточности.
  3. Болезни крови.
  4. Прогрессирование С- и К-витаминной недостаточности.
  5. Моменты вынашивания плода. Это предопределено опасностью появления кровотечения после родов. Медикаменты из группы коагулянтов непрямого воздействия оказывают тератогенное влияние на ребенка.
  6. При определении кровянистых подмесей в спинномозговой жидкости.
  7. Наличии в истории больного: цирроза печенки, хронического гепатита и иных недугов печенки, которые сопутствуются изменением желчевыделительных функций.

Запрещается использование данных препаратов больным с повреждениями головного мозга, сопровождаемые медлительностью.

Возможные осложнения

После приема таких препаратов могут возникнуть некоторые осложнения. Наиболее вероятными и часто встречающимися становятся кровотечения из открытых ран и язв.

Прием опасен следующей группе пациентов:

  • вынужденных употреблять препараты данной группы в большом количестве;
  • страдающих неконтролируемой гипертензией;
  • употребляющих медикаменты, которые вступают в активную реакцию с антикоагулянтами;
  • люди преклонного возраста.

Возможно возникновение сторонних реакций, связанные с особенностями конкретного лекарства. При употреблении варфина повышается риск появления некроза кожного покрова, а при приеме гепарина можно значительно понизить количество тромбоцитов в крови.

Заключение

Из всего сказанного можно подвести итог, что антикоагулянтные препараты обладают высокой эффективностью в отношении тромбоза. Применять средства необходимо только после предварительной консультации с лечащим доктором. Запрещается заниматься самолечением, чтобы не вызвать осложнения.

Источник: https://varikoznik.com/tromboz/antikoagulyantnaya-terapiya.html

Нарушения свертывания, применение антикоагулянтов

Возможности оптимизации антикоагулянтной терапии Варфарином

 

Расстройства свертывания характерны для больных, которым проводится анестезия.

  • Врожденные нарушения могут не проявляться, до тех пор, пока они не будут спровоцированы травмой или операцией во взрослом состоянии.
  • Приобретенные нарушения развиваются вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови, повышенного их потребления (например, при ДВС-синдроме), массивной кровопотери или продукции веществ, нарушающих их функционирование.
  • В диагнозе нарушения свертывания может помочь семейный анамнез (гемофилия А и В — сцепленные с полом рецессивные заболевания; болезнь Виллебранда — наследуется по аутосомно-доминантному типу с переменной пенетрантностью), но на него нельзя полностью полагаться (отсутствует у 30% гемофиликов).
  • На серьезность коагулопатии могут указывать события, имеющиеся в анамнезе, вызывающие напряжение гемостаза (тонзиллэктомия, экстракции зубов). Например, при тяжелой гемофилии (фактор VIII < 2%) кровотечения развиваются спонтанно; при умеренной гемофилии (фактор VIII 5-30%) кровотечения развиваются только после травмы.
  • В возникновении нарушений свертываемости могут иметь значение сопутствующие и предшествующие заболевания, такие как заболевания печени, мальабсорбция (недостаток витамина К), инфекция, новообразования (ДВС), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), также, как и терапия (антикоагулянты, аспирин, и НПВС).

Исследования

Обычные скрининговые исследования системы свертывания крови включают определение количества тромбоцитов, соотношения протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) и фибриногена.

Выполнение исследований специфических факторов диктуется структурой расстройств, выявленных при первичном скрининге, и обычно проводится после консультации с гематологом.

Антикоагулянты, циркулирующие в крови, например, антитела к VIII фактору или фактору Виллебранда, зачастую являются вторичными по отношению к системным заболеваниям (системной красной волчанке, ревматоидному артриту или новообразованиям). Это трудная группа больных, операций у которых необходимо избегать, если возможно.

Волчаночный фактор не специфичен, часто не связан с системной красной волчанкой и может не иметь никакого клинического значения, если выявляется транзиторно, например, во время вирусной инфекции.

Предоперационная подготовка

  • Нарушения коагуляции, впервые выявленные при первичном скрининге, до операции требуют выполнения дополнительных исследований и обсуждения с гематологом.
  • Антикоагуляция.

  • Не леченная ранее умеренная гемофилия требует повышенных усилий, чтобы обойтись без препаратов крови (используют десмопрессин или транексамовую кислоту вместо него, если это приемлемо), но, если необходимы концентраты факторов, терапией выбора в настоящее время является применение рекомбинантного материала в соответствии с установленными рекомендациями. Всегда подключают специалиста по гемофилии.
  • При нарушениях вследствие заболевания печени или дефицита витамина К ежедневно назначают витамин К в дозе 10 мг (фитоменадион) внутривенно медленно. Дополнительно может потребоваться СЗП (15 мл/кг), если заболевание проявляется кровотечением.

Периоперационное ведение нарушений коагуляции

Острый ДВС — вероятно, наиболее частая причина значимых расстройств коагуляции в хирургической практике, особенно в пери- и послеоперационном периоде.

Его развитие связано с инфекциями (особенно грамотрицательной флорой), отслойкой плаценты, эмболией околоплодными водами, обширной травмой, ожогами, гипоксией, гиповолемией и тяжелым поражением печени.

Может развиваться кровотечение, тромбоз или то и другое сразу.

Развитие хронического ДВС связано с аневризмами, гемангиомами и карциноматозом. Лабораторные показатели изменяются в зависимости от тяжести ДВС и могут отражать как расход тромбоцитов и факторов свертывания крови, так и гиперплазминемию и фибринолиз.

  • Терапия должна быть нацелена, прежде всего, на устранение или лечение основной причины при одновременных усилиях по поддержанию адекватной перфузии и оксигенации тканей.
  • Патологические показатели коагуляции при наличии кровотечения или необходимости проведения инвазивного вмешательства являются показанием к обеспечению гемостатической поддержки. Переливание тромбоцитов и СЗП (15 мл/кг первоначально или 4 дозы в среднем для взрослого человека) должны помочь восстановить уровень тромбоцитов, факторов свертывания крови и естественных антикоагулянтов, антитромбина-III и протеина С. Если уровень фибриногена не удается поднять выше 1 г/л при помощи только СЗП, может потребоваться криопреципитат (первоначально 10 доз).
  • Показания к применению гепарина и концентратов антитромбина и протеина С пока не отработаны. При ДВС противопоказаны антифибринолитики типа транексамовой кислоты. У любых пациентов с опасностью кровотечения следует избегать внутримышечных инъекций, применения аспирина и НПВС; приемлемы внутривенные и подкожные способы введения.
  • Массивное переливание консервированной крови во время операции может привести к существенным нарушениям коагуляции вследствие недостатка факторов V, VIII и XI. ДВС-синдром может быть спровоцирован шоком. Кроме того, часто встречается тромбоцитопения. Лечение этих нарушений состоит в переливании СЗП и тромбоцитов под контролем коагуляционных тестов.

Рекомендации по применению свежезамороженной плазмы

  • Стандартная доза — 12-15 мл/кг, может повысить уровень свертываемости на 12-15%.
  • Для оттаивания СЗП требуется 20 мин. Инфузия должна быть начата не позднее 2 ч и завершена в пределах 4 ч после размораживания.

  • Прямыми показаниями к применению являются угрожающие жизни кровотечения при передозировке антикоагулянтов (кумарин) или недостатке витамина К, а также острое развитие ДВС.

  • Относительными показаниями являются массивные гемотрансфузии (кровотечение в этих случаях обычно вторично, по отношению к тромбоцитопении) и заболевания печени.

Антикоагулянты

Основные показания к проведению антикоагулянтной терапии:

  • Профилактика ОНМК при фибрилляции предсердий.
  • Профилактика ОНМК при наличии у пациента механических клапанов сердца.
  • Лечение и профилактика венозного тромбоза и легочной эмболии.

Варфарин

Пероральный антикоагулянт, стимулирующий синтез в печени нефункциональных факторов свертывания II, VII, IX и X, также, как и протеинов С и S, участвующих в метаболизме витамина К. Увеличивает протромбиновое время. Контроль обеспечивают, сравнивая его с контрольным, — как международный нормализованный коэффициент (МНО).

При большинстве показаний рекомендуемый диапазон МНО — от 2 до 3. Однако при механических клапанах сердца или при рецидивирующей ТЭЛА требуется поддерживать МНО на уровне 2,5-3,5.

В зависимости от обстоятельств снизить высокий МНО можно несколькими способами. В отсутствие кровотечения бывает достаточно пропуска дозы.

Если есть незначительное кровотечение или МНО сильно повышен, в/в вводят небольшую дозу витамина К (2-5 мг).

При кровотечении, угрожающем жизни, в/в медленно вводят витамин К (10 мг) и на выбор либо концентрат факторов свертывания, либо СЗП. Последние назначения должны быть обсуждены с гематологом.

Необходимо помнить, что фармакокинетика и фармакодинамика варфарина могут быть изменены множеством других лекарственных препаратов, для уточнения необходимо сверяться с фармакологическими справочниками. Взаимодействие с наиболее важными препаратами, применяемыми в ОРИТ включает:

  • потенцирование (за счет ингибирования метаболизма): этиловый спирт, амиодарон, циметидин, ципрофлоксацин, котримоксазол, эритромицин, индометацин, метронидазол, омепразол, парацетамол;
  • ингибирование (за счет ускорения метаболизма): барбитураты, карбамазепин;
  • кроме того, медикаменты, нарушающие функцию тромбоцитов, могут увеличивать риск связанного с варфарином кровотечения, например, аспирин и НПВС.

Гепарин

  • Парентерально активный антикоагулянт, действие которого потенциирует антитромбин; можно использовать как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболии.
  • Нефракционированный гепарин вводят в/в болюсно или инфузионно, а также п/к для профилактики. Мониторируют по удлинению АЧТВ.

  • Имеет узкую терапевтическую широту, сложную фармакокинетику и большой разброс доз, необходимых различным пациентам.
  • Антагонистом гепарина является протамина сульфат (1 мг в/в нейтрализует 100 ЕД гепарина).

    Вводят его медленно, чтобы избежать гипотензии, максимально 50 мг — при более высоких дозах он сам проявляет антикоагулянтные свойства.

  • Сравнительно недавно введен в практику низкомолекулярный гепарин.

    Он пришел на смену нефракционированному гепарину как при профилактике, так и при лечении тромбоэмболии. При назначении однократной п/к инъекции в день контроль не требуется.

Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде

После прекращения приема варфарина повышается риск периоперационной тромбоэмболии, а если прием не прекращен, повышается риск кровотечения. Поэтому необходимо достижение равновесия между этими двумя условиями.

Риск каждого во многом обусловлен основной причиной проведения антикоагулянтной терапии, риском послеоперационного кровотечения, периодом неподвижности, использования других профилактических мер, таких как компрессионные чулки и пневматические устройства перемежающейся компрессии для ног. Рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные подходы, не проводилось, поэтому следование какому-либо из них должно базироваться на основании текущих данных.

Необходимо принять во внимание следующие моменты.

  • Некоторые малые операции (кожные, стоматологические и офтальмологические) могут выполняться без прекращения приема варфарина.
  • После прекращения приема варфарина требуется 4 суток для того, чтобы показатель МНО опустился ниже 1,5 (этот уровень считается безопасным для проведения операций).
  • После возобновления терапии варфарином требуется приблизительно 3 суток для того, чтобы показатель МНО достиг 2,0.
  • Хотя есть надежные данные в пользу того, что операция повышает риск венозной тромбоэмболии, данных об увеличении риска артериальной эмболии при фибрилляции предсердий или механических клапанах сердца нет.
  • Дополнительными методами профилактики венозной тромбоэмболии являются ношение компрессионных чулков различной плотности и использование пневматических устройств перемежающейся компрессии.

Проведение предоперационной и послеоперационной антикоагулянтной терапии после прекращения приема варфарина

  • Прием варфарина прекращают за 4 суток до операции, чтобы показатель МНО опустился ниже 1,5. Это снижение происходит в том случае, если МНО колеблется между 2 и 3 Если он выше, то для снижения может потребоваться более длительный срок.

  • Показатель МНО следует проверить за сутки до операции, и как только его значение станет < 2, необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных пред-и послеоперационных методов профилактики и продолжать их в послеоперационном периоде, пока оно не достигнет уровня 2 и выше.

  • Больным с высоким риском развития тромбоэмболии постоянная в/в инфузия нефракционированного гепарина должна быть начата со скоростью 1000 ЕД/ч и скорректирована таким образом, чтобы поддерживать показатель АЧТВ на уровне между 1,5-2,5.

    Инфузию следует прекратить за 6 ч до операции и продолжить вновь через 12 ч после нее. Она должна быть продолжена до тех пор, пока не возобновлен прием варфарина и показатель МНО > 2,0.

  • Многим пациентам, у которых риск развития послеоперационной тромбоэмболии не слишком высок, при применении в/в гепарина (во избежание увеличения риска возникновения кровотечения), рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин п/к.

    Его применение также следует продолжить при возникновении резистентности и уровне МНО > 2,0.

  • В условиях экстренной хирургии времени для выведения варфарина недостаточно, поэтому необходима консультация гематолога. Можно вводить в/в медленно СЗП (10-15 мл/кг) и витамин К (1-2 мг), но такое ведение иногда затрудняет восстановление контроля антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Аспирин

  • Длительный прием низких доз аспирина является основой вторичной профилактики у пациентов с тромбоэмболической болезнью.
  • При прекращении приема аспирина потребуется 7-9 суток для возвращения к норме функции тромбоцитов.
  • Опубликованы данные всего нескольких исследований, рассматривающих послеоперационные кровотечения.

  • При шунтировании коронарных артерий прием аспирина ведет к увеличению послеоперационной кровоточивости, но в то же время увеличивает сохранность трансплантата.
  • Прием аспирина при трансуретральной простатэктомии значительно увеличивает послеоперационную кровоточивость.

  • При малых хирургических вмешательствах (на коже или по удалению катаракты) прекращение приема аспирина не требуется.

Таким образом, прием аспирина следует прекратить по крайней мере за неделю до операции, если риск послеоперационного кровотечения высок (большая операция) или когда риск возникновения даже незначительного кровотечения имеет существенное значение (операции на сетчатке, внутричерепные операции). Риск возникновения следует соизмерять с риском тромбоэмболии, в частности, у пациентов с нестабильной стенокардией.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/predoperacionnaya-ocenka-sostoyaniya-pacienta-i-ego-podgotovka-k-anestezii/narusheniya-svertyvaniya-primenenie-antikoagulyantov/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.