Холелитиаз у детей – вопросы выбора терапевтической тактики

Современные аспекты патогенеза и лечения холелитиаза

Холелитиаз у детей - вопросы выбора терапевтической тактики

В последние годы концепция патогенеза холелитиаза вернулась к идее взаимодействия метаболических и инфекционных факторов. В качестве новых маркеров для оценки генетического риска развития холелитиаза идентифицированы и исследуются варианты АТФ-транспортеров в печени.

Ведущим методом лечения симптоматического и осложненного холелитиаза, принято считать лапароскопическую холецистэктомию. Оптимальным препаратом для растворения желчных камней у пациентов с бессимптомным холелитиазом и уменьшения воспалительных явлений в желчном пузыре у лиц с симптоматической желчнокаменной болезнью является урсодезоксихолевая кислота.

Распространенность желчнокаменной болезни

Социальную значимость желчнокаменной болезни (ЖКБ) определяет не только высокая распространенность, достигающая 10-20% у населения развитых стран, но и проблематичность ее эффективного лечения в связи с мультифакториальностью и большой вероятностью тяжелых осложнений.

С экономической точки зрения желчнокаменная болезнь также представляет серьезную проблему для здравоохранения. По данным Всемирного союза хирургов, по числу оперативных вмешательств холецистэктомия стоит на втором месте в мире после аппендэктомии. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий.

Патогенез желчнокаменной болезни

Основными компонентами желчи являются холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. Молекулы холестерина в окружении желчных кислот и фосфолипидов транспортируются в виде растворимых смешанных мицелл.

В 1968 г. была опубликована работа W.H. Admirand и D.M. Small, которую можно назвать этапной в клиническом изучении взаимодействия липидов желчи.

Основываясь на принципах физической химии in vitro, авторы предложили математическую модель для подсчета вероятности перенасыщения желчи холестерином при определенной концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов.

Была использована треугольная система координат для наглядного выражения математических показателей.

Это позволило предложить физико-химическую концепцию патогенеза холестеринового холелитиаза: перенасыщенная желчь ответственна за формирование холестериновых желчных камней; желчные конкременты не формируются в ненасыщенной желчи. После этой работы в Европе и Северной Америке доминирующее значение приобрела метаболическая концепция развития желчнокаменной болезни.

В середине 1990-х годов стало очевидным, что объяснить инициацию литогенеза только метаболическими процессами невозможно.

Было показано, что первым этапом камнеобразования является белковая преципитация, в большинстве случаев детерминированная инфекционным воспалением в желчном пузыре. Подобная модель была подтверждена обнаружением в билиарных протоках различных микроорганизмов.

К концу 90-х годов было официально признано, что теория патогенеза холелитиаза сводится к объединению метаболической и инфекционных теорий.

Безусловно значительной является роль функции желчного пузыря в процессе камнеобразования. Все большее значение в формировании литогенной желчи придается сейчас изменению всасывания холестерина в кишечнике.

Доказательства генетической основы холестериновой желчнокаменной болезни опираются на наличие географических и этнических отличий в распространенности патологии, а также на результаты исследований случаев ЖКБ среди близнецов.

В Швеции при исследовании 43 141 пар близнецов генетические факторы составляли 25% в сравнении со вкладом фенотипических влияний, при этом уровень конкордантности был значительно выше у однояйцовых близнецов в сравнении с дизиготами.

Аналогичные данные получены в работе из штата Висконсин: в 358 семьях среди родных братьев, страдающих тучностью, наследование симптоматических жёлчных камней было выявлено у 29% лиц.

В последние годы подробно изучаются генетические основы процесса секреции холестерина в желчь. Важной следует считать работу Ф. Ламмерта, вышедшую в 2008 г.

, в которой был представлен список потенциальных генов, ответственных за формирование ЖКБ у людей (LITH-гены).

Гепатоциты экспрессируют определенные транспортные белки для доставки желчных липидов к каналикулярной мембране, известные как АТФ (или АТР) связывающие кассеты, или АВС-транспортеры.

Проведенное в Германии исследование генома на большой когорте пациентов с ЖКБ идентифицировало общий вариант полиморфизма гена гепатоканаликулярного транспортера холестерина ABCG5/ABG8 (р.

D19H) как генетический фактор риска для жёлчных камней. Наличие р.

D19H варианта увеличивало общий риск ЖКБ до 8-11%, при этом среди гетерозиготных носителей отношение шансов составляло 2-3, а среди гомозигот возрастало до 7.

Факторы риска ЖКБ

На развитие ЖКБ кроме генетических факторов влияет увеличение потребления пищи с высоким содержанием углеводов, жиров и низким содержанием белков.

Эта гипотеза подтверждается ростом показателей распространенности холестериновых камней у американских индейцев, в странах Европы послевоенного периода и в городах Восточной Азии, что связано с внедрением в питание населения этих регионов «западно-ориентированных» диет. Общепринятыми факторами риска холелитиаза являются женский пол, ожирение и сахарный диабет.

Лечение ЖКБ

В настоящее время тактику лечения пациентов с желчнокаменной болезнью принято определять в зависимости от клинической стадии: бессимптомного течения патологии; симптоматического холелитиаза (боли в правом подреберье, печеночная колика) и осложненного заболевания. Методом выбора терапии симптоматического и осложненного холелитиаза принято считать холецистэктомию.

Первая холецистэктомия была выполнена в 1882 г. Карлом Фон Лангенбухом в Германии. Сейчас ведущее значение в лечении симптоматической ЖКБ занимает лапароскопическая холецистэктомия, которая впервые была осуществлена Ph. Mouret в 1987 г. во Франции.

Эта методика возникла при объединении видеоэндоскопии с более старой методикой лапароскопии. Лапароскопическая холецистэктомия была быстро принята во всем мире и теперь является лечебным стандартом.

По результатам многих исследований, включая гайдлайн Национального Института здоровья в США, заключено, что эта методика — чувствительна, безопасна и рентабельна.

Бессимптомный холелитиаз является доминирующей формой заболевания. Для лечения этой клинической формы в последние десятилетия активно применяются различные методы растворения желчных камней. Биохимический метод растворения желчных камней при помощи урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) занимает в настоящее время ведущие позиции.

Впервые выделил УДХК из желчи медведя и дал название этой субстанции японский исследователь Shoda в 1927 г. В 1954 г. Т. Kanasawa осуществил синтез УДХК. В 1972 г. в США R. Vlahcevic и его коллеги выявили, что пул желчных кислот был уменьшен у пациентов с желчными конкрементами.

Это в свою очередь стимулировало работу исследователей в клинике Мауо во главе с L. Schoenfield и J. Thistle, которые давали натуральные желчные кислоты пациентам с ЖКБ и нашли, что хенодезоксихолевая кислота вызывала постепенное растворение холестериновых желчных конкрементов. В 1977 г. S.

Nakagawa сообщил о растворении желчных камней с помощью УДХК.

В фармакологических дозах УДХК снижает насыщение желчи холестерином на 40-60% посредством ингибирования абсорбции холестерина в кишечнике и секреции холестерина в желчь.

Важное значение имеет способность УДХК снижать токсическое действие желчных кислот, которое может повреждать клеточные мембраны и способствовать развитию холестаза.

Это действие достигается при помощи ингибирования абсорбции гидрофобных желчных кислот в кишечнике, стимулирования холеретической функции и увеличения относительной доли гидрофильных желчных кислот в желчи.

Показаниями для назначения УДХК для растворения бессимптомных желчных камней являются преимущественно холестериновый состав камней, диаметр камней меньше 1 см, сохраненная функция желчного пузыря. УДХК назначается в дозе 8-10 мг на кг веса в день в течение 12 месяцев непрерывно.

Большинство авторов сообщают о растворении камней при назначении УДХК у 30-60% пациентов.

У больных с диаметром камней меньше 5 мм через 6 месяцев терапии УДХК удается добиться растворения конкрементов в 90% случаев. Терапия билиарного сладжа является другим важным показанием для применения УДХК.

Препарат назначается в течение 6 месяцев в стандартных дозах и позволяет добиться исчезновение сладжа у 80-90% пациентов.

Доминирующее значение холецистэктомии для лечения симптоматического холелитиаза не отрицает широкого применения УДХК для ведения этих больных.

Особенного внимания заслуживает работа японских авторов, которые лечили с применением УДХК пациентов с симптоматическими желчными камнями в течение 18 лет и наблюдали отчетливое снижение частоты болей в правом подреберье и эпизодов острого холецистита в сравнении с группой лиц, не получавших УДХК.

Итальянские ученые в плацебо-контролируемом исследовании показали, что назначение УДХК улучшает сократительную функцию желчного пузыря за счет снижения продуктов оксидативного стресса и уменьшения воспалительного инфильтрата в мышечной стенке у пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Эти данные поддерживают гипотезу, что формирование литогенной желчи сопровождается нарушением баланса между гидрофобными желчными кислотами и механизмами, защищающими желчный пузырь от повреждения.

Гидрофобные желчные кислоты стимулируют формирование свободных радикалов, что приводит к развитию воспаления и, в конечном итоге, холецистита.

Назначение УДХК снижает литогенность желчи, «нейтрализует» гидрофобные желчные кислоты, что восстанавливает баланс между агрессивными билиарными факторами и механизмами защиты желчного пузыря.

Несомненно, что противовоспалительный эффект у больных с симптоматическим холелилитиазом заслуживает пристального внимания и широкого применения УДХК у этих пациентов.

Одним из возможных методов лечения ЖКБ является экстракорпоральная литотрипсия ударными волнами, которая впервые была применена для фрагментации желчных камней в 1985 г. в Германии.

Основной проблемой этой терапии стало высокая частота повторного образования камней, в связи с чем литотрипсия до сих пор не получила одобрения FDA и применяется в ограниченном объеме только в некоторых европейских странах.

В последнее время возрастает интерес к эзетимибу, являющемуся высоко селективным ингибитором всасывания холестерина в кишечнике. В экспериментальных работах препарат блокировал всасывание до 50% холестерина, поступающего в кишечник.

В клиническом трайле эзетимиб в дозе 20 мг в день отчетливо снижал выделение холестерина в желчь и литогенность желчи.

Несомненный интерес представляет совместное применение УДХК и эзетимиба в связи с различным механизмом действия этих препаратов для растворения желчных камней.

В настоящее время ведется дискуссия о возможности применения статинов для лечения пациентов с холелитиазом. Некоторые авторы сообщают о том, что статины уменьшают содержание холестерина в желчи и стимулируют растворение камней.

Другие авторы не наблюдают подобных эффектов. Заслуживает внимание сочетанное применение статинов и УДХК для модификации липидного метаболизма.

Назначение симвастатина в дозе 10 мг в день и УДХК в дозе 600 мг в день в течение 12 месяцев растворяло желчные камни более эффективно, чем монотерапия УДХК.

Заключение

Методом выбора для лечения симптоматической формы и осложнений ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия. УДХК имеет хорошую доказательную базу для профилактики и растворения холестериновых желчных камней диаметром меньше 1 см у пациентов с бессимптомным холелитиазом и уменьшения воспалительных явлений в желчном пузыре у лиц с симптоматической ЖКБ.

Ближайшие перспективы терапевтического лечения холелитиаза заключаются в исследовании сочетанного применения УДХК, эзетимиба и, возможно, статинов для профилактики и растворения желчных камней.

Цуканов B.B., Васютин A.B., Тонких Ю.Л.

2014 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/sovremennye-aspekty-patogeneza-i-lecheniya-xolelitiaza/

Желчнокаменная болезнь (жкб), или холелитиаз, болезнь современного цивилизованного общества, которая перестала быть казуистикой в детском возрасте

Холелитиаз у детей - вопросы выбора терапевтической тактики

Подобный материал:

  • Желчно-каменная Болезнь, 190kb.
  • Желчнокаменная болезнь, 493.48kb.
  • Язвенная болезнь. Что такое язвенная болезнь?, 25.84kb.
  • Болезнь всегда неожиданность, особенно болезнь детей, 88.64kb.
  • О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме, 157.39kb.
  • Формирование здорового образа жизни, 610.21kb.
  • Бесплатная библиотека сайта «Все о голодании», 250.77kb.
  • Ишемическая болезнь сердца, 147.93kb.
  • Ишемическая болезнь сердца (ибс). Что необходимо знать пациенту, 57.35kb.
  • Сценарий классного часа «спид болезнь ХХ века, болезнь души», 60.14kb.

в журнале “Гастробюллетень” (Санкт-Петербург), 2001, № 4
Алгоритм наблюдения за детьми с желчнокаменной болезнью

Проф. Л.А. Харитонова

Российский государственный медицинский университет, Москва

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, – болезнь современного цивилизованного общества, которая перестала быть казуистикой в детском возрасте. Частота ЖКБ у детей выросла в последние годы с 0,1 до 1,0% [3]. Среди причин, приводящих к увеличению частоты холелитиаза, в настоящее время выделяют, с одной стороны, улучшение диагностики, когда метод ультразвукового исследования стал доступен врачам амбулаторной практики, и, с другой стороны, истинный количественный рост заболевания, обусловленный характером питания, гиподинамией, экологическим неблагополучием окружающей среды и высокой техногенной нагрузкой. Все эти факторы в равной мере касаются как взрослых, так и детей [1, 2, 4, 7, 8]. В настоящее время большинство работ посвящено изучению этиологии и патогенеза холелитиаза, разрабатываются диагностические алгоритмы, обсуждаются приоритетные направления терапевтической тактики [1, 4, 5, 6]. Однако особую трудность при выявлении у ребенка конкрементов в желчном пузыре испытывают педиатры и гастроэнтерологи при необходимости решения вопросов о диспансеризации и этапном лечении детей с ЖКБ. В данной работе нами представлен опыт более чем 10 летнего наблюдения за детьми с желчнокаменной болезнью.

Этапы наблюдения

Диспансеризация детей с холелитиазом состоит из трех основных этапов, два из которых представляют собой амбулаторное наблюдение за детьми в условиях детской поликлиники врачом-педиатром или гастроэнтерологом. Однако один из этапов наблюдения (II) включает в себя обязательную госпитализацию (в специализированное отделение).

Первый (I) этап наблюдения – доклинический (догоспитальный) – состоит из догоспитальной диагностики желчнокаменной болезни и включает в себя анализ анамнестических данных, данных объективного осмотра и проведение ультразвукового исследования (УЗИ) желчного пузыря, при котором определяется наличие конкрементов в желчном пузыре. Уточняются характер, локализация и частота возникновения болевого синдрома и наследственная отягощенность. Ребенок берется под наблюдение в III группу здоровья.

Недостаток доклинического анализа – в том, что на этом этапе объективным является только визуализация конкрементов в желчном пузыре при ультрасонографии. Причина болей в животе по-прежнему не ясна. Не известен и химический состав желчных камней. Не дифференцированы аномалии развития желчевыводящих путей (ЖВП) на всем их протяжении. Поэтому следует помнить, что обнаружение при ультрасоногорафии конкрементов в желчном пузыре не является поводом для выбора лечебной тактики (хирургическое или консервативное лечение).

Для того чтобы решить эти задачи, необходима госпитализация ребенка в специализированное отделение – II этап (клинический). В условиях стационара всем детям с ЖКБ проводится ультразвуковое исследование живота с определением сократительной функции желчного пузыря.

Для характеристики функционального состояния печени выполняется гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), а для топической диагностики аномалий развития желчных путей, исключения сочетанного литиаза, включая внутрипеченочные желчные ходы, выполняется ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).

Степень и характер обменных нарушений определяется с помощью лабораторных методов исследования. Для прогнозирования течения холелитиаза проводятся исследования HLA фенотипа. Характер патологических изменений в желчном пузыре изучается с помощью морфологических и гистохимических исследований.

После завершения стационарного этапа определяется алгоритм лечебной тактики. Больные делятся на две группы: I группу составляют дети, которым показано оперативное вмешательство, II группу – дети с показаниями к консервативному лечению.

При этом на определение лечебной тактики оказывают влияние несколько факторов: возраст ребенка, длительность заболевания, наличие или отсутствие болевого синдрома, количество и место локализации желчных камней, химический состав конкрементов.

Известно, что желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Считается, что у детей до 3 лет камнеобразование чаще обусловлено несовершенством ферментных систем и внутрисосудистым гемолизом. В литературе описаны случаи спонтанного растворения конрементов у детей этого возраста [7, 8], поэтому при обнаружении желчных камней у детей до 3 лет и при отсутствии приступов желчной колики рекомендуется только наблюдение за детьми с выполнением ультрасонографии и биохимических анализов крови 1 раз в 3 месяца. Применение литолитических препаратов в этом возрасте не показано по двум причинам: 1) камни у детей этой возрастной группы – билирубиновые и не подлежат литолизу; 2) все “хеновые” препараты обладают (в той или иной степени) гепатотоксичностью, поэтому риск развития побочного действия более велик, чем достижение эффекта от терапии. Возраст детей от 3 до 12 лет является оптимальным для выполнения хирургических вмешательств по поводу ЖКБ. Дети хорошо переносят операцию. Нами не было зарегистрировано развития постхолецистэктомического синдрома и рецидивов камнеобразования ни в одном случае выполнения холецистэктомии у детей данной возрастной группы. На выбор лечебной тактики в этом возрасте оказывают влияние только сопутствующие заболевания, когда ребенку по жизненным показаниям не может быть выполнена операция: тяжелые декомпенсированные заболевания сердца (ВПС), почек (пиелонефрит единственной почки), печени (цирроз) и др. Таким детям показано консервативное лечение препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк). Во всех других случаях лечебная тактика определяется в пользу планового хирургического лечения с использованием лапароскопической техники. Следует отметить, что чем раньше по возрасту и длительности заболевания выполнено оперативное вмешательство, тем лучше прогноз. Очевидно, что удаление шокового органа при лапароскопической холецистэктомии, функциональные и компенсаторные возможности детского организма приводят к нормализации ритма желчеотделения и желчеобразования, что, в свою очередь, позволяет восстановить как функциональные способности печени, так и нормализовать процессы пищеварения. Следовательно, лапароскопическую холецистэктомию, выполненную в плановом порядке в ранние сроки заболевания у детей в возрасте от 3 до 12 лет, следует считать патогенетически обоснованной. Напротив, у детей в возрасте от 13 до 15 лет, страдающих ЖКБ, рекомендуется принять выжидательную тактику. Оперативное вмешательство у детей этой группы выполняется только в случае наличия частых острых болей в животе и/или желчной колики. При бессимптомном течении холелитиаза оперативное вмешательство следует отложить до 16 18 лет. Дети препубертатного и пубертатного возраста значительно тяжелее переносят операцию: в послеоперационном периоде у них отмечается фебрильная температура (до 10 дней), могут иметь место подъемы артериального давления, беспокоят диспепсические явления (тошнота, неустойчивый стул и др.). После выписки из стационара в течение 1 2 месяцев часть детей быстро набирает вес (вплоть до алиментарно-конституционального ожирения I II степени). Очевидно, хирургическое вмешательство усугубляет нейроэндокринные изменения, происходящие в организме ребенка, нарушает их иммунологическую реактивность, что и является причиной манифестации других заболеваний. Детям 13 15 лет, страдающим холестериновым холелитиазом, возможно проведение литолитической терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Особую группу на этом этапе наблюдения представляют дети, которым по какой-либо причине не показано оперативное вмешательство. Сюда включаются дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и больные с сочетанным литиазом, когда конкременты выявляются не только в желчном пузыре, но и во внутрипеченочных желчных протоках. Оперативное вмешательство таким детям проводится только в случаях желчной колики. Однако, как правило, это – дети с бессимптомным камненосительством, и внутрипеченочный литиаз у них обнаруживается только при ретроградной холангиопанкреатографии. Таким детям показана длительная консервативная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Целью терапии в этих случаях является предотвращение роста конкрементов и нормализация процессов желчеобразования и желчевыделения. Исключение составляют только дети, у которых камни в желчном пузыре сочетаются с наличием конкрементов в общем желчном протоке (холедохолитиаз). Им показана традиционная лапаротомия с выполнением более широкого оперативного вмешательства – холецистэктомии и пластики общего желчного протока, поскольку холедохолитиаз в детском возрасте обычно обусловлен грубыми аномалиями развития общего желчного протока (стеноз, киста холедоха и др.). Другими причинами, влияющими на выбор лечебной тактики, являются длительность заболевания, величина и локализация камней. Эти факторы могут усугубить заболевание на любом этапе диспансерного наблюдения. Так, чем больше длительность заболевания, тем хуже течение и исходы ЖКБ: длительно “лежащие” камни в желчном пузыре (даже при бессимптомном течении холелитиаза) приводят к образованию “пролежней” и могут быть причиной перфорации желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Этот факт доказан при морфологическом исследовании желчного пузыря, когда у детей с длительностью заболевания более 2 лет выявлялось истончение (макроскопически) и дистрофия (микроскопически) стенки желчного пузыря в месте прилегания конкремента. Величина, количество и локализация желчных камней чаще всего определяют характер клинической картины ЖКБ у детей. Особое внимание следует обратить на мелкие множественные камни. Они чаще всего легко передвигаются при перемене положения тела ребенка и могут явиться причиной обструкции желчных путей. Кроме того, только у 1/3 детей старше 12 лет выявляются холестериновые камни, во всех остальных случаях камни – смешанные, либо – билирубиновые, не подлежащие литолизу. Поэтому альтернативным методом лечения ЖКБ у детей остается на сегодняшний день хирургическое лечение с помощью эндоскопической техники (лапароскопическая холецистэктомия).

III этап наблюдения проводится амбулаторно после выписки больного из стационара. Дети, перенесшие хирургическое вмешательство, наблюдаются в течение 2 лет. В этот период им назначается диета (стол № 5), обогащенная пищевыми волокнами. Проводится энтеросорбентная и противорецидивная терапия.

С целью предотвращения рецидивов камнеобразования и нормализации процессов желчеобразования и желчевыделения назначается лечение урсодеоксихолевой кислотой (урсофальком) в сочетании с гепатопротекторами (по схеме). При удовлетворительном самочувствии и отсутствии рецидивов камнеобразования в течение 2 лет эти больные могут быть сняты с диспансерного учета.

Дети, находящиеся на консервативном лечении, с диспансерного учета не снимаются: наблюдение специалистов необходимо им пожизненно.

Следует иметь в виду, что во всех случаях на III этапе наблюдения детям 1 раз в квартал выполняются УЗИ и биохимия крови с исследованием фракций холестерина (до снятия с диспансерного учета).

Заключение

Таким образом, организация наблюдения за детьми с желчнокаменной болезнью состоит из нескольких этапов, каждый из которых имеет свои конкретные цели и задачи. При выявлении ребенка с желчнокаменной болезнью для дальнейшего квалифицированного наблюдения врачи-педиатры и гастроэнтерологи должны следовать предложенному алгоритму наблюдения и обследования детей с ЖКБ (см. рис.). Выделение 3 х этапов наблюдения позволяет объективно оценить стадию и характер течения желчнокаменной болезни и предотвратить возможные до  и послеоперационные осложнения.

Литература

1. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение ЖКБ у детей // Клиническая хирургия. – 1989. – № 6. – C. 45 47.

2. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия // Хирургия. – 1993. – № 6. – С. 34 39.

3. Запруднов А.М., Мазурин А.В., Филин В.А. Критерии диагностики билиарной и гастродуоденальной патологии в детском возрасте // Вопросы охраны материнства и детства. – 1977. – № 9. – С. 41 48.

4. Запруднов А.М., Харитонова Л.А., Богомаз Л.В. Диагностика холелитиаза у детей // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. – 1999. – Том 44, № 5.

5. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Лечение детей с желчнокаменной болезнью (лекция) // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. – 2000. – Том 45, № 2.

6. Радионов В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с камнями желчных протоков // Хирургия. – 1990. – № 1. – С. 14 18.

7. Becker C.D., Nagy A.G., Tache J.S. et al. Obstructive jaundice and cholangitis due to choledocholithiasis: treatment by extracorporeal shock-wave lithotripsy // Can. J. Surg. – 1987. – Vol. 30, No. 6. – P. 418 419.

8. Carey M.C. Formation of cholesterol gallstones: the new paradigms // Paumgartner G., Stiehl A., Geork W. Trends in bile acid research: Falk symposium No. 52. / – London: Kluwer Acad. Publ., 1988. – P. 259 281.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП (I)

А Анамнез, объективный осмотр

Хирургическое лечение

(дети 3 12 лет и старше 16 лет)

Консервативное лечение

(дети 13 15 лет и дети с противо­показаниями к операции)Диспансерное наблюдение (в течение 2 лет) Диспансерное наблюдение (пожизненно) Противорецидивная терапия (2 года по схеме) Постоянный прием урсодеоксихолевой кислоты (урсофалька) по схеме
КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП (II)

ПОСТСТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП (III)

лгоритм наблюдения за детьми с ЖКБ

Источник: http://geum.ru/next/art-85333.php

Лечебная тактика – варианты, методы и исходы терапии

Холелитиаз у детей - вопросы выбора терапевтической тактики

Эффективная терапия любого заболевания возможна только после постановки точного диагноза.

Лечебная тактика для каждой патологии определяется индивидуально: врач обязательно будет учитывать массу факторов, влияющих на исход терапевтических процедур.

Контроль излеченности проводится в указанные доктором сроки – необходимо прислушаться к врачу, аккуратно и точно выполняя назначения специалиста.

Лечение включает различные варианты и методы воздействия на организм больного человека

Факторы, влияющие на выбор тактики терапии

По результатам полноценного обследования врач поставит диагноз, являющийся отправной точкой для назначения эффективного лечения. Без понимания, с чем надо бороться и какова природа заболевания, лучше не начинать никаких лечебных процедур. Для выбора терапии важными являются следующие факторы:

  • возраст и пол пациента;
  • точный диагноз;
  • риск для жизни;
  • сопутствующие виды хронических болезней;
  • переносимость лекарственных средств;
  • наличие определенных физиологических состояний.

При серьезной патологии лечебная тактика всегда индивидуальна: даже при одинаковом диагнозе у разных людей могут быть разные терапевтические подходы. Иногда у больного человека может быть выбор – врач предложит варианты лечения, но чаще доктор определяет, что делать и какие методы будут наиболее эффективны.

Лечебная тактика – варианты и методы

Лечение – это всегда творческий процесс: даже при наличии стандартов терапии, определяемых инструкциями и министерскими приказами, лечебная тактика у каждого врача индивидуальна, что объясняется следующими факторами:

  • собственный опыт;
  • знания;
  • интуиция;
  • клиническое мышление.

Последний фактор наиболее значим – лечить надо не болезнь, а человека.

В организме все взаимосвязано, поэтому на любом этапе лечебно-диагностического процесса опытный и думающий доктор будет смотреть в целом на больного человека и искать патологию, являющуюся первопричиной заболевания (если смотреть только на имеющиеся сейчас симптомы, то можно пропустить массу сопутствующих проблем и скрытых болезней).

Лечебная тактика предполагает использование следующих основных вариантов терапии:

  1. Хирургические;
  2. Медикаментозные;
  3. Физиотерапевтические;
  4. Санаторно-курортные.

Хирургическое вмешательство – один из основных методов лечения

Хирургия применяется в тех случаях, когда таблетки и уколы не смогут изменить ситуацию: основной постулат – лучшая операция та, которая не сделана.

Если имеется возможность вылечить без частичного или полного удаления органа или ткани, то надо обязательно использовать этот шанс.

Однако большое количество болезней вылечить без операции невозможно (онкология, острая хирургическая патология, врожденные пороки). Медикаментозная терапия подразумевает использование следующих методов лечения:

  • прием внутрь таблеток, микстур, порошков;
  • введение свечей ректально или вагинально;
  • инъекции лекарственных растворов;
  • закапывание глазных капель или впрыскивание спрея в нос.

Важными лечебными факторами являются доза лекарства и кратность введения – в каждом конкретном случае надо строго выполнять назначения, предписанные доктором.

Физиотерапия и санаторно-курортное лечение – это реабилитация и восстановительная терапия после стихания острого процесса.

Исход болезни

Часть заболеваний вылечить невозможно, иногда от болезни можно избавить временно, но чаще всего врач может полностью вылечить патологию. Эффективная лечебная тактика подразумевает следующие исходы терапии любого заболевания:

  • выздоровление;
  • временное улучшение;
  • переход в хроническую форму;
  • отсутствие эффекта;
  • ухудшение.

В двух последних случаях причину надо искать в диагнозе: или он неточен, или появились дополнительные отягчающие моменты. После дообследования и уточнения причин неэффективности терапии проводится следующий курс лечения.

Критерии излечения

О полном или частичном выздоровлении можно говорить по следующим критериям:

  • отсутствие жалоб;
  • улучшение общего состояния;
  • исчезновение симптомов;
  • нормализация показателей в анализах;
  • отсутствие проблем при контрольном обследовании.

Правильная лечебная тактика, подобранная опытным доктором с учетом диагноза и при тщательной диагностической оценке организма больного человека, поможет справиться с большинством заболеваний, возникающих у людей. Важно вовремя обращаться к специалисту, чтобы выявить патологию на ранних этапах возникновения, что особенно актуально при онкологии.

Запись опубликована в рубрике Лечение с метками болезнь, врач, лечение. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Источник: https://parashistay.ru/lechebnaya-taktika-varianty-metody-i-ishody-terapii.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.