Хирургическое лечение ИБС

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Хирургическое лечение ИБС

При ухудшении симптомов стенокардии прием лекарственных препаратов неэффективен. Возникает необходимость проведения хирургии.

Но современное медикаментозное лечение стало намного эффективнее из-за уменьшения потребления миокардом кислорода.

Основным показанием к операции при патологическом состоянии являются анатомические показатели больного. К ним относятся расположение и количество пораженных сосудов.

Способы вмешательства

Хирургические методы лечения ибс направлены на восстановление нормального состояния просвета артерий. Он сужается из-за отложений холестерина на стенке кровеносного сосуда. Лекарства в этом случае не всегда помогают устранить проблему. Показания к хирургическому лечению в основном анатомические.

Целями хирургического лечения при ИБС является восстановление просвета артерии (реваскуляризация), суженного атеросклеротической бляшкой

  1. Стентирование.
  2. Аорто-коронарное шунтирование.
  3. Реваскуляризация коронарных сосудов.
  4. Непрямое шунтирование миокарда.
  5. Пересадка сердца.

Операция при ишемическом инсульте осуществляется в зависимости от показаний по усмотрению врача.

Стентирование

Является уникальным способом нормализация циркуляции крови к сердцу и от него. В нормальном состоянии оно снабжается кровью из коронарных артерий, отходящих от аорты.

Недалеко от каждой артерии располагается коронарная вена, обеспечивающая отток крови от сердца. При ИБС коронарная артерия перекрывается бляшкой. Она препятствует потоку крови, но не поражает вены.

Суть вмешательства заключается в создании канала между коронарным кровеносным сосудом и суженным просветом артерии специальным катетером.

Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию

Операция продолжается 2 часа без наркоза. Просвет кровеносного сосуда, проводящего кровь от сердечной мышцы ко всем частям тела, восстанавливается введением стента. Это сетчатая трубка из металла. При помощи рентгена выбирается расположение стента напротив бляшки. Надувным баллоном трубка расширяется.

Все манипуляции осуществляются через бедренную вену с применением катетера. Используется местный наркоз, поэтому больной осознает, что с ним происходит и выполняет команды доктора. Успех вмешательства связан с качеством материалов трубки.

Есть стенты, которые раскрываются самостоятельно, а некоторые после введения даже сами выделяют лекарственные вещества. Операция восстанавливает просвет кровеносного сосуда, нормализует кровоток и устраняет боль. Но полностью вылечить атеросклероз нельзя, поэтому обязательно соблюдение профилактических мер.

Распространенным осложнением после вмешательства считается повторное появление бляшки. В таком случае операцию повторяют. При ИБС в стабильном состоянии вместо операции показана медикаментозная терапия.

Аорто-коронарное шунтирование

Ишемическая болезнь сердца – основная причина летального исхода людей в трудоспособном возрасте. Суть вмешательства заключается в полной нормализации процесса кровоснабжения сердца и передвижения крови по артериям с суженным просветом. Коронарные артерии и главная артерия соединяются шунтами.

Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий

Если диагностирована ИБС, показания к вмешательству заключаются в следующем:

  • неподдающаяся медикаментозной терапии стенокардия;
  • осложнения от инфаркта миокарда;
  • сердечная недостаточность;
  • желудочковые аритмии;
  • атеросклероз.

Оперативное вмешательство проводится больным в возрасте от 30 до 55 лет. У людей в пожилом возрасте атеросклероз поражает и другие артерии. Обычно количество шунтов не превышает пяти. Используется устройство «искусственное сердце – легкие».

Для шунтирования применяют большую подкожную вену (БПВ), расположенную в ногах. Её длина составляет от 65 до 75 см. Врач выделяет её и производит перевязывание. Затем аккуратно отрезает.

Из-за большого процента закрытия венозных шунтов после окончания манипуляций, для материала чаще используют артерии (лучевые, грудные). Для шунтирования используются артериальные и венозные шунты. Эффективность процедуры увеличивается при применении антериальных шунтов.

Но такая операция должна проводиться высококвалифицированным специалистом и является дорогостоящей, а восстановительный период занимает много времени.

Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения

Реваскуляризация коронарных сосудов

Вмешательство проводится на работающей сердечной мышце. При помощи специальных медикаментов происходит замедление ритма сердца. Врач накладывает анастомоз, используя грудные внутренние артерии (а.

thoracica interna). Операция проводится, если обнаружено выраженное поражение сердца, в связи с этим состоянием даже небольшая остановка в работе сердца у пациента может спровоцировать усугубление ситуации.

Непрямое шунтирование миокарда

У 9% больных атеросклеротические бляшки локализуются в мелких артериях, при этом наблюдается их множественное поражение. Баллонная ангиопластика не может применяться из-за большого количества сосудов. Другие манипуляции также малоэффективны. Для таких пациентов создано непрямое шунтирование миокарда. Из левого желудочка создаются каналы в сеть капилляров и артерий в толщу сердца.

Каналы создаются лазером. С его помощью создается канал диаметром около 1 мм. Из левого желудочка (лат. ventriculus sinister cordis) кровь, переносящая кислород, проникает в сеть сердечных капилляров. По окончании 3–4 месяцев происходит закрытие каналов. Но результат от операции сохраняется больше 2 лет. Такое хирургическое лечение ишемической болезни сердца не очень распространено.

Пересадка сердца

К этому способу прибегают в крайнем случае, если сердце сильно поражено патологическим процессом. А также при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Но необходимо найти подходящего донора. Поэтому пересадку получают меньше 1% пациентов.

Мини-инвазивное вмешательство

При помощи эндоскопической техники врач соединяет ветви правой (right coronary artery) или левой (left coronary artery) коронарной артерии с кровеносным сосудом, проводящим кровь от сердечной мышцы к молочной железе. При этом травматизация уменьшается, а устройство «искусственное сердце – легкие» не нужно. Восстановительный период занимает меньше времени.

Источник: https://sosudoff.ru/ishemiya/operacii-pri-ibs.html

Ибс | хирургическое лечение ишемической болезни сердца в израиле

Хирургическое лечение ИБС

Ишемическая болезнь сердца – распространенная проблема, которая не щадит даже молодых людей. Это заболевание развивается из-за недостаточного поступления кислорода в результате сужения кровеносных сосудов, и только оперативное хирургическое лечение ишемической болезни сердца может исправить ситуацию.

Причины, провоцирующие развитие ишемии сердца:

  • несбалансированное питание;
  • курение;
  • употребление алкоголя или наркотических веществ;
  • малоподвижный образ жизни;
  • частые стрессы;
  • ожирение;
  • гормональные сбои;
  • гипертония.

Как видно, факторы, вызывающие данный недуг, тяжело полностью исключить из образа жизни современного человека, поэтому в настоящее время ишемия сердца является одной из наиболее частых причин смерти. Своевременное хирургическое лечение ишемической болезни сердца поможет не только продлить жизнь пациенту, но и улучшить ее качество, избавить от дискомфорта и неприятных симптомов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца – показания

Любой из вариантов хирургического вмешательства высоко результативен. После проведения операции уменьшается одышка, пропадает стенокардия, снижается риск возникновения инфаркта миокарда, увеличивается долголетие, изменяется к лучшему качество жизни. Основаниями к оперативному вмешательству являются:

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца – методы

Современное медикаментозное лечение достаточно эффективно и помогает избавиться от недуга на ранних стадиях, но в случае значительной степени сужения коронарных артерий хирургической операции не избежать. Реваскуляризация миокарда – медицинское вмешательство, нацеленное на восстановление естественного кровотока в сердечных сосудах. Различают прямые и непрямые методы реваскуляризации.

Методы непрямой реваскуляризации заключаются в том, чтобы вызвать увеличение притока крови к сердечной мышце воздействием механических средств, химических веществ, на внутренние органы и системы. К разновидностям непрямой реваскуляризации относятся:

  • симпатэктомия;
  • оментокардиопексия;
  • кардиопексия;
  • пневмокардиопексия;
  • перикардиопексия;
  • операция Вайнберга;
  • операция Бека;
  • операция Фиески.

Многие из данных методов применяются крайне редко из-за малой степени эффективности. Наиболее распространенным способом хирургического лечения ишемической болезни сердца остаются  средства прямой реваскуляризации. К ним относятся:

  • аортокоронарное шунтирование;
  • маммарно-коронарное шунтирование;
  • аутопластика коронарных артерий;
  • анастомоз с желудочно-сальниковой артерией;
  • баллонная дилатация венечных артерий;
  • эндартерэктомия;
  • стентирование коронарных артерий.

После проведения операции пациент длительное время находится на реабилитации, продолжает принимать медикаментозные препараты. Но в большинстве случаев удается полностью восстановить кровоток по всем кровеносным сосудам, и улучшить состояние сердечной мышцы.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда – новое направление в кардиологии. Используется этот метод пока как экспериментальный, но показывает хорошие результаты, особенно среди пациентов, которым запрещены шунтирования или коронарное стентирование.

Преимущества хирургического лечения ИБС в Израиле

Специалисты по кардиологии и кардиохирургии в Израиле являются одними из самых выдающихся в мире. При проведении планового хирургического лечения ишемической болезни сердца в процессе задействованы опытные кардиологи, кардиохирурги и сосудистые хирурги, что позволяет получить наиболее эффективный результат и избавиться от сердечных патологий.

Кардиологические клиники оснащены новейшим технологическим оборудованием. Во время проведения хирургических операций на сердце используют инновационные методы, современный инструментарий для осуществления диагностических интервенций, сверхточное оборудование для тщательного мониторинга состояния пациента.

Персонал кардиологических клиник в Израиле создает максимально комфортную атмосферу для каждого пациента и членов его семьи.

Круглосуточная информационная поддержка, разъяснительные мероприятие, доступность и прозрачность любых сведений относительно операции, реабилитации и медикаментозного лечения – все это позволяет снизить стресс и волнение во время подготовки к операции и в период после нее.

Источник: https://hospital-israel.ru/kardiologia/procedury/xirurgicheskoe-lechenie-ishemicheskoj-bolezni-serdca/

Хирургические методы лечения ИБС

Хирургическое лечение ИБС

Любой способ хирургического лечения ишемической болезни высокоэффективен.

Снижается степень выраженности одышки, уменьшается или полностью исчезает стенокардия. У каждого способа оперативного лечения имеются свои показания и противопоказания.

Для лечения ИБС используются: аортокоронарное шунтирование и коронароангиопластика.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Коронарное шунтирование

Ишемическая болезнь сердца — основная причина преждевременной смерти у людей среднего возраста.

В 1960 году в США была проведена первая в истории медицины операция коронарного шунтирования врачом-хирургом Робертом Ханс Гёцем.

В России первое шунтирование было проведено в 1964 году врачом-хирургом профессором Колесовым В. И.

Операция направлена на:

  • снижение или устранение клинических симптомов у больного;
  • восстановление кровообращения в сердечной мышце;
  • повышение качества жизни.

Смысл операции в том, что формируется новый нормальный кровоток в месте, где поражены коронарные артерии. Для создания новых артерий используют шунты. Это способствует предотвращению необратимых изменений в миокарде, и улучшает его сократимость.

Шунт представляет собой часть здоровой артерии или вены, которая берется из другой части тела самого больного. Шунтом может являться лучевая артерия, сосуды грудной клетки. Редко используется синтетический протез.

Риск

Шансы на успех у больного достаточно высокие. После операции у больного снижаются клинические симптомы заболевания, пациент чувствует себя удовлетворительно, реабилитационный период протекает легко и без осложнений.

Тяжело дается операция и послеоперационный период курильщикам, а также пациентам, принимающим параллельно гормональную терапию.

В любом случае шансы высокие, если соблюдать все рекомендации лечащего врача, устранить все неблагоприятные факторы (стресс, курение, физические нагрузки).

Подготовка

Хирургическое лечение ИБС требует тшательной подготовки. Перед тем, как отправить больного на оперативное лечение, врач обязательно сопоставит все за и против:

  • Точная постановка диагноза.
  • Степень риска оперативного лечения для конкретного больного.
  • Наличие сопутствующих хронических и острых заболеваний (сахарный диабет, ожирение, болезни легких, печени, крови, заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания, острые вирусные инфекции). Все сопутствующие заболевания, очаги острых инфекций должны быть компенсированы до операции. Потому что любая хроническая, острая патология может дать серьезные послеоперационные осложнения.

Обязательно проводятся предоперационные диагностические мероприятия:

  • лабораторные методы диагностики (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ), анализ крови на свертываемость;
  • анализ крови на гепатит, сифилис, ВИЧ;
  • консультация профильных специалистов (офтальмолог, гинеколог, оториноларинголог, хирург, терапевт, невролог, стоматолог, анестезиолог);
  • ультразвуковое исследование сердца;
  • флюорография;
  • контроль артериального давления;
  • электрокардиограмма.

Необходимы результаты дополнительных исследований, которые несут немаловажную информацию:

  • допплероскопическое исследование ветвей дуги аорты;
  • МРТ головного мозга;
  • коронарография.

Дополнительные мероприятия по подготовке к операции:

  • соблюдение диеты с низким содержанием жиров, соли;
  • отказ от вредных привычек;
  • медикаментозная терапия назначенная лечащим врачом (статины, аспирин).

Аортокоронарное шунтирование проводится с письменного согласия пациента. Лечащий врач объяснит ход операций, ее цель, даст необходимые рекомендации по подготовке к операции и по восстановительному периоду.

Возможные осложнения

Летальность от операции коронарного шунтирования составляет меньше 2%. Тяжело хирургическое лечение переносят пациенты в возрасте старше 65 лет, а также больные, имеющие тяжелую сопутствующую патологию.

Кровотечение во время и после операции развивается в 0,5-2% случаев. Это связано с развившимся нарушением свертываемости крови. Кровопотеря 400-600 мл является нормой.

Возможные осложнения хирургического лечения:

  • тромбоз глубоких вен;
  • нарушение кровообращения головного мозга и другие неврологические нарушения;
  • инфекционные осложнения;
  • инфаркт миокарда;
  • аритмия;
  • на прогноз влияет тип шунта.

Реабилитация

Реабилитационный период в большинстве случаев проходит благоприятно. После операции больной находится в отделении интенсивной терапии под наблюдением врача-анестезиолога.

Первый этап реабилитации направлен на восстановление работы легких.

Рекомендуется носить специальный грудной корсет, чтобы грудина не испытывала большую нагрузку. Производится ежедневный контроль за швами на коже, регулярная обработка антисептиками и перевязка до полного заживления раны.

Больному, перенесшему тяжелую операцию на сердце, обильную кровопотерю потребуется восстановить гемоглобин, укрепить защитные силы организма. Стоит соблюдать специальную диету, в рацион которой входят продукты с содержанием железа, белка.

После перевода пациента из палаты интенсивной терапии в кардиологическое отделение назначается двигательный режим. Разрешается вставать, ходить по палате, потом по коридору, постоянно увеличивая нагрузку. Сначала 100 метров, на следующий день 200 метров и так до 1000 метров в день.

В реабилитационный период входит медикаментозная терапия:

  • антибактериальная;
  • дезагрегантная;
  • бета-блокаторами;
  • антиаритмическая;
  • противоанемическая;
  • низкомолекулярными гепаринами;
  • гиполипидемическая;
  • анальгетиками;
  • муколитиками;
  • противоязвенными препаратами.

Назначается индивидуальная программа физических нагрузок. Занятия проходят индивидуально, либо с группой. В нее входит ходьба на свежем воздухе, плавание в бассейне, велотренировки, занятия в спортивном зале на тренажерах.

После выписки из больницы, пациенту назначается курс санаторного лечения.

Коронарная ангиопластика

Коронарная ангиопластика — хирургическое лечение ИБС, которое направлено на расширение просвета суженной атеросклеротической бляшкой коронарной артерии. Расширение просвета сосуда происходит с помощью баллонного катетера.

Впервые операция коронарной ангиопластики была проведена в 1977 году в Швейцарии врачом-кардиологом Андреасом Грюнцигом.

Доступ — бедренная артерия. В области паховой складки, где проходит бедренная артерия делается прокол и вводится длинный катетер, на кончике которого имеется специальный баллон.

Под видеоконтролем катетер продвигается по кровеносному руслу к месту поражения коронарной артерии. В месте сужения, вызванном атеросклерозом баллон расширяется. Происходит расширение пораженного сосуда.

В некоторых случаях доступ производится через артерию руки.

Коронарная ангиопластика способствует уменьшению, устранению давящих болей в области сердца, одышки, приступов стенокардии, дискомфорту за грудиной, улучшает приток крови к сердцу, что способствует достаточному насыщению кислородом.

Является профилактикой инфаркта миокарда, преждевременной смерти.

Результаты

Коронарная ангиопластика как метод хирургического лечения ишемической болезни дает отличные результаты. Эффективность лечения до 95%.

У больного во много раз уменьшается риск рецидива заболевания, инфаркта миокарда, в том числе повторного, улучшается качество и продолжительность жизни.

Отличным результатом является то, что диаметр остаточного сужения вылеченного сосуда составляет меньше 40%.

Характерны отрицательные результаты ангиопластики:

  • тяжелый восстановительный период;
  • остаточное сужение просвета артерии больше 40%.

Несмотря на то, что ангиопластика является более щадящим методом хирургического лечения ишемической болезни сердца в отличие от аортокоронарного шунтирования, она имеет свои серьезные осложнения.

Осложнения

  • внезапное закрытие расширенного сосуда во время операции или спустя несколько часов после ее проведения;
  • артериальное кровотечение из бедренной артерии;
  • внезапная остановка сердца;
  • острый инфаркт;
  • послеоперационные инфекционные осложнения;
  • повреждение сосудов катетером во время операции;
  • развитие острой почечной недостаточности.

Вышеперечисленные осложнения возникают довольно редко. Это связано с тем, что перед оперативным лечением проводится тщательная подготовка пациента. Также важна высокая квалификация медицинского персонала, современное хирургическое оборудование.

К возможным осложнениям подвержены:

  • люди в возрасте 65 лет и выше;
  • женщины;
  • больные нестабильной стенокардией и перенесшие инфаркт миокарда.

Выбор метода хирургического лечения ИБС

Методы хирургического лечения ишемической болезни сердца нашли свое место в кардиохирургии.

Аортокоронарное шунтирование восстанавливает нормальный кровоток в сердечной мышце. Сердце начинает получать необходимый кислород. Снижается риск инфаркта миокарда, у больного появляется шанс продлить жизнь.

Те же лечебные эффекты дает и операция ангиопластики. Но в отличие от шунтирования, имеет более щадящий способ. Не делается больших кожных разрезов, не разъединяется грудина. Всего лишь производится прокол бедренной артерии.

Но менее инвазивный способ ангиопластики не дает гарантий полной излечимости больного. Имеет много осложнений и рисков.

Согласно исследованиям американских кардиологов, смертность после аортокоронарного шунтирования меньше, по сравнению с ангиопластикой.

Отмечалось увеличение продолжительности жизни у пациентов с нестабильной стенокардией.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/hirurgicheskoe-lechenie-ibs.html

Хирургические способы лечения ИБС

Хирургическое лечение ИБС

Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III—IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение (рефрактерная стенокардия). Само наличие стенокардии III—IV ФК означает, что фармакотерапия недостаточно эффективна.

Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов коронароангиографии, в зависимости от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий. Существует 2 основных способа хирургического лечения ИБС: баллонная коронароангиопластика (КАП) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Абсолютными показаниями к АКШ являются наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения, особенно если фракция выброса снижена. Кроме этих двух показаний АКШ является целесообразным у больных с двухсосудистым поражением, если имеется проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви.

АКШ у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с медикаментозным лечением (выживаемость в течение 5 лет после АКШ — 90 %, при медикаментозном лечении — 60 %). Несколько менее эффективно АКШ при трехсосудистом поражении в сочетании с дисфункцией левого желудочка.

КАП является методом так называемой инвазивной (или интервенционной) кардиологии. Отдаленные результаты КАП пока не достаточно изучены. В любом случае симптоматический эффект — исчезновение стенокардии — отмечается у большинства больных.

Коронароангиопластика

Сущность процедуры КАП — раздавливание атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном (рис. 65).

Рис. 65. Баллонная коронароангиопластика:

А — критический стеноз коронарной артерии; Б — введение зонда с раздувающимся баллончиком в коронарную артерию; В — раздувание баллона и раздавливание бляшки; Г — почти полное восстановление кровотока в пораженной артерии

Кроме КАП применяются различные другие способы разрушения атеросклеротической бляшки с помощью лазера или ультразвука, прямая и ротационная атерэктомия. «Идеальным» поражением коронарных артерий для КАП является короткий (менее 1 см), проксимальный, концентрический, прямой и гладкий, некальцинированный стеноз.

При таком варианте (тип А — дискретный стеноз) КАП эффективна более чем у 85 % больных. Можно легко устранить несколько концентрических стенозов небольшой протяженности.

При более протяженном (вплоть до диффузного) стенозировании, кальцификации, выраженных изгибах, эксцентрических стенозах или полной окклюзии (типы В и С) риск КАП выше, а эффективность ниже: порядка 60-85 % при типе В и менее 60 % при типе С. Показания к КАП непрерывно расширяются с улучшением техники выполнения.

В наше время КАП выполняют и при трехсосудистом поражении, множественных стенозах в одной коронарной артерии при стенозировании в аортокоронарных шунтах и даже при поражении ствола левой коронарной артерии. Основным осложнением является отслойка интимы с тромбозом и окклюзией. Риск КАП сравнительно небольшой, смертность менее 1 %.

Необходимость в экстренном АКШ — менее 3 %, вероятность инфаркта миокарда во время КАП — менее 5 %. Критериями успешной КАП являются увеличение диаметра стенозированного участка не менее чем на 20 % с восстановлением более 50 % просвета коронарной артерии и устранение стенокардии. Успешная КАП отмечается у 90 % больных.

Главной проблемой КАП является частое возникновение рестенозов. Ранняя реокклюзия в течение первых недель или месяцев отмечается у 20-30 % больных, от 30 до 45 % — в первые 6-9 мес и до 70 % — через год. Повторная КАП почти всегда эффективна.

Но после повторной КАП риск рестенозов еще более возрастает («больной нередко становится постоянным клиентом кардиохирурга»). Для предупреждения рестенозов назначают постоянный прием аспирина (нередко в сочетании с клопидогрелем). Кроме того, вводят в коронарные артерии стенты — металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы (рис. 66, 67).

На фоне применения стентов отмечено уменьшение частоты возникновения реокклюзий и рестенозов коронарных артерий на 20-30 %. Если после КАП в течение года нет рестеноза — прогноз на последующие 3-4 года очень хороший.

Рис. 66. Процедура коронароангиопластики со стентированием:

А — проведение баллона со стентом к месту стеноза; Б — коронароангиопластика с установкой стента; В — после удаления зонда стент остается в коронарной артерии

Аортокоронарное шунтирование

Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дистальнее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени (рис. 68).

Рис. 67. Коронароангиопластика с установкой стента:
А — исходная коронароангиограмма; Б — схема положения стента в коронарной артерии после устранения стеноза; В — коронароангиограмма после Стентирования

Рис. 68. Аортокоронарное шунтирование
Между аортой и передней нисходящей артерией наложен шунт из подкожной
вены голени

Если есть возможность, для шунтирования используют внутреннюю грудную артерию («МКШ» — маммарокоронарное шунтирование»). Внутреннюю грудную артерию соединяют с коронарной артерией — достоинством способа является намного более длительное сохранение проходимости шунтов — примерно у 95 % больных в течение 10 лет.

А при использовании подкожных вен через 10 лет проходимость шунтов сохраняется примерно у 50 % больных (при этом окклюзия шунтов в первые несколько недель отмечается у 10 %, в течение года — у 15-20 %, в течение 5-7 лет — у 25-30 % больных).

Чем больше выражена стенокардия, тем менее эффективно медикаментозное лечение, так как выраженность стенокардии отражает степень уменьшения коронарного резерва. АКШ устраняет эту причину (реваскуляризация).

Поэтому не является неожиданным то, что максимальный эффект АКШ отмечается у больных с более выраженным поражением коронарных артерий и нарушением функции левого желудочка. Чем сильнее нарушение функции левого желудочка, тем выше риск осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Но тем больше и польза от оперативного вмешательства.

С точки зрения безопасности «идеально» было бы выполнять АКШ больным с нормальной или незначительно нарушенной функцией левого желудочка, но тогда польза от операции тоже будет незначительной.

АКШ обычно проводят больным со снижением ФВ менее 50 %, при этом максимальный эффект отмечается у больных с более выраженной дисфункцией левого желудочка — при снижении ФВ менее 40 %.

При крайне выраженном поражении миокарда (ФВ менее 15-20 %) обычно уже почти нет жизнеспособного миокарда, поэтому операция в этих случаях бесполезна (у таких больных, как правило, нет стенокардии, нет участков обратимой ишемии, за исключением возможного наличия участков «спящего» миокарда). Противопоказаниями для АКШ являются отсутствие открытых артерий с просветом в 1 мм и более дистальнее стенозов или отсутствие жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения пораженной артерии. Оба этих состояния встречаются довольно редко.

Госпитальная летальность составляет от 1 до 4 % (при нормальной ФВ — менее 1 %), возникновение ИМ при АКШ отмечается в 2,5-5 % случаев.

Очень важно бросить курить! Желательно еще до операции. После операции всем больным назначают аспирин или аспирин в сочетании с дипиридамолом. Контроль факторов риска ИБС способствует более длительному сохранению проходимости шунтов.
В последние годы получил широкое распространение термин «острый коронарный синдром (ОКС)».

К ОКС относят острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ).

Так как НС и ИМ не отличимы по клинике, при поступлении больного, после регистрации ЭКГ, устанавливают один из двух диагнозов: «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» или «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».

Окончательный диагноз конкретного варианта ОКС всегда является ретроспективным. В первом случае очень вероятно развитие ИМ с зубцом Q, во втором — более вероятны нестабильная стенокардия или развитие ИМ без зубца Q.

Подразделение ОКС на два варианта прежде всего необходимо для раннего начала лечебных мероприятий: при ОКС с подъемом сегмента ST показано назначение тромболитиков, а при ОКС без подъема ST тромболитики не показаны. Следует отметить, что в процессе обследования больных может быть выявлен «неишемический» диагноз, например, ТЭЛА, миокардит, расслоение аорты, нейроциркуляторная дистония или даже экстракардиальная патология, например, острые заболевания брюшной полости.

Острые коронарные синдромы начинаются с воспаления и разрыва «ранимой» бляшки. При воспалении наблюдается активация макрофагов, моноцитов и Т-лимфоцитов, продукция воспалительных цитокинов и секреция протеолитических ферментов.

Отражением этого процесса является повышение при ОКС уровня маркеров острой фазы воспаления (реактантов острой фазы), например С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина-6. В результате происходит повреждение капсулы бляшки с последующим разрывом.

Патогенез ОКС можно представить в виде следующей последовательности изменений: ♦ воспаление «ранимой» бляшки; ♦ разрыв бляшки; ♦ активация тромбоцитов; ♦ вазоконстрикция; ♦ тромбоз. Взаимодействие этих факторов, прогрессивно нарастая, может привести к развитию инфаркта миокарда или смерти.

При ОКС без подъема сегмента ST образуется неокклюзив- ный «белый» тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов. «Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»).

При ОКС с подъемом сегмента ST из «белого» тромба формируется окклюзивный «красный» тромб, который состоит преимущественно из фибрина. В результате тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный инфаркт миокарда. Единственным методом диагностики того или иного варианта ОКС является регистрация ЭКГ.

При выявлении подъема сегмента ST в последующем в 90 % случаев развивается ИМ с зубцом Q.

У больных без стойкого подъема сегмента ST отмечаются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация инвертированных зубцов Т или изменения ЭКГ отсутствуют (кроме того, примерно у 10 % больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST наблюдаются эпизоды преходящего подъема сегмента ST).

Вероятность ИМ с зубцом Q или смерти в течение 30 дней у больных с депрессией сегмента ST в среднем составляет около 12 %, при регистрации отрицательных зубцов Т — около 5 %, при отсутствии изменений ЭКГ — от 1 до 5 %. ИМ с зубцом Q диагностируют по ЭКГ (появление зубца Q).

Для выявления ИМ без зубца Q, необходимо определение маркеров некроза миокарда в крови. Методом выбора является определение уровня сердечных тропонинов Т или I. На втором месте — определение массы или активности MB-фракции креатинфосфокиназы (MB КФК). Признаком ИМ считается уровень тропонина Т более

0,1 мкг/л (тропонина I — более 0,4 мкг/л) или увеличение MB КФК в 2 раза и более. Примерно у 30 % больных с повышением уровня тропонинов в крови («тропонин-положительные» больные) MB КФК в пределах нормы. Поэтому при использовании определения тропонинов диагноз ИМ будет поставлен большему числу больных, чем при использовании MB КФК (повышение тропонинов может отмечаться и при неишемическом повреждении миокарда, например при ТЭЛА, миокардите, СН и хронической почечной недостаточности).

Источник: http://medpuls.net/guide/cardiology/hirurgicheskie-sposoby-lecheniya-ibs

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.