Задняя гиалоидная мембрана: анатомо–физиологические особенности, роль в развитии витреоретинальной пролиферации

Содержание

Регматогенная отслойка сетчатки

Задняя гиалоидная мембрана: анатомо–физиологические особенности, роль в развитии витреоретинальной пролиферации

  • регматогенная отслойка сетчатки
  • диагностика
  • лечение
  • диспансеризация

РОС – регматогенная отслойка сетчатки

УЗИ – ультразвуковое исследование сетчатки

ЭФИ – электрофизиологические исследования

ПВР – пролиферативная витреоретинопатия

ЛК – лазеркоагуляция

ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии

ПФОС – перфтордекалин

ПГМ – передняя гиалоидная мембрана

ЗГМ – задняя гиалоидная мембрана

ВГД – внутриглазное давление

ДЗН – диск зрительного нерва

СМ – силиконовое масло

ВПМ – внутренняя пограничная мембрана

Ст. тело – стекловидное тело

1.1 Определение

Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной необратимой слепоте.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной РОС является отверстие в сенсорной сетчатке вследствие чего жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия.

Ведущая роль в возникновении РОС принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД), среди которых выделяют наиболее опасные: решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и ретиношизис.

Основной патогенетический фактор в развитии РОС – разрыв или отрыв сетчатки от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство.

1.3 Эпидемиология

Популяционная частота РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100 000 населения. Двухсторонняя РОС от 0,3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10% [2, 5, 6,7].

1.4 Кодирование по МКБ 10

 Н33.0 – Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

1.5 Классификация

По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта) [2].

  • По высоте – плоская, высокая и пузыревидная [2].
  • По давности заболевания: свежая, несвежая и старая [2].
  • По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области [2].

Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР [2].

Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения.

Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки.

Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки:

    «С1» – фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С2» – фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С3» – фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле.

Стадия «Д» (массивная) – фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:

   «Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны.

   «Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки.

    «Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.

 В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса (таблица 1) [2].       

Таблица1 – Классификация ПВР

СтепеньЛокализацияХарактерные изменения
А Стекловидное тело Пигментные гранулы, располагающиеся преимущественно в нижних отделах
ВПоверхность сетчаткиСморщивание внутренних слоев сетчатки, заворачивание краев разрыва, извитость сосудов, снижение подвижности сетчатки и стекловидного тела
СПозади ЭкватораФокальный тип (СР-I)Звездчатая складка сетчатки
Диффузный Тип (CP-II) (1-12)*Множественные звездчатые складки сетчатки, окружающие ДЗН, иногда закрывая его
Позади или кпереди от ЭкватораСубретинальный тип (III) (1-12)*Пролиферация под сетчаткой вокруг ДЗН
Кпереди от ЭкватораКруговой тип (CA-IV) (1-12)*Контракция вдоль заднего края основания ст. тела, сетчатка натягивается к центру, формируя радиальные складки
Переднее смещение (СА – V)Основание ст. тела натянуто кпереди, периферическая часть сетчатки вогнута в виде желоба, цилиарные отростки деформированы, гипотония

*- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от 1 до 12.  

1.6 Клиническая картина

Появление «вспышек» или фотопсий, возникающих при задней отслойке стекловидного тела, может явиться предвестниками развития РОС. При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности: от частичного до тотального.

При локальной отслойке сетчатки, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может протекать бессимптомно.  При распространении отслойки сетчатки на большей площади появляются жалобы на выпадение в поле зрения с последующим резким снижением остроты зрения.

При РОС отмечается снижение ВГД в среднем на 5 мм рт ст, однако бывают случаи снижения ВГД до 6-7 мм рт ст. При офтальмоскопии отслойка сетчатки имеет выпуклую поверхность, нечеткие границы, рисунок сосудистый не дифференцируется.

При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию.

Разрывы сетчатки офтальмоскопируются, как ярко-красные дефекты различной формы и размеров, как одиночные, так и множественные.  При локализации разрывов в верхней половине глазного дна отслойка сетчатки распространяется быстро книзу, захватывая макулярную область.

  При нижних разрывах отслойка сетчатки медленно прогрессирует по площади и в таких случаях часто отграничивается мощным отложением пигмента, формируя линию самоотграничения.

При длительно существующих отслойках сетчатки возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные фиброзные изменения.

1.7   Организация оказания медицинской помощи

При появлении жалоб больной должен быть обследован у офтальмолога в поликлинике по м/ж и при диагностировании отслойки сетчатки – направлен в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы или в другое офтальмологическое учреждение для проведения оперативного лечения при показаниях. После проведения оперативного лечения все больные должны находиться под диспансерным наблюдением окулиста.

2. Диагностика

  • Решение об операции должно быть принято в течение суток после госпитализации больного в стационар [1,2,4].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендован тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать:    
  1. жалобы больного, длительность их существования, связь с физической нагрузкой;
  2. наличие миопии, особенно высокой степени;
  3. наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе;
  4. наличие РОС на парном глазу;
  5. наличие афакии или артифакии;
  6. профессиональная деятельность больного;
  7. наличие РОС у ближайших родственников [2].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/regmatogennaya-otslojka-setchatki_14244/

Задняя гиалоидная мембрана и её отслойка – причины и лечение

Задняя гиалоидная мембрана: анатомо–физиологические особенности, роль в развитии витреоретинальной пролиферации

На фоне различных заболеваний глаз может развиваться витреоретинальная пролиферация. В результате проведенных исследований удалось установить, что главная роль в развитии этой патологии, а также ее осложнений (преретинальный фиброз, витреоретинальная тракция, тракционная отслойка сетчатки) принадлежит анатомическому строению и состоянию самого стекловидного тела.

Задняя гиалоидная мембрана прикрепляется к диску зрительного нерва по его радиусу. При этом соединение ее с области сосудов сетчатки, вокруг зоны макулы и в области присоединения косых мышц глаза к склере эта связь намного менее прочная.

У молодых пациентов задняя гиалоидная мембрана соприкасается с внутренней пограничной мембраной на всем протяжении.

Если возникают заболевания, которые сопровождаются деструкцией стекловидного тела, включая оперативное удаление его части, то плотность прилегания задней гиалоидной мембраны к сетчатке уменьшается. Это иногда становится причиной частичной и полной отслойки.

Симптомы и диагностика

В процессе смещения стекловидного тела к переднему основанию, у пациента возникают мелькающие мушки, кольцевидное пятно, сверкающие полосы перед глазами. При офтальмоскопии врач обращает внимание на помутнение в форме кольца, которое смещено относительно диска зрительно нерва.

Довольно часто отслойка является случайной находкой, которая выявляется в процессе обследования пациента. Если некоторые участки задней гиалоидной мембраны прочно соединены с сетчаткой, то развитие тотальной отслойки стекловидного тела невозможно.

При этом возникают тракции, приводящие к разрыву сетчатки и тракционной ее отслойке.

Некоторые ученые полагают, что в норме задней гиалоидной мембраны в глазном яблоке быть не должно. Вместо нее имеются коллагеновые волокна высокой плотности.

Значительную роль в формировании задней отслойки стекловидного тела играет изменение его структуры, уплотнение каркаса, нарушение целостности у пациентов пожилого возраста. В результате происходит перенос жидкости из полости стекловидного тела в преретинальное пространство.

Классификация

При этом отслойка задней гиалоидной мембраны имеет характерные особенности, так как площадь ее превышает поверхность стекловидного тела (образуются крипты и складки). Со временем эти складки разглаживаются, а сама мембрана смещается ближе к хрусталику.

Различают четыре степени отслойки стекловидного тела:

  • Мембрану можно определить только с использованием линзы Груби.
  • ЗГМ можно определить даже без линзы, но необходимо максимально приблизиться к глазу.
  • Складчатость задней гиалоидной мембраны легко определить без использования линзы Груби.
  • В структуре задней гиалоидной мембраны отсутствуют складки, а сама она смещена к хрусталику.

Витреоретинальные тракции часто сопровождаются отеком макулы. Обычно это возникает при неполной отслойке стекловидного тела. Чтобы уменьшить эти изменения, проводят заднюю витрэктомию и удаление задней гиалоидной мембраны.

Типы пролиферации

Ученые считают, что риск развития пролиферирующих сосудов зависит от целостности задней гиалоидной мембраны, то есть при появлении дефекта, пролиферация может распространиться на переднюю поверхность мембраны.

Существует пять типов этой пролиферации:

  • Глиальная, включающая свободные клетки;
  • Глиальноваскулярная, сопровождающаяся ростом внутри ткани тонкостенных сосудов;
  • Глиальноваскулярнофиброзная, при которой в глиальной ткани происходит рост фиброзноваскулярной мембраны;
  • Фиброзноваскулярная (в основном имеетсяфиброваскулярная ткань);
  • Фиброзная, при которой определяется только гипоцеллюлярная соединительная ткань и небольшое количество сосудов.

При развитии фиброзной пролиферации происходит уменьшение количества патологических вновь образованных сосудов и формирование отслойки сетчатки.

Лечение и прогноз

На прогноз заболевания неблагоприятное влияние оказывает наличие патологических сращений сетчатки с задней гиалоидной мембраной. В связи с этим было разработано большое количество методик, направленных на устранение этого контакта.

Для этих целей использовали медикаментозные, лазерные и хирургические вмешательства. Терапевтические методики обычно способствовали более быстрому рассасыванию гемофтальмов.

Очень подробно была разработана технология задней, частичной и тотальной витрэктомии, при которой одновременно удалялась задняя гиалоидная мембрана. Вместо удаленного вещества стекловидного тела вводят его заменители. Дополнительно проводят профилактическую (или лечебную лазерную коагуляцию сетчатки).

Чтобы устранить локальные тракции, можно использовать лазерную или хирургическую швартотомию. Также имеется неинвазивная методика лазерной вмешательства, при котором выполняется витреотомия. В результате ускоряется рассасывание преретинальных кровоизлияний и гемофтальма, а также возникает отслойка стекловидного тела.

Это позволяет избежать развития тракционной отслойки сетчатки, а также сохраняет оптические среды прозрачными.

Перспективным направлением в лечении этой патологии является использование взаимосвязи иммунологических, нейрогуморальных, гемостатических, гормональных механизмов, процессов перекисного окисления липидов.

Источник: https://ophthalmocenter.ru/setchatka-glaza/zadnyaya-gialoidnaya-membrana.html

Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Задняя гиалоидная мембрана: анатомо–физиологические особенности, роль в развитии витреоретинальной пролиферации

Несмотря на все многообразие патологических механизмов, в настоящее время основной является ишемическая концепция развития ПДР. Согласно этой теории, из-за нарушений микроциркуляции возникают обширные зоны ретинальной ишемии, вырабатывающие ангиогенный фактор, который является пусковым механизмом и мощным стимулом пролиферации на глазном дне.

 Гистологическими исследованиями установлено, что рост новообразованных сосудов при ПДР возможен лишь по наружной поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) [4]. Показано, что сроки возникновения и конфигурация тракционной отслойки сетчатки при ПДР зависят от анатомического взаимоотношения структур заднего отдела глаза, а именно от соотношения внутренней поверхности сетчатки и ЗГМ.

ЗГМ представляет собой плотно расположенные фибриллы, образующие наружный слой коры стекловидного тела, который прилежит к внутренней пограничной мембране сетчатки. Растущие новообразованные сосуды полностью повторяют конфигурацию задней гиалоидной отслойки, если она имеется, имитируя прорастание в стекловидное тело.

Точки их врастания являются участками плотного прикрепления ЗГМ и неоваскулярной или фиброваскулярной ткани к сетчатке. Наиболее плотный контакт ЗГМ и внутренней поверхности сетчатки отмечается в области диска зрительного нерва и вдоль сосудистых аркад.

Фиброваскулярная пролиферация при ПДР чаще всего наблюдается именно в этих зонах, что подтверждает способность новообразованных сосудов и фиброзной ткани расти вдоль ЗГМ. Вследствие контракции ЗГМ и фиброваскулярной ткани возникает тракционная отслойка сетчатки [4].

Усиление тракционного воздействия со стороны ЗГМ приводит к формированию разрывов сетчатки и развитию тракционно-регматогенной отслойки сетчатки.

На сегодняшний день единственным и наиболее эффективным методом лечения осложненных форм пролиферативной диабетической ретинопатии является комплексное витреоретинальное вмешательство, которое заключается в удалении стекловидного тела, иссечении ЗГМ (360°), удалении эпиретинальных мембран, расправлении сетчатки (в случаях тракционно-регматогенных отслоек) и эндолазеркоагуляции.

Целью витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии является восстановление прозрачности оптических сред, удаление «депо» токсических веществ, которым является витреальный гель при ПДР, устранение тракций и иссечение ЗГМ как основы для пролиферации, каковой является ЗГМ, предотвращение токсического воздействия крови на сетчатку [1, 2, 6].

Одной из основных причин не­удач витреальной хирургии осложненных форм ПДР являются массивные интраоперационные кровотечения во время иссечения васкуляризированных эпиретинальных мембран, что делает невозможным их полное и безопасное удаление, диагностику ятрогенных разрывов, расправление сетчатки в случаях тракционно-регматогенной отслойки, а также проведение адекватной эндолазеркоагуляции [6]. Кроме того, наличие массивных интраоперационных преретинальных геморрагий значительно повышает риск развития фибринозного синдрома и репролиферации в после­операционном периоде.

Существующие способы интра­операционного гемостаза (эндодиатермия, эндолазеркоагуляция, временная эндотампонада витреальной полости перфторорганическими соединениями (ПФОС)), несмотря на их эффективность в достижении интраоперационного гемостаза, имеют определенные отрицательные стороны [1, 2].

Показания для применения эндодиатермо- и эндолазеркоагуляции в области макулы, сосудистых аркад, диска зрительного нерва резко ограничены, так как это значительно снижает функциональные результаты хирургического вмешательства из-за развития оптической нейропатии и дистрофических изменений в макулярной области в позднем послеоперационном периоде. Эндотампонада витреальной полости ПФОС с целью гемостаза предполагает повторное вмешательство для их удаления.

Наши предварительные исследования, как и данные литературы, показали, что предоперационное интравитреальное применение анти-VEGF фактора, представляющего собой рекомбинантное полноразмерное гуманизированное моноклональное антитело против всех изоформ васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF), позволяет значительно снизить частоту интраоперационных геморрагических осложнений в ходе витреальной хирургии при ПДР [7–12].

Цель — изучить безопасность и эффективность предоперационной интравитреальной (и/в) анти-VEGF терапии для снижения риска интра- и послеоперационных геморрагических осложнений у пациентов с далеко зашедшей ПДР.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось две группы пациентов с далеко зашедшей ПДР в возрасте от 20 до 71 года. Пациентам первой группы (24 больных, 25 глаз) за 2–4 дня до планируемого витреоретинального вмешательства проводилась интравитреальная анти-VEGF терапия (бевацизумаб, 1,25 мг).

Пациентам второй группы (25 больных, 25 глаз) витрэктомия проводилась без предварительного интравитреального введения анти-VEGF.

Показаниями к хирургическому лечению в обеих группах были: васкуляризированная эпиретинальная мембрана (ЭРМ), тракционная отслойка сетчатки (ТОС) — экстрамакулярная (ТЭМОС) и макулярная (ТОМ), тракционно-регматогенная отслойка сетчатки (ТРОС). Во всех случаях в обеих группах отмечался гемофтальм.

Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и компенсации сахарного диабета, предоперационной остроте зрения, состоянию сред и глазного дна (табл. 1).

Комплексные витреоретинальные вмешательства выполнялись на аппаратах Accurus (Alcon) и Millenium (Bausch & Lomb) с использованием системы для бесконтактной интраоперационной офтальмоскопии BIOM-3 (Oculus).

Результаты и их обсуждение

Критерием эффективности воздействия препарата на новообразованные сосуды у пациентов первой группы был факт их регрессии (частичной или полной). На следующий день после интравитреального введения анти-VEGF глаза были спокойны.

В двух случаях отмечалось ограниченное субконъюнктивальное кровоизлияние в месте инъекции. Внутриглазное давление у всех больных оставалось в пределах нормы.

На следующий день после анти-VEGF терапии у всех больных первой группы отмечалась частичная регрессия ново­образованных сосудов ЭРМ, у пациента  с рубеозом радужки отмечена частичная регрессия новообразованных сосудов радужки.

Ко времени выполнения комплексного витреоретинального вмешательства (2–4-й день после интравитреальной анти-VEGF терапии) на 16 глазах наблюдалась полная регрессия ново­образованных сосудов ЭРМ (рис. 1 а, б и рис. 2 а, б), в девяти случаях — частичная регрессия. В случае с рубеозом радужки наблюдалась полная регрессия ее новообразованных сосудов.

Комплексное витреоретинальное вмешательство у пациентов обеих групп заключалось в выполнении витрэктомии, иссечении задней гиалоидной мембраны, иссечении эпиретинальных мембран, пневмогидравлическом расправлении сетчатки в случаях ТРОС, эндолазеркоагуляции и в некоторых случаях — эндотампонаде 20% газовоздушной смесью перфторпропана или силиконовым маслом (1000, 1300 или 5700 cS). У пациентов первой группы в 20 случаях (80 %), в т.ч. в случаях ЭРМ над макулой и ТОМ, было осуществлено полное иссечение ЭРМ (в двух случаях с применением бимануальной техники), в 5 случаях — частичное (остатки ЭРМ кнутри от ДЗН). В 6 случаях (24 %) при удалении ЭРМ у пациентов первой группы отмечались ятрогенные разрывы сетчатки размером менее 1 ДД (кнутри и кверху от ДЗН), которые были успешно блокированы эндолазеркоагуляцией. Во всех случаях было достигнуто полное прилегание сетчатки. У всех больных этой группы была выполнена панретинальная эндолазеркоагуляция в полном объеме. В 6 случаях с ятрогенными разрывами была выполнена эндотампонада витреальной полости 20% газовоздушной смесью перфторпропана (С3F8), в 3 случаях (12 %), в которых оперируемые глаза были единственными в функциональном отношении, была выполнена эндотампонада силиконовым маслом (рис. 2в, 3б). На 16 глазах пациентов первой группы при иссечении ЭРМ кровотечений практически не отмечалось. В 8 случаях отмечалось незначительное кровотечение при иссечении ЭРМ, которое было купировано путем интраоперационного повышения ВГД (регулированием высоты инфузионного раствора). Лишь в одном случае (4 %) у пациентки первой группы для купирования интра­операционного кровотечения потребовалось применение эндодиатермии.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, у пациентов второй группы для купирования интраоперационных кровотечений эндодиатермия потребовалась в 19 из 25 случаев (76 %), ятрогенные разрывы сетчатки при иссечении ЭРМ отмечались в 10 случаях (40 %).

Имплантация силиконового масла вследствие невозможности адекватной блокады разрывов сетчатки из-за интраоперационного кровотечения потребовалась в 7 случаях (28 %).

Силиконовая эндотампонада у пациентов первой группы, которым проводилась предварительная интравитреальная анти-VEGF терапия, была выполнена только в случаях, где оперированный глаз был единственным в функциональном отношении.

Газовая тампонада с гемостатической целью в этой группе пациентов потребовалась в 28 % случаев, в то время как у пациентов первой группы такой необходимости не возникло ни в одном случае. В группе пациентов без предварительной интравитреальной анти-VEGF терапии была выше частота смены инструментов в ходе оперативного вмешательства.

Средняя длительность оперативного вмешательства была ниже в первой группе пациентов, которые получали предварительную интравитреальную анти-VEGF терапию. Проведение последующих оперативных вмешательств (удаление силиконового масла, заместительная газовая тампонада при транзиторных гемофтальмах, удаление катаракты) были необходимы чаще во второй группе пациентов.

Для оценки эффективности предоперационной интравитреальной анти-VEGF терапии учитывались такие параметры, как интраоперационное кровотечение, необходимость использования эндодиатермии, возможность полного иссечения ЭРМ, достижение прилегания сетчатки (при ТРОС), возможность диагностики и блокирования всех разрывов сетчатки, а также возможность проведения в полном объеме эндолазеркоагуляции, необходимость имплантации силиконового масла, частота смены инструментов в ходе операции, уменьшение средней длительности операции.

Во всех анализируемых нами случаях в группе пациентов, которые получали предоперационную анти-VEGF терапию, при иссечении ЭРМ практически не отмечалось кровотечений, либо они были минимальны, так как к моменту операции большинство мембран были аваскулярны.

Применение эндодиатермии в этой группе пациентов потребовалось только в одном случае, что составляет 4 %, по сравнению с 76 % в группе пациентов, где витрэктомия выполнялась без предварительной подготовки с помощью анти-VEGF терапии.

Благодаря минимизации кровотечений во время операции эндолазеркоагуляция (вокруг разрывов сетчатки и панретинальная) была произведена нами в полном объеме в первой группе пациентов, а тампонада витреальной полости силиконовым маслом была выполнена только в трех случаях (12 %) на единственных в функциональном отношении глазах.

Несмотря на то что ряд авторов [9] указывают на вероятность уплотнения фиброваскулярной ткани и усиления тракционной отслойки сетчатки после интравитреального введения анти-VEGF, в вышеописанных случаях мы не отмечали этого отрицательного эффекта препарата, что, возможно, объясняется выбранными нами сроками проведения витреоретинального вмешательства. Не отмечено также каких-либо интра- и послеоперационных геморрагических осложнений как со стороны переднего, так и заднего отдела глазного яблока при наличии рубеоза радужки.

Выводы

Интравитреальная предопераци­он­ная анти-VEGF терапия перед проведением комплексного витреоретинального вмешательства у больных с далеко зашедшей ПДР является безопасным и эффективным способом профилактики интра- и  послеоперационных геморрагических осложнений, снижает частоту имплантации силиконового масла, частоту смены инструментов в ходе операции, ведет к уменьшению средней длительности операции, что повышает эффективность хирургического лечения больных с этой тяжелой офтальмопатологией.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/17108

Задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) и ее отслойка: симптомы, диагностика и лечение, клиники

Задняя гиалоидная мембрана: анатомо–физиологические особенности, роль в развитии витреоретинальной пролиферации

Задняя гиалоидная мембрана (задняя пограничная мембрана) – структура, которая прикрепляется по периферии диска зрительного нерва в области его базиса. Данная структура менее прочно соединена в зоне прикрепления к склере глазодвигательных мышц, в зоне вокруг макулы, в области некоторых сосудов сетчатки.

У здоровых лиц она на всем протяжении прилежит к внутренней пограничной мембране.

При патологии, сопровождающейся деструкцией стекловидного тела либо частичной его потерей (вследствие травм и оперативных вмешательств) задняя гиалоидная мембрана к сетчатке уже прилежит неплотно, вследствие чего существует высокий риск отслойки стекловидного тела.

Если задняя гиалоидная мембрана отрывается от сетчатки на всем протяжении (кроме базиса), возникает тотальная отслойка стекловидного тела. Это благоприятный фактор, который препятствует развитию пролиферативной витреоретинопатии. При этом стекловидное тело смещается к переднему основанию.

Пациент в таком случае видит «мушки» перед глазами, пятна кольцевидной формы (так выглядит оторвавшийся участок мембраны), полосы Моора (сверкающие полосы) в случае отрыва зон прикрепления к сетчатке. При проведении офтальмоскопии определяется помутнение кольцевидной формы. Отслойка стекловидного тела иногда обнаруживается случайно при ультразвуковом сканировании в В-режиме либо исследовании глазного дна.

Если сохраняется прикрепление задней гиалоидной мембраны к сетчатке в местах проекции креплений косых мышц, в области сосудов, вокруг макулы, в местах фиброза и дистрофий, не происходит тотальная отслойка стекловидного тела. При этом образуются тракции, провоцирующие разрывы сетчатки. Данное состояние является неблагоприятным. Возможно формирование складок сетчатки, развитие гемофтальма, отслойки сетчатки.

Отслойка задней гиалоидной мембраны имеет особенности, в частности – связанные и ее избыточной площадью относительно остаточного объема стекловидного тела.

Мембрана формирует крипты, складки, которые создают витреовитреальные полости. Со временем утрачивается складчатость задней гиалоидной мембраны, и она приобретает вид подтянутой к хрусталику ровной мембраны.

Это является причиной так называемой невидимой отслойки задней гиалоидной мембраны.

Степени отслойки задней гиалоидной мембраны

Выделяют четыре степени отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ):

  • Первая: мембрана видна исключительно с линзой Груби.
  • Вторая: мембрана визуализируется без линзы при максимальном приближении к глазу.
  • Третья: складчатость задней гиалоидной мембраны легко определяется без линзы Груби.
  • Четвертая: лишенная складок мембрана близко прилежит к хрусталику глаза (менее чем на глубину его оптического среза от задней капсулы).

Считается, что отек макулы является следствием витреоретинальных тракций. Это состояние возможно и при частичной отслойке задней гиалоидной мембраны и стекловидного тела. В таких случаях с целью предупреждения формирования кист сетчатки выполняется задняя витрэктомия, удаление задней гиалоидной мембраны.

Задняя гиалоидная мембрана: связь с витреоретинальной пролиферацией

Патологические сращения сетчатки и задней гиалоидной мембраны являются неблагоприятным прогностическим признаком многих заболеваний глаз. Данное состояние сопровождается витреоретинальной пролиферацией.

Появление пролиферирующей такни во многом определяется целостностью задней гиалоидной мембраны стекловидного тела. В случае наличия дефекта на передней поверхности мембраны пролиферирующая ткань наслаивается на него.

Существует пять видов пролиферирующей ткани:

  • Гипоцеллюлярная, или глиальная (с включениями свободных клеток).
  • Глиальноваскулярная (имеет растущие внутритканевые тонкостенные сосуды).
  • Глиальноваскулярнофиброзная (помимо сосудов, содержит растущие фиброзные мембраны в глиальной ткани).
  • Фиброваскулярная (содержит преимущественно фиброваскулярную ткань).
  • Фиброзная (компактная соединительная ткань, имеющая небольшое количество сосудов или не содержащая их).

Лечение отслойки задней гиалоидной мембраны и витреоретинальной пролиферации

В настоящее время специалистами разработаны различные методики лазерного, медикаментозного и хирургического лечения состояний, провоцирующих витреоретинальную пролиферацию. Как правило, комплексное лечение фармакопрепаратами направлено на рассасывание гемофтальма, в том числе рецидивирующего.

Хирургическое лечение заключается в витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны, которая контактирует с разными отделами сетчатки и кольцом диска зрительного нерва. Применяются различные заменители стекловидного тела, выполняется терапевтическая и профилактическая лазерная коагуляция сетчатки глаза.

С целью устранения тракций проводится лазерная и хирургическая швартотомия,лазерная витрэктомия (неинвазивный метод удаления стекловидного тела, позволяющий вызвать отслойку стекловидного тела у пациентов с диабетической ретинопатией прогрессирующего течения, достичь рассасывания гемофтальма и преретинального кровоизлияния.

В настоящее время проводятся перспективные разработки неинвазивных методик предупреждения и лечения прлиферативной витреоретинопатии, тракций задней гиалоидной мембраны, основанные на взаимосвязи гемостатических, иммунологических, нейрогуморальных и гуморальных механимов, влиянии биологически активных веществ, координирующих данные механизма.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где можно пройти диагностику и лечение отслойки задней гиалоидной мембраны.

Источник: https://mosglaz.ru/blog/item/1336-zadnyaya-gialoidnaya-membrana-i-ee-otslojka.html

Задняя гиалоидная мембрана и её отслойка

Задняя гиалоидная мембрана: анатомо–физиологические особенности, роль в развитии витреоретинальной пролиферации

Отслойка задней гиалоидной мембраны сопровождается отхождением стекловидного тела от поверхности внутренней пограничной мембраны сетчатой оболочки.

Причины

Причины отслоения задней гиалоидной мембраны довольно разнообразны. У новорожденных детей строение стекловидного тела неоднородное, а его поверхность плотно прилегает к сетчатке.

По мере роста и последующего старения организма вещество стекловидного тела разделяется на две фазы. Жидкая фаза не значительно отличается от обычной воды, а волокнистая фаза сформирована белковыми молекулами, тесно склееными между собой.

 Постепенно этот слой начинает отслаиваться от поверхности сетчатки.

Чаще всего этот процесс не приводит к каким-либо негативным последствиям. Отслоение гиалоидной мембраны можно выявить даже у здорового человека.

Однако в случае миопии это событие возникает значительно чаще, причем возраст пациентов снижается примерно на десять лет по сравнению с людьми без близорукости.

Кроме того, в связи с гормональными перестройками в период менопаузы, это заболевание чаще диагностируют у женщин.

Виды отслойки гиалоидной мембраны

Форма, высота и протяженность отслоки гиалоидной мембраны может быть различной. Кроме того, эта патология бывает полной или частичной. В норме вещество стекловидного тела в нескольких местах очень прочно прикреплено к поверхности сетчатки.

В результате разжижения вещества стекловидного тела, которое наблюдается с возрастом и является физиологическим процессом, чаще всего формируется полная задняя отслойка гиалоидной мембраны стекловидного тела. Она определяется на всем протяжении заднего полюса глазного яблока, также имеется тенденция к центральному смещению отслойки.

При этом стекловидное тело может отрываться от диска зрительного нерва и не вызывать повреждения сетчатки. Субвитреальное пространство на фоне такой отслойки заполняется жидкостью.

При частичной отслойке гиалоидной мембраны сохраняется связь поверхности сетчатки с веществом стекловидного тела. При этом патология считается более опасной, потому что нередко приводит к развитию осложнений.

Если объем стекловидного тела уменьшается (при близорукости, воспалении, травме), то вслед за отслойкой гиалоидной мембраны развивается отслойка сетчатки. Связано это с повышенным натяжением в местах плотного контакта сетчатки и стекловидного тела.

Иногда на ограниченных участках возникает не только отслоение сетчатки, но и ее разрыв, что сопровождается формированием отверстий. Сквозь отверстия в сетчатке под нее может затекать водянистая влага, что вызывает полное отслоение сетчатки и слепоту.

Симптомы

При отслойке задней гиалоидной мембраны пациенты могут не испытывать каких-либо субъективных ощущений. Такие изменения присутствуют практически у каждого человека старше 75 лет, а также у большинства пациентов с миопией. Иногда отслойка сопровождается появлением фотопсии.

Кроме того, могут возникать плавающие помутнения, которые со временем увеличиваются в размерах. Летающие мушки наиболее отчетливо определяются при взгляде пациента на светлый и однородный фон, в частности на белый лист или небо.

При этом непрозрачные волокна, находящиеся в веществе стекловидного теле, отбрасывают тень на сетчатке. При отслойке гиалоидной мембраны лечения чаще всего не требуется.

Связано это с тем, что со временем эти мушки перед глазами уменьшаются в размере и спускаются ниже оптической оси, то есть не мешают человеку воспринимать окружающий мир.

При отслойке выраженность симптомов может быть различной, начиная от небольших черных точек или хлопьев, а заканчивая появлением черной занавески перед глазами. Следует отметить, что гиалоидная мембрана может отслаиваться и приводить к серьезным последствиям.

Например, у пациентов с хориоретинальной дистрофией или другими подобными патологическими процессами, при отслойке гиалоидной мембраны стекловидного тела в зоне сращений могут возникать разрывы сетчатки.

В связи с этим вслед за отслойкой стекловидного тела может возникать и отслойка сетчатки.

Другими симптомами заболевания является появление молний или искр перед глазами, которые наиболее отчетливо формируются при закрытых веках.

Эти явления связаны с тем, что при отслоении вещества стекловидного тела от сетчатки возникают области натяжения (в зоне наиболее плотного контакта сетчатки и гиалоидной мембраны).

При этом активируются фоторецепторы, которые передают информацию о механическом раздражении в мозг, формируя образ молнии или вспышки.

Чаще всего молнии перед глазами и плавающие помутнения формируются примерно в одно и то же время, однако иногда вспышки появляются несколько раньше.

Все описанные симптомы являются следствием вмещения вещества стекловидного тела, в связи с чем имеется повышенный риск развития отслоения сетчатки.

Появление подобных проявлений заболевания всегда служит поводом для обращения к офтальмологу, который обязательно должен детально осмотреть глазное дно.

Источник: https://setchatkaglaza.ru/gialoidnaya-membrana-i-ee-otsloika

Отслойка задней гиалоидной мембраны

Доказано, что изменения в структуре стекловидного тела с уплотнением его каркаса у пожилых людей, а также нарушения целостности оболочки передней гиалиновой мембраны играют значительную роль в возникновении задней отслойки стекловидного тела, которую провоцирует смещение стекловидного тела к своему переднему основанию. Задняя отслойка стекловидного тела, сопровождающаяся частичным либо полным витреальным коллапсом развивается вследствие переноса жидкости из стекловидного тела в область преретинального пространства.

При диагностике отслойки стекловидного тела принято выделять 4 степени ее развития:

  • Степень I – ЗГМ видна только при применении линзы Груби.
  • Степень II – ЗГМ видна без применения линзы, при максимально возможном приближении к глазу.
  • Степень III – складчатость ЗГМ можно свободно выявить без линзы Груби.
  • Степень IV – ЗГМ, лишенная уже складок, прилежит к хрусталику очень близко: менее, чем на глубину оптического среза его от задней капсулы.

Организаторы исследований также считают, что макулярный отек возникает в результате витреоретинальных тракций. Как известно, подобное состояние зачастую возникает при неполной отслойке стекловидного тела. Сегодня для уменьшения отека, а также предотвращения образования кист сетчатой оболочки проводят заднюю витректомию с удалением ЗГМ.

Несомненно, что именно возникновение патологического сращения ЗГМ с сетчаткой является неблагоприятным в плане прогноза многих заболеваний глаз, сопровождающихся витреоретинальной пролиферацией. Закономерно, возникает вопрос о мерах воздействия, направленных на устранение такого контакта.

Разработанные отечественными и зарубежными специалистами многочисленные методики лечения осложнений, ведущих к развитию пролиферативной витреоретинопатии, включают медикаментозные, лазерные и хирургические способы воздействия. Комплексное медикаментозное лечение, обычно, направлено на скорейшее рассасывание гемофтальмов, которые нередко рецидивируют.

Детально разработаны техники полной, частичной, а также задней витректомии с иссечением ЗГМ, контактирующей с какими-либо отделами сетчатой оболочки, кольцом ДЗН или базисом витреума.

Предусматривается введение заменителей стекловидного тела, применяется лечебная и профилактическая коагуляция сетчатки лазером.

Производится хирургическая или лазерная швартотомия для устранения, имеющих место, локальных тракций.

Цена лечения

В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения. Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 3500 рублей.

Окончательная стоимость лечения определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конкретного диагноза, стадии заболевания, имеющихся на руках анализов и т.д.

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом “Цены”.

Перейти в раздел “Цены”>>>

Источник: https://mgkl.ru/uslugi/zadnyaya-gialoidnaya-membrana

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.