Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона

Содержание

Лечение болезни Крона: основные методы

Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона

Болезнь Крона  характеризуется обширным поражением различных отделов пищеварительной системы и многообразием своих внекишечных проявлений. Лечение заболевания направлено на смягчение клиники, уменьшение частоты рецидивов и профилактику осложнений.

Полностью излечиться от болезни Крона представляется маловероятным, т.к. данный процесс является хроническим аутоиммунным воспалительным процессом. Кроме того – до сих пор не понятно, что именно вызывает и поддерживает заболевание.

Медикаментозное лечение болезни Крона происходит ступенчато, используя разные группы препаратов, с учётом особенностей конкретного клинического случая. Существуют специальные коэффициенты, помогающие в оценке тяжести состояния больного.

Сульфасалазин, 5-аминосалицилаты в лечении болезни Крона

Назначаются при умеренном течении заболевания, а также – с целью предупреждения обострения. Оказывают умеренное противовоспалительное действие, сдерживают аутоиммунный компонент процесса.

Назначение лекарственных препаратов

Сульфасалазин применяется с середины прошлого века, позволяют помочь 2 из 3 больных. У каждого пятого проявляются побочные эффекты: тошнота вплоть до рвоты, потеря аппетита, головная боль. К плюсам данного препарата можно отнести низкую стоимость при достаточно выраженности эффекта от назначения.

Той части больных, у которых развиваются побочные явления, рекомендуют другие препараты из группы 5-аминосалицилатов: асакол, олсалазин, пентаза, балсалазид.

Пентаса назначается чаще при болезни Крона с поражением подвздошной кишки, при сильном поносе. Белсалазид – лучше других переносится.

Гормональные препараты

Цитостатики в лечении болезни Крона

Позволяют справиться с острым периодом заболевания, однако применение этой группы должно строго контролироваться врачом.

Обычно назначаются препараты преднизолона в момент обострения, затем доза плавно уменьшается, препарат с осторожностью отменяют.

Неадекватное назначение гормональных препаратов может привести к усугублению заболевания, развитию осложнений и побочных явлений.

Для снижения нежелательных проявлений терапии преднизолоном назначают будесонид, частично блокирующий действие стероидных препаратов.

Препараты, подавляющие избыточную активность иммунной системы (иммуносупрессоры)

Болезнь Крона обостряется при повышенной выработке антител, т.е. организм сам разрушает элементы пищеварительного тракта. Для снижения агрессии применяется азатиоприн.

Препарат назначается на 3 месяца, хорошо переносится у 9 из 10 больных. Может вызывать тошноту, рвоту, нарушение процессов кроветворения и панкреатит.

Применяется достаточно широко, позволяет достигать ремиссии 42% пациентов.

Для более быстрого эффекта назначают циклоспорин. Он более токсичен (плохо влияет на почки), но позволяет «сбить» обострение быстрее. Циклоспорин используется как препарат скорой помощи при тяжких формах болезни Крона. Время применения препарата – строго ограничено.

Препараты на основе моноклональных антител также используют для облегчения состояния больных в острый период заболевания. Стоят достаточно дорого, но при этом отлично переносятся больными, показаны беременным и кормящим. Типичный представитель – талидомид.

Другие группы препаратов и методов в лечении болезни Крона

Назначение данных способов лечения – зависит от конкретной клинической ситуации и точки зрения лечащего врача.

  • Ципрофлоксацин и метронидазол. Назначаются для подавления активности патогенной флоры кишечника. Действительно, это позволяет снять воспаление на какое-то время, однако нормальная флора тоже не может адекватно восстанавливаться на фоне «бомбёжек» антибиотиками. Облегчение временное, т.к. патогенная флора всё равно возвращается. Для усиления эффекта подобной терапии необходимо сразу принимать пробиотики с достаточным количеством колониеобразующих единиц (от 1*109 КОЕ).
  • Исключающие диеты. Группа кембриджских врачей доказала, что исключение определённых продуктов питания способствует уменьшению количества и тяжести рецидивов. Как минимум – необходимо сделать кожные пробы на аллерген и исключить его из рациона. Для внедрения исключающей диеты необходима консультация диетолога.
  • Изменение образа жизни пациента. Крайне важно снизить уровень стресса, поэтому кроме общих рекомендаций – назначаются антидепрессанты и седативные препараты. Исключается курение и алкоголь. Необходимо отучить больного от бесконтрольного приёма «обезболивающих» средств, т.е. препаратов группы НПВС – диклофенака, нимесулида и т.п.

Показания к госпитализации

Хирургические методы лечения

Любая тяжёлая форма колита подлежит обязательной госпитализации, назначению постельного режима и кортикостероидов. Т.е.

, госпитализация производится если у пациента есть любой из этих симптомов: кровавый понос, высокая температура (выше 380С), повышенная частота сердцебиения (выше 90/мин), падение гемоглобина (ниже 100 г/л), СОЭ (выше 30 мм/ч) на фоне соответствующих жалоб и симптомов.

Лечение осложнений

  • кишечное кровотечение в большинстве случаёв удаётся остановить коагулянтами и другими консервативными средствами;
  • При подозрении на перфорацию (дыру в кишке) показано немедленное хирургическое вмешательство. При первых признаках острого живота больному запрещают есть, пить и принимать самостоятельно любые лекарства. Содержимое желудка высасывают через назогастральный зонд. Все сопутствующие препараты вводят только через вену;
  • Если не удаётся разрешить ситуацию в течении 24 часов, то производится операция.

Кишечные кровотечения – виды и их отличия

Абсолютными показаниями к операции являются рубцовый стеноз (сужение просвета кишки) и образование кишечных свищей (дыр из кишки наружу или внутрь брюшной полости).

Выполняется или удаление поражённого отдела кишечника, либо пластика соединительнотканного образования (рубца). Выбор метода зависит от масштабности поражения органа. Рубец удаляют, если он не больше 4-5 см.

Кровотечение – распространённое осложнение при болезни Крона

Если воспаление поразило значительные участки кишечника, используют межкишечные анастамозы, т.е. искусственно соединяют участки здоровой кишки, изолируя поражённую область. Затем – производят удаление поражённой части.

Операция может идти в несколько этапов. Это бывает, когда хирурги хотят максимально сохранить перспективные участки кишечника, клапаны и другие важные структурные компоненты.

Если начинаются гнойные осложнения – объём оперативного вмешательства зависит от конкретной ситуации. Чаще всего  наблюдаются свищи, (трещины, язвы) в перианальной области. Могут возникать подкожные абсцессы, флегмоны (гнойники).

Кроме этого, в процессе диагностики и лечения болезни Крона достаточно часто берут биопсию с воспалённых участков слизистой. Это связано с тем, что хроническое воспалительное заболевания такого типа нередко приводит к раку кишечника.

Параректальные свищи

Если обнаружена опухоль, то её удаляют вместе с заинтересованным отделом кишечника. Больному назначают химиотерапию, а также ударную дозу цитостатических препаратов. Это делается с целью уменьшить вероятность рецидива онкологического процесса.

Злокачественные опухоли кишечника относительно редко метастазируют. Это позволяет оптимистически смотреть на клиническую ситуацию даже при массивном поражении кишечника. Если врач предлагает операцию по поводу рака кишечника – соглашайтесь.

Хирургические методы лечения болезни Крона всегда вызваны насущной необходимости – больной умирает от голода, или от гноя. Процесс проходит поэтапно. Иногда – растягивается на несколько лет. Всё это время больному должна проводиться полноценная противорецидивная и поддерживающая терапия.

Поддерживающая терапия при болезни Крона

  • витаминотерапия. Кишечная флора находится, как правило, в пассивном состоянии. Дозы витаминов должны быть выше стандартных по этой, и ряду других причин;
  • необходимо принимать средства, стимулирующие регенерацию тканей. В этом смысле достаточно эффективными являются некоторые растительные компоненты: соки некоторых овощей (картошка, морковь), определённые растительные масла;
  • всё время больной находится на специальной диете. Диета должна обеспечивать пациента всеми необходимыми веществами для восстановления структуры кишечника. При этом – не должна вызывать аллергии или механических травм слизистой, обеспечивать постоянный пассаж и нормальную сократимость. В данном случае – необходима консультация диетолога для составления адекватного меню и рекомендаций.

Лечение болезни Крона требует от пациента высокого уровня самодисциплины и ответственности.

Нельзя принимать препараты нерегулярно, по желанию, самостоятельно подключать или отменять какие-либо компоненты лечения, диеты или образа жизни. Требуются постоянные консультации с гастроэнтерологом, абдоминальным хирургом, терапевтом.

Диета при заболевании на фото

Стэйк рыбыОвсяная кашаКартофельный сок

Практика показывает – оно того стоит.

Осложнения и ощущения во время обострений заболеваний дисциплинируют большинство больных, но, к сожалению – это происходит тогда, когда уже реально повлиять на течение процесса почти невозможно.

При своевременном лечении и соблюдении предписаний врача вы можете рассчитывать на гораздо более высокий уровень (и продолжительность) жизни.

Хирургическое лечение болезни Крона.

Источник: https://pancreatit.info/lechenie-bolezni-krona-osnovnyie-metodyi/

Лечение болезни Крона, клинические рекомендации и терапия

Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона

Тяжелая патология кишечника (чаще на границе терминальной зоны подвздошной и начального отдела толстой кишки) с неизвестной причиной — это болезнь Крона.

Лечение сложное, продолжается всю жизнь пациента.

Хроническое заболевание выражается в специфическом гранулематозном воспалении, когда в стенке и ближайших лимфоузлах образуются узелки из скоплений лимфоцитов, эозинофилов, эпителиоидных клеток.

Последствия вызывают формирование гнойных абсцессов, грубых рубцов, сужение просвета, разрыв (пенетрацию) кишки, массивные кровотечения. Свищевые ходы соединяют кишечник с мочевым пузырем, другими петлями, у женщин с влагалищем, выходят на кожу живота.

Начало болезни приходится на подростковый период, продолжается во взрослом состоянии. При успешной терапии дает длительные ремиссии.

Потеря части поверхности кишечника способствует нарушению всасывания и перистальтики, дефициту необходимых питательных веществ, поэтому страдают органы и системы. Внекишечные формы поражают глаза, кожу, ротовую полость.

Пациенты обращаются с первыми симптомами к врачам разных специальностей. Для диагностики необходимо пройти серьезное обследование.

Особенности консервативного лечения болезни Крона

Клиническая картина болезни Крона представляет собой признаки энтерита или колита (воспалительного процесса в тонком и толстом кишечнике).

Когда этиология заболевания неизвестна, врачи вынуждены пользоваться в лечении утвержденным стандартным протоколом назначений в качестве методического указания.

Он содержит перечень обязательных лекарственных препаратов, симптоматических средств, дозировок для детей и взрослых в острый период и для поддерживающего приема.

Специалисты разрабатывают новые медикаменты, но применять их разрешается только после проведения клинических испытаний и получения достоверных положительных результатов.

В задачи лечебного процесса входит:

  • снятие острых явлений воспаления;
  • обезболивание при выраженном болевом синдроме;
  • нормализация стула с помощью диеты и остановки диареи;
  • вывод токсических веществ, накапливающихся в связи с распадом тканей;
  • компенсация дефицита витаминов, белка, микроэлементов;
  • восстановление функции органов;
  • поддержка стадии ремиссии и предупреждение обострений;
  • борьба с осложнениями.

Уровень современных медицинских знаний о патологии не позволяет окончательно вылечить болезнь, но накоплен значительный опыт по противодействию разрушениям с помощью разных групп лекарств. Их назначение зависит от формы заболевания, тяжести течения. При выборе средства специалисты используют схему определения показателя биологической активности процесса в баллах.

Лечить болезнь Крона можно монотерапией (одним препаратом) и комплексным воздействием нескольких средств. Из медикаментозных групп в разные периоды болезни применяются:

  • производные салициловой кислоты;
  • кортикостероидные гормоны;
  • блокаторы гиперактивного иммунного ответа;
  • антибиотики.

Разрабатываются альтернативные способы лечения. Среди них:

  • плазмасорбция и плазмаферез;
  • использование метода гипербарической оксигенации (пациент помещается в камеру с высокой концентрацией кислорода);
  • введение своих стволовых клеток или препарата от доноров (Полихром);
  • создание лекарств на основе марихуаны;
  • гомеопатические средства;
  • генномодифицированные бактерии.

Некоторые препараты используются в других областях медицины. Например, Налтрексон применяется в наркологии для устранения зависимости от опиатов и алкоголя, но способен блокировать нервные окончания, участвующие в воспалительном процессе. Поэтому оказывает поддерживающее действие в комплексной терапии.

Лекарства при лёгкой степени заболевания

В легкой степени активности процесса наиболее показано использование салицилатов (Сульфасалазин, Салофальк, Меласазин, Буденофальк, Пентакса, Месакол, Салозинал). Препараты принимаются внутрь, в ректальных суппозиториях, готовятся в виде суспензии. Доказана эффективность при воспалительном процессе в подвздошной и толстой кишке. Таблетки отличаются по дозировке, степени всасывания.

Например, Месалазин производится в растворимой оболочке. Всасывается на 15-30% в подвздошной кишке, остальная часть попадает в толстый кишечник. Салофальк — хорош для поддерживающей терапии в фазе ремиссии. Буденофальком не рекомендуется лечиться пациентам с очагами поражения в желудке, начальных отделах тонкой кишки, глазах, суставах, на коже.

Источник: https://MojGemorroj.ru/lechenie-bolezni-krona.html

Неспецифический колит и болезнь Крона: проблемы диагностики, тактики, лечения

Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона

При отсутствии полных статистических данных, нельзя не видеть, что сейчас значительно увеличилось количество больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) различной локализации, в том числе гранулематозным колитом. Сейчас пациенты с этой патологией составляют постоянный и устойчивый контингент в гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях.

Несмотря на возросшие диагностические возможности, от первых клинических проявлений НЯК и Б К до твердо установленного диагноза могут пройти годы. Так, G.

Adler (2001) приводит в качестве примера истории болезни двух больных с Болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, у которых правильный диагноз заболевания удалось определить только через 4 года и 10 лет, соответственно.

При этом у первого пациента болезнь началась и длительно протекала под маской гонартрита, а у второго уже развилась картина стенозирующего холангита. Символичен заголовок этого раздела в монографии указанного автора – “Долгий путь к диагнозу”.

С другой стороны, неспецифический язвенный колит со всем полным набором его стандартных проявлений может возникнуть внезапно и через короткий промежуток времени завершиться трагедией или драмой (острая скоротечная, или фулминантная, форма).

В начале марта 2003г. в крайне тяжелом состоянии в клинику госпитальной хирургии (КГХ) поступила больная М., 16 лет. Заболела остро около двух недель тому назад (боли в животе, частый жидкий стул с кровью). В течение трех дней скрывала случившееся от родителей.

Госпитализирована в инфекционную больницу, откуда через неделю с подозрением на острый аппендицит переведена в хирургическое отделение. Еще через три дня с диагнозом НЯК оказалась в специализированном гастроэнтерологическом отделении.

В связи с неэффективностью комплексного консервативного лечения, включая гормонотерапию, и возникшим осложнением (токсический мегаколон) оперирована в КГХ. Выполнена колэктомия с илеостомой по Бруку. Из-за крайне тяжелого общего состояния от удаления прямой кишки решено воздержаться.

Внезапная смерть на следующий день (остановка сердца и дыхания).

Ресурсы организма не беспредельны. “А раз природа потеряла силу — прощай, наука! Надо рыть могилу” – верно подмечено Дж. Чосером еще в XIV веке.

Больной К., 34 лет, поступил в КГХ 19.01.04г. Общее состояние исключительно тяжелое. Анемия (Эр-1,45х10 12/л, Нв-39г/л, Leu-3,3xl0 9A, Ht-15,4%), гипопротеинемия (38,3г/л), безбелковые отеки на нижних конечностях, асцит. Расстройство стула отмечал с июня 2003г.

, а явные признаки НЯК с ноября этого же года. Последовательно консультирован и обследован в пяти лечебных учреждениях г. Самары. Фиброколоноскопия (ФКС) выполнена только до левого изгиба ободочной кишки (20.01.04г.): из-за резкого сужения просвета эндоскоп далее провести не удалось.

Вся поверхность осмотренной кишки покрыта язвами, масса полипов воспалительного происхождения (псевдополипы). В прямой кишке — минимальные изменения. Операция 28.01.04г.- колэктомия с формированием илеостомы по Бруку.

Во время оперативного вмешательства обнаружено, что в патологический процесс вовлечена слепая кишка и все отделы ободочной. Токсический мегаколон. Интенсивная послеоперационная терапия оказалась эффективной. Швы сняты на 13-14 день. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением.

Больной выписан под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. В будущем не исключается восстановительная операция — создание илеоректального анастомоза.

Таким образом, НЯК может протекать крайне агрессивно, и потеря времени (задержка с лапаротомией) чаще всего оборачивается неудачей. Некоторые хирурги сумели понять это еще в середине прошлого века. Например, G.Crile, a C.Y.

Thomas (1951) утверждали: ” Самый безопасный и быстрый способ излечения больного неспецифическим язвенным колитом – это одномоментная колэктомия с илеостомией. Пациенты хорошо переносят даже обширные операции при условии, что при этом устраняется болезнь.

Чем в более безнадежном состоянии находится больной, тем более неотложными являются показания для одномоментной субтотальной колэктомии и илеостомии».

Этой точки зрения придерживаются сейчас ведущие колопроктологи в нашей стране (Воробьев Г.И. и др., 1999). При НЯК даже в период ремиссии заболевания илео – или колостомия не могут считаться операцией выбора. Приводим одно из наблюдений.

Больной Д., 31 г., инвалид второй группы. Госпитализирован в КГХ в августе 1992 г. Диагноз: НЯК, тотальное поражение, тяжелое течение; цекостома; концевая илеостома. Выражена общая слабость. Похудание (рост — 175 см, масса 52 кг). Из цекостомы и прямой кишки постоянно выделяется кровь со слизью. Анемия, гипо – и диспротеинемия.

Болен с 1979 г. Стандартное консервативное лечение с использованием небольших доз преднизолона. В связи с активизацией процесса в декабре 1989г. сформирована цекостома.

Через две недели, из-за нарастающего ухудшения общего состояния, наложена илеостома по Бруку. Какого либо положительного эффекта на течение основного заболевания эти операции не имели.

Потери химуса через илеостому — до 1,5- 2,0 л/сутки.

В ноябре 1992 г. в КГХ больному произведена субтотальная колэктомия с формированием одноствольной сигмостомы. Во время операции найдена отключенная часть подвздошной кишки длиной около 20 см.

При мобилизации ободочной кишки на расстояние около 1,5-2 см от илеоцекального клапана (ИЦК) слепая кишка отсечена. Участок ее, прилежащий к ИЦК, демукозирован. Проксимальнее илеостомы подвздошная кишка рассечена поперечно.

Сюда в изоперистальтическом положении вшит весь илеоцекальный отдел.

В марте 1994 г. выполнена восстановительная операция с мобилизацией илео – и сигмостомы и созданием между ними соустья. Консультирован в декабре 1997 г. Больной диеты не придерживается.

Частота стула 2-3 раза в сутки. Масса тела — 67 кг. Продолжает работать инженером. Периодически обостряется воспалительный процесс в прямой кишке, но ректальных кровотечений нет.

Консервативное лечение оказывается эффективным.

В экстренной хирургии НЯК трудно решиться на одномоментную колопроктэктомию (КПЭ) – операцию, несомненно, более травматичную, чем колэктомия (КЭ).

Но поскольку у значительной части больных воспалительный процесс изначально выражен больше в прямой кишке, после ранее выполненной КЭ, и конце концов, приходится прибегнуть к проктэктомии.

Только эта заключительная операция может избавить пациента от основного заболевания и обусловленных им осложнений.

Приводим наши наблюдения.

Больная К., 32 лет (и.б. № 6260/617), заболела остро в феврале 1990 г.: на фоне психического стресса возникло обильное ректальное кровотечение. Диагностирован НЯК. Лечилась консервативно.

В начале октября из гастроэнтерологического отделения экстренно переведена в реанимационное отделение одной из городских больниц г.Самары. В связи с токсической дилатацией ободочной кишки создана правосторонняя двуствольная трпнсверзостома.

Через неделю обнаружилось сильное кровотечение из приводящего конца трансверзостомы. Выполнена типичная субтотальная КЭ с удалением около 12 см подвздошной кишки, образованием концевой илеостомы и ушиванием наглухо « охраненного участка сигмовидной кишки.

Послеоперационный период осложнился кишечной непроходимостью и абсцессом брюшной полости, по поводу чего дважды выполнена лапаротомия.

К февралю 1991 г. вновь решается вопрос о выборе тактики в лечении больной: кровотечение из прямой кишки возобновилось с прежней силой. Переведена в КГХ, где в марте ей была выполнена проктэктомия и сформирован илеоанальный анастомоз.

К сожалению, вследствие образования в промежности свища типа параректального низведенную подвздошную кишку пришлось удалить и создать инверсированную на 180° (антиперистальтически) илеостому по Бруку. Последняя консультация больной в декабре 1999 г.

: общее состояние вполне удовлетворительное, масса тела увеличилась на 23 кг стала такой же, как и до заболевания. Стул не более двух раз в сутки, достаточно оформленный.

Иногда приходится опорожнять сформировавшийся на стыке изо – и антиперистальтики резервуар резиновым катетером. Инвалид 1 группы. Работает дома швеей.

Не менее драматична судьба больной К., 41 года, госпитализированной в очередной раз в КГХ 12.01.04 г. Заболев НЯК в 1999 г., она последовательно, за 5 лет, перенесла 7 различных операций на толстой кишке и промежности.

У этой пациентки основное заболевание сочеталось с его внекишечными проявлениями, прежде всего — полиартритом (на уровне коленных и локтевых суставов) и гангренозной пиодермией (на верхних и нижних конечностях, в области промежности и ягодиц) с образованием крупных и глубоких, сопровождавшихся мучительными болями, совершенно не поддающихся лечению язв.

Только последняя операция 20.02.04 г. – КПЭ с формированием илеостомы по Бруку радикально изменила ситуацию к лучшему: прекратились боли в суставах, стали интенсивно эпителизироваться многочисленные язвы на коже.

У некоторых больных ни анамнез заболевания, ни клинические симптомы, ни эндоскопические и рентгенологические данные, ни интраоперационная диагностика, включая осмотр удаленного макропрепарата, ни даже гистологическое исследование не позволяют точно дифференцировать НЯК и БК.

Это редко встречающийся вариант так называемого неопределенного или пеопредилившегося колита (indeterminate colitis англоязычных авторов), который позднее, в силу неизвестных причин, может трансформироваться в НЯК или в Б К (Isbister W.H., Hubler М.,1998; Swan N.C. et al.,1998).

Конечно, в большинстве случаев гистологическое исследование удаленного макропрепарата (ободочной или всей толстой кишки) окапывается решающим в окончательном определении истинного характера патологии.

Так, у больной С., 44 лет), инвалид 1 группы, оперированной 02.02.04г.

(субтотальная проксимальная КПЭ) имелись, хотя и не все, признаки БК: картина булыжной мостовой па протяжении всей ободочной кишки и, самое главное, ректовагинальный и параректальный свищи.

Однако при гистологическом исследовании обнаружились лишь множественные поверхностные язвы и масса псевдополипов, при отсутствии скоплений лимфоидных элементов (гранулем) и клеток Пирогова- Лангханса.

Успехи в консервативном лечении больных с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке очевидны. Парадоксально, но, вероятно, это и является одной из основных причин того, что у части пациентов показания к хирургическому вмешательству определяются поздно.

Это может стать причиной выполнения калечащих операций в экстренном порядке, при уже развившихся осложнениях.

Распространенность заболевания на терминальный отдел подвздошной кишки, тяжелое общее состояние больного (анемия, гипопротеинемия, водно-электролитные расстройства) не позволяют ни сохранить ИЦК, ни создать ренервуар с илеоанальным анастомозом, ни даже прибегнуть к инверсированной илеостоме из-за высокого риска несостоятельности межкишечного анастомоза.

При неэффективности комплексной терапии НЯК и Б К интенсивная предоперационная подготовка не должна быть продолжительной: при сохраняющемся патологическом очаге нельзя надеяться на улучшение и нормализацию, например, многих показателей крови – эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, общего белка и т.д. Реанимационные мероприятия должны продолжаться в полном объеме во время и после операции.

На наш взгляд, совместная работа гастроэнтерологов и колопроктологов может стать тем фактором, который позволит своевременно определять показания к оперативному вмешательству у больных НЯК и Б К и, следовательно, использовать хирургические методы коррекции постколэктомического или постколопроктэктомического синдрома.

Почти 200 лет тому назад C.L. Dumas (1807) считал, что клиницист должен “предвидеть полезные и вредные события, которые возникают на протяжении лечения…

определять с точностью, когда следует действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства, выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт, воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности…”. Актуальность этих требований не вызывает сомнений и в наше время.

Источник: http://www.f-med.ru/scient/kp_bolezn_krona.php

Лечение болезни Крона

Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона

Болезнь Крона является «неизлечимой» и имеет системные и внекишечные симптомы

Болезнь Крона – это воспалительное заболевание кишечника (регионарный энтерит, гранулематозный колит).
Болезнь Крона – это очаговый, трансмуральный и воспалительный процесс, потенциально может вовлекать любой отдел пищеварительного тракта.

Чаще всего он вовлекает подвздошную кишку и ободочную кишку, но часто также вовлекает анус (перианальные фистулы и абсцессы) и ротовую полость (язвы). Распространенность болезни Крона в США и других развитых странах оценивается как 5-10 человек на 100 000 населения. Заболевание более распространено среди подростков и молодежи, хотя может поражаться любая возрастная группа.

Болезнь Крона является «неизлечимой» и имеет системные и внекишечные проявления. Симптомы болезни Крона усиливаются при курении.

Симптомы болезни Крона

Хроническая или ночная диарея, боль в животе, особенно в правом нижнем квадранте, анорексия, потеря веса, лихорадка, усталость, поворотные афтозные язвы ротовой полости и обструкция кишечника. Достаточно обычны поворотные перианальные трещины, фистулезные тракты и образования абсцесса.

Внекишечные проявления включают поражения кожи, глаз или суставов. Острые проявления илеита могут быть спутаны с аппендицитом. Пациенты с заболеванием, ограниченным ободочной кишкой, обращаются с ректальным кровотечением и перианальной осложнениями.

Вовлечение желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой или обструкцией выходного отверстия желудка.

Если болезнь Крона вовлекает тонкий кишечник, то это может привести к частичной обструкции тонкого кишечника, избыточному росту бактерий или энтеропатии с потерями белка, что вызывает кахексию и задержку роста у пораженного ребенка. Ассоциированные осложнения метаболических расстройств могут вызывать анемию, метаболическое заболевание костей, холелитиаз или нефролитиаз.

Диагностика болезни Крона

Рентгеноконтрастные исследования (прохождения через тонкий кишечник, воздушная контрастная бариевая клизма) показывают типичные области сужения с областями нормальной кишки.

Контрастные исследования не следует проводить у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием вследствие возможности причинения токсического мегаколоно.

Энтероклиз тонкого кишечника является более чувствительным для оценки вовлечения пустой и подвздошной кишки.

Эндоскопия используется для подтверждения диагноза болезни Крона и получения ткани для гистопатологической оценки.

Лабораторная диагностика болезни Крона. Пациенты могут иметь анемию или повышенную скорость оседания эритроцитов. Следует исключить другие причины хронической диареи.

Осложнения болезни Крона

Токсический мегаколон (более распространен при язвенном колите).Дегидратация и недостаточное поступление питательных веществ вследствие диареи и мальабсорбции. Особенно существует тенденция к возникновению дефицита жирорастворимых витаминов и витамина В12.

Перфорация кишечника и образование абсцесса.Образование хронической фистулы.Рак кишечника (частота повышается в пять раз по сравнению с контрольными пациентами такого же возраста).

Заболевания почек, в частности уролитиаз (вследствие стеатореи, что стимулирует избыточную абсорбцию оксалата в ободочной кишке с причинением гипероксалатурия).

Метаболическое заболевание костей (вследствие хронического использования стероидов или мальабсорбции кальция и витамина Д).Внекишечные проявления включают заболевания суставов, узловатую эритему,

гангренозную пиодермию, эписклерит или кератоконъюнктивит и склерозирующий холангит.

Лечение болезни Крона сводится к двум основным этапам: в период обострения и в период хронического течения заболевания.

Лечение обострений болезни Крона

Лечение стероидами. Назначают преднизон 40-60 мг п/о к/день или его в/эквивалент, как только исключено абсцесс. При сильном или мимолетном заболевании большинство пациентов будут отвечать на лечение в/в стероидами в течение 7-10 дней.

При восстановлении функции кишечника, когда пациент начинает переносить диету в/в введение стероидов может быть прекращено и осуществлен переход на пероральное лечение преднизоном или преднизолоном с быстрым уменьшением дозы до нуля и прекращением .

С целью уменьшения выраженности побочных эффектов стероидов разработаны новые стероидные препараты, которые минимизируют системное влияние.

Будесонид (стероид с высоким сродством к рецепторам и высоким уровнем печеночного метаболизма первого пути) особенно перспективным и существует в виде клизм и пероральных препаратов контролируемого высвобождения, которые достигают подвздошной и ободочной кишки.

Клизмы с кортикостероидами могут быть использованы у пациентов с изолированным ректальным или левым колитическим заболеванием.Метронидазол показал свою эффективность для неотложного лечения болезни Крона в дозах 10-30 мг/кг/день, разделенных на 3-4 дозы, особенно при развитии перианального заболевания.

Внутривенный циклоспорин (4 мг/кг/день в/в в течение 6 дней с последующим 8 мг/кг/день перорально в течение 3-6 месяцев) или хирургию следует рассматривать для пациентов с сильным заболеванием, резистентных к лечению стероидами.Хирургическую консультацию необходимо получить для пациентов с обструкцией или ощутимой абдоминальной массой, которые следует оценивать путем ультразвукового исследования или КТМ сканирования.Лечение антибиотиками и дренаж нужны при инфекции или абсцессе.Полное парентеральное питание может потребоваться в течение острой фазы болезни Крона.

Во время лечения могут быть полезны настойка опия и другие антидиарейные средства. Однако, их следует избегать, если существует вероятность токсического мегаколона.

Лечение хронического течения и профилактика болезни Крона

Дозу стероидов следует уменьшить до нуля и прекратить по возможности быстрее вследствие их значительных побочных эффектов. Однако многие пациенты нуждаются в хроническом применении стероидов.Долгосрочное использование метронидазола ассоциировалось с обратимой периферической нейропатией, но может быть использовано для содержания доз стероидов на низких возможных уровнях.

Суспензия сукральфата использовалась с успехом при оральных язвах.

Азатиоприн и 6-меркаптопурин (6-МП) использовали как стероид-сберегающие средства, и они являются безопасными для долгосрочного использования. Смотреть за значительными побочными эффектами, в частности угнетением костного мозга и панкреатитом (3-15 %).

Долгосрочные результаты указывают на эффективность 6-МП, а также то, что он не ассоциируется с более высокими уровнями новообразований, чем плацебо.Аминосалицилаты, например сульфасалазин и мезаламин часто используются в лечении легкой или умеренной болезни Крона для поддержания ремиссии.

Сульфасалазин 3-4 г п/о к/день, разделен к 8 ч, может использоваться для помощи индуцированию ремиссии, но иногда эффективен сам по себе. Сульфасалазин уменьшает абсорбцию фолата; поэтому пациентам, получающим сульфасалазин, следует получать добавки фолата.

Мезаламин (Aсакол 200-400 мг п/о С/день; Пентаса 1 г п/о 4/день) обеспечивают активное участие (5- АЦК) без сульфапиридина, вызывающего большинство побочных эффектов.Антидиарейные вещества, в частности лоперамид или атропина сульфат/дифеноксилат г/хл, могут быть полезными.

Инфликсимаб (химерное моноклональное антитело к фактору-альфа некроза опухоли) продемонстрировало свою эффективность в лечении пациентов с фистулезной болезнью Крона. У пациентов с плохо заживающими  фистулами также может рассматриваться гипербарическая оксигенация.

Сообщалось, что талидомид, обладающим противовоспалительным эффектом засчет ингибирования фактора некроза опухоли, эффективен при лечении резистентной болезни Крона. Его следует осторожно использовать у женщин репродуктивного возраста вследствие риска врожденных пороков у детей.

При болезни Крона полезно лечение рекомбинационным человеческим интерлейкином-10.

Низкие дозы метотрексата недавно продемонстрировали свою способность поддерживать ремиссию у пациентов с болезнью Крона, которые перешли к стадии ремиссии после лечения относительно более высокими дозами метотрексата.

На основании географической распространенности болезни Крона в западных странах изучается роль реколонизации пищеварительного тракта гельминтами (такими, как Trichuris suis).

Следует отметить, что существует много применяемых для симптоматического лечения болезни Крона препаратов. Однако, врачи находятся в ожидании «звездного часа», появления препарата для лечения болезни Крона. Вероятнее всего, что самое эффективное средство  для лечения болезни Крона будет относиться к классу моноклональных антител.

Источник: https://medimet.info/bolezn-krona-lechenie.html

Тактика врача при болезни Крона. Клиника, диагностика, лечение

Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона

Тактика врача при болезни Крона в первую очередь направлена на правильную постановку диагноза, а далее на правильное лечение. Синонимы болезни Крона: терминальный илеит, регионарный илеит, сегментарный илеит, флегмона кишки.

Клиника

Болезнь Крона – это сравнительно редкое рецидивирующее инфекционно- аллергическое заболевание, протекающее по типу серозного ицфильтративно- язвенного воспаления с возможным исходом в гнойное.

Патологический процесс может поражать различные сегменты желудочно-кишечного тракта, наиболее частая локализация – терминальный отдел подвздошной кишки. Клиника определяется фазой (стадией) заболевания.

  • фаза – начальные проявления (1-3 дня).
  • фаза – разгара болезни (10 – 20 дней).
  • фаза – осложнений (спустя 20 – 30 и более дней).

1 фаза болезни Крона

Болезнь начинается (I фаза) весьма часто с общих расстройств: недомогание, выраженная слабость, озноб, тошнота, иногда – однократная рвота. Температура тела повышается до 38 – 38.5’С.

Иногда болезнь начинается остро с приступообразных болрй без четкой локализации, но бывают вокруг пупка и в правой подвздошной области. Эти боли сопровождаются ознобом, повышением температуры и рвотой. Весьма характерным признаком является метеоризм, который уменьшается при появлении жидкого стула.

При задержке стула метеоризм становится мучительным. При осмотре живот умеренно равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Со стороны периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз (9 – 10*109в л) без выраженного сдвига, ускоренная СОЭ.

Таким образом, первая фаза болезни Крона может имитировать кишечную (слизистую) колику, мезаденит или аппендицит.

2 фаза болезни Крона

Вторая фаза характеризуется поносами на фоне легкого эндотоксикоза. Состояние больных удовлетворительное или средней тяжести. Стул 2-5 раз в день. Каловые массы водянистые, пенистые, могут содержать слизь и редко прожилки крови.

Боли тянущие, постоянные или коликообразные в правой подвздошной области и вокруг пупка. Боли сопровождаются вздутием живота. Опорожнение кишечника, отхождение газов значительно уменьшают болевые ощущения.

Периодически у пациентов могут наблюдаться интенсивные схваткообразные боли, сопровождающиеся повторной рвотой.

Весьма характерным симптомом болезни Крона является стойкая лихорадка. Температура длительное время держится на субфебрильных цифрах с периодическим подъемом до 38 – 38.5’С.

При рецидивирующем течении заболевания пациенты истощены, бледны, адинамичны. При осмотре живот несколько вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий или слегка ригидный без строгой локализации.

При глубокой пальпации можно обнаружить (после стула и отхождения газов) болезненный, цилиндрической формы инфильтрат. Симптомов раздражения брюшины при этом, как правило, не бывает.

Аускультативно определяются усиленные перистальтические шумы.

Со стороны периферической крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз,высокая СОЭ и анемия. У ряда больных при переходе процесса в гнойное воспаление появляется гектическая лихорадка, высокий лейкоцитоз, выраженный сдвиг формулы белой крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоряется СОЭ.

Фаза осложнений наиболее часто проявляется стенозированием просвета кишки, значительно реже абсцессами брюшной полости, внутренними и наружными кишечными свищами. Стенозирование кишки вызывает клинику хронической (нарастающей) непроходимости кишечника.

Кроме этого нередко у больных развивается хронический серозно-фибринозный перитонит без выраженных перитонеальных явлений, анемия, прогрессирующее истощение.

Диагностика

Тактика врача при болезни Крона в аспекте диагностики:

  1. Анамнез – весьма часто рецидивирующее течение.
  2. Наличие характерных, симптомов воспаления.
  3. Отсутствие симптомов раздражения брюшины.
  4. Понос, плохо поддающийся консервативному лечению.
  5. Рецидивирующий, иногда стойкий метеоризм.
  6. Контрастное рентгенологическое исследование: различной степени нарушения пассажа кишечного содержимого в определенном сегменте.
  7. Лапароскопия: в брюшной полости выпот серозного характера; один из сегментов кишки резко отечен; брюшина, покрывающая этот участок блестящая, синюшного цвета. Брыжейка утолщена. Четкая граница между пораженным сегментом кишки и здоровыми участками.

Тактика врача при болезни Крона

При установленном диагнозе проводится консервативное лечение, включающее:

  • широкую антибактериальную терапию (Ципрофлоксацин 200 мг в\в 2 р\д. Метронидазол 15 мг\кг в\в в течении часа.)
  • противовоспалительные ( сульфазалин 1000 мг внутрь 4 р\д).
  • кортикостероидные гормоны (преднизолон 7,5 мг в день утром).
  • Иммунодепрессанты (метотрексат 5 мг в\в 1 р\д).

При развитии осложнений выполняются соответствующие оперативные вмешательства: при стенозировании – резекция пораженного сегмента кишки; при абсцедировании – вскрытие и дренирование гнойников; при развитии кишечных свищей – различные методы ликвидации свищей.

Источник: https://optimusmedicus.com/xirurgiya/taktika-vracha-pri-bolezni-krona/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.